PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2022

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2022

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2022

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2022

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2022

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2022

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2022

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2022

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2020

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

PROGRAM : HEPATITIS
TANGGAL :
KEGIATAN : SKRINING PENYAKIT MENULAR HEPATITIS DI
(……………………………………………………………..)
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang
ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori “Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 2020

Pelaksana Monitoring

Rabiyatul Adawiyah,A.Md.Kep