1 PEKERJAAN TAHUN JAMAK PEMBANGUNAN

MASJID RAYA PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR IJIN KERJA UMUM

GENERAL WORK PERMIT FORM
Nomor Ijin Kerja/Work Number : …………………………………………………….
Tanggal /Date : ………………………………….. (Hari 1/Day 1) Nama Sub Cont / Name of Sub Cont :
Pukul / Time : ……………………….…………. ……………………………………….
Dept. : ……………………..……………. Berlaku sampai dengan/Validity :
Area : ……………………..……………. Tanggal / Date : ……………………..
Lokasi Kerja / Location of Work : ……………………………………….. Pukul / Time : …………………….
Uraian Pekerjaan / Detail of Job: ………………………………………..

Jenis Pekerjaan / Type of Work
Kerja Panas / Hot Work
Kerja Listrik / Electrical Work
Masuk Ruangan Terbatas / Confined Space
Entry
Kerja Dingin / Cold Work
Bekerja Di Ketinggian / Working at Height
Kerja Galian / Excavation Work
Kerja Radiasi / Radiography Work
Catatan/note :
…………………………………………………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Yang Periksa/
Diperlukan/ Check
√ Yang Harus Dipersiapkan / Percaution (Tgl/Date)
Is Necessary
(√)
Sertifikat Kerja Panas / Hot Work Certificate
Sertifikat Kerja Dingin / Cold Work Certificate
Sertifikat Memasuki Ruang Terbatas / Confined
Space Entry Certificate
Sertifikat Kerja Listrik / Electrical Work Certificate
Sertifikat Kerja Di Ketinggian/ Working at Height
Certificate
Sertifikat Kerja Radiasi / Radiography Certificate
Sertifikat Kerja Galian/ Exavation Certificate
Analiasa Kerja Selamat / Job Safety Analysis
Penilaian Risiko / Risk Assessment
Metode Konstruksi / Construction Method
Rencana Pekerjaan Pengikatan / Rigging Plan
Gambar Kerja / Drawing Area Activity
Gambar Situasi Untuk Galian / As Bulit Drawing
for Excavation
Gambar Jaringan Bawah Tanah / Un derground
Composite Drawing
Penguncian Dan Penandaan / LOTO / Lock Out
– Tag Out
Rambu Peringatan/ Warning Sign

……………… ..……………….. ……………….. ………………..

Sub Cont Supervisor PPM MK

Original : HSE
Copy 1 : DCC ADK
 1 PEKERJAAN TAHUN JAMAK PEMBANGUNAN
MASJID RAYA PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR IJIN KERJA UMUM

GENERAL WORK PERMIT FORM

Next Day/hari berikutnya :

Semua persyaratan
masih lengkap/Has all Supervisor PPM
Hari/ Tanggal/ Pukul / MK
precaution still Sub Cont (ADHI-HK (ADHI-HK
Day Date Time Representative
complete? KSO) KSO)
Ya / Yes Tidak / No

(.....………...) (.....………...) (.....…….…..) (.....……...…..)

(.....………...) (.....………...) (.....…….…..) (.....…...……..)

(.....………...) (.....…….…..) (.....………...) (.....……...…..)

(.....………...) (.....….……..) (.....………...) (.....…...……..)

(.....………...) (.....…….…..) (.....………...) (.....…...……..)

7
(.....………...) (.....…….…..) (.....………...) (.....……...…..)