SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN HEMODIALISA KEPADA

PESERTA JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN (JKN-KIS)

NO : 003/MAN/RSS/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Margaretha Kurnia, MKM
Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Sentosa

Menyatakan dengan ini berkomitmen menindaklanjuti dan mengikuti ketentuan Jaminan

Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dalam pemberian
Pelayanan Dialisis (Hemodialisa dan/atau CAPD) sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, antara lain :
1. Tidak menerapkan iur biaya kepada peserta JKN yang membutuhkan pelayanan
hemodialisa sesuai indikasi medis dan telah mengikuti prosedur pelayanan yang
berlaku sebagai peserta JKN.
2. Tindakan pelayanan hemodialisa bagi peserta JKN disesuaikan dengan standar
operasional prosedur yang berlaku.
3. Menyediakan dan memberikan pelayanan obat erythropoietin sesuai dengan indikasi
medis dan kebutuhan peserta JKN.
4. Memberikan pelayanan dengan alat dan bahan medis habis pakai pada tindakan
hemodialisis yang digunakan secara single use per tanggal 24 Januari 2023
5. Bersedia mengembalikan dan melakukan koreksi klaim apabila ditemukan adanya
incorrect claim dan/atau fraud akibat pelayanan hemodialisa yang dilakukan.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Bogor, 03 Februari 2023

DIREKTUR

Materai 10000
drg. Margaretha Kurnia, MKM