Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang MUARA TEWEH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 027900050523P000008

*027900050523P000008*
FKTP : PURUK CAHU SEBERANG(02790005)

Kabupaten / Kota :
KAB. MURUNG RAYA(0279)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD PURUK CAHU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FATHOL JANAH Umur : 48 Tahun : 13-Dec-1974

No. Kartu BPJS : 0000888933339 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with other specified
Catatan :
complications (E11.6)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-May-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 12:00

dr. PANGKI PASULIMA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FATHOL JANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)