| Rote Samaninda HTD} cx sau xc sya Sangatta, 01 November 2021 + 003/CV.HTJ/Mhn, Periksa.Rehab/X1/2021 : Permohonan Peninjauan & Pemeriksaan Pekerjaan Kepada Yth. : Pejabat Pembuat Komitmen Sub Kegiatan Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Pendidikan di- Sangatta Dengan hormat, Bersama ini kami sampsiken bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehad SON 004 Batu Ampar, kemajuan pekerjaan telah mencapai 100%, Berdasarkan hal tersebut bersama ini kami mengajukan permohonan 3987 dapat dilakukannya pemeriksaan pekerjaan, Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas segala perhati kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. i Hormat kami, | CV, HAURA TEKNIKA JAYA HASANA\ Direktur ‘Tembusan Kepada Yth, 1. Konsultan Pengawas CV. WAHANA CAHAYA CONSULTAN pln an CanscanerPEMERINTAH KABUPATEN KUTA! TIMUR DINAS PENDIDIKAN ‘Kaviasan Perkantoran Bukit Pelangl Telp, (0549) 21059, Fax : (0549) 21058 SANGATTA Sangalta, 01 November 2021 Nomor 425 /Periksa.Pek/Dikdlas/5,2.03.01.01.0010-40/x1/2021 Lamplran Kepada Yih. + Konsullan Pengawas CV. WAHANA CAHAYA.CONSULTAN Rehab SON 004 Batu Ampar di- Sangalta Perihal + Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Menunjuk Surat Permohonan dari Kontraktor Pelaksana tentang Permohonan Peninjauan & Pemeriksaan Pekerjaan; Nomor 003/CV.HT3/Mhn Periksa.Rehab/1/2024 Tanggal_—: 01 November 2024 Dalam Rangka proses Serah Terima Pertama Pekerjaan : Rehab SDN 004 Batu Ampar maka dengan Ini kami minta kepada Konsultan Pengawas agar segera melaksanakan pemeriksaan dilapangan apakah progres fisik telah mencapai 100%, dan untuk persiapan proses Serah Terima Pertama Pekerjaan, dimohon agar menyiapkan Data-data yang diperlukan. | Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di i ucapkan terima kasih. Pejabat Pembuat Komitmen Uud Sudihario, $.Sos..M.E NIP, 19860313 200904 1 002 t Tembuson disampaikan kepada Vth: 1. Kontraktor Pelaksana CV. HAURA TEKNIKA JAYAsuey (LA. Asts Canta Hate PWa.26 et Sangatta, 04 November 2021 Nomor (003/CV.WCC/Hasil.Periksa.Rehiab/X1/2021 Lampiran: Kepada Yth, : Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Rehab SDN 004 Batu Ampar di- ‘Sangatta Perihal : Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ‘Memperhatikan Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor '425/Periksa.Pek/Dikdas/'5.2.03.01.01.0010-40/X1/2021 Tanggal : O1 November 2021 ‘Dalam Rangka proses Serah Terima Pertama Pekerjaan : Rehab SDN 004 Batu Ampar Setelah kami melaksanakan pemeriksaan dilapangan, maka dengan ini karni tmenyimpulkan bahwa kemajuan pekerjaan telan mencapai 100% (seratus persen) dan proses serah terima Pertama Pekerjaan dapat di laksanakan dengan perhitungan kemajuan pekerjaan sebagaimana teriampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima asin. CV. WAHANA CAHAYA CONSULTAN ‘Ir, RAHMAT RAUF. ST Site Engineer | ml mpaikan ke 1 Kontraktor Pelaksana CV. HAURA TEKNIKA JAYA Rolirralian Vallin Roca mac Samaria Oar. aca Samaria Coavdist Galante Tee Map. OF4l-TEIHE0‘engan nar sagan bata: sIK KE! KERJAAN flay Modal Bangunan Gedung TempatPendiian Sub Kepatan Feeyoan : ‘eta SON O04 Batu Agar toa : Kecamatan tu nga Depatemen / Lenbage 1 Das encdtan Kb, Kal Tir mort Tanga OPA SX°D tener (DWAL/1.01.009.000 10000003202 ang 30 Deter 2020 nator Plea (1 HAURA TEKNIKA AYA ‘Surat enitah Kea : tuner "a5 ROITRAKDs/5.2.03.01,.01 001040702021 Tangpal +06 Olaber2024 Btoya Peasaraan Rp 160.816.000,00 Tae RERRST TO mT no. LURAIAN KEGIATAN eg marae pe erence | Reon et ate acaaecnee ie) paxcersan| (98) 1 | rexesan renoniuuen embershan en 1oo| _soooongo] oz] tow | 038 sooeo.9 Ikeselamatan dan Kerja Serta Peralatan Sarg Tag Slee) a | rao] samen] a0] some | oo ‘0000 Top Pn fH) me) tm] s2amao0| one | 00% | ome ss0.00,00 Fen enpsa on Pat) te | 1600] tama) ag] t00% | oto ‘1.00009 emboli to Slee) |) cio cy) Se | sarcoma we Pemtostran Fon | exon] 3570000] 0a) stom | oo 1.66780900 kvconan tes m | sean] rasngo] os} stow | ons) s5azsaenn ey ng ang Th rn (2030) eeinn x | eo] s18smoo0] on] scom | on 119080000 Septet tama ae apt Dia 2 + Centon) | mee] ensroco| ons} stom | os) zesana0ogo rect en ma Db (Lp 3D" 2 Digest rnc) mn | amas] sioneo] mn] ae | gon] 13425270400, Sere arya vena] | sam] tmzmga| 987] time | cea « Rapenan rene * wazoame| oar] ume | oor] 2472506000 Fevgectn ison ™ Yazoo | —oa7| tome | m7 2s 20 rer aD auuuaacsoxioen | m | siae] sossaeo| eat] sams | oat) semen © | pancunanne SUM age Un (0% 6) eT |e ee ee) | soeToTE ro sean | a 2 ome ime jemm_|_— Tara -[rPH 15.9790280 froma 9.816.93080 & JrenoocaTan 365.516.0000 Dengan pests Kemajean Pekan Fisk mencapal 100 % seagainana mest Dinas Pend Kabupaten Katl Timur Muhammad Randi Penganas upargan Konsutan Pega, (CV, WAHANA CAHAYA CONSULTAN. ‘Ste Eger enon porn Kensjon Plean I ebuat dan Stand aga! Sagat paca angst datas dam rangian 7 Tet) wre egumatan Kontron Flasan, (6v, AURA TEXOUKA JAVA on pln an CanscanerAelanja Modal Bangunan Gedung Tempat Pendidikan BERETA ACARA KEMAJUAN FISIHE ‘pempat Pendidikan DI LAPANGAN rere: Rehab SOR 004 Batu Ampar Nomor — 425/0AXemajan Pek Renab/DMDASIS, 2.03.01 (01.0010-40/4/2021 TTanggel + OS Neverber 2021 + Mecamatan Batu Ampae Limpren }aporan Fisk Pada nat ink Jumat tanga Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Sat, kami yang bertanda tangan dibawah in: La Nama +: Muhammad Randi Jabatan + Pengawas Lapangan Alamat + Dinas Pendickan Kab Kutal Timur Nama 1, RAHMAT RAUF. ST Jabatan ‘Ste Engineer 3. Nama : HASANAH Jabatan Direkt Alamat 13 Wirtita Rt.O48 No.71 Kel Sidedadi- Samarinda ‘Telsh mengadslan pemerkszan Laporan Kemajuan pekerian Konstrls| Plaksanaan untuk | 3. Pekerjaan {Rehab SON 008 Batu Ampar b. Lola + Kecamatan Batu Ampar c—_Departemen / Lembaga Dinas Pencikan Kabupaten Kutai Timur 4. Kortvator Pelaksana 1 CV. HAURA TEKNIKA JAVA Kontak Nomor + 425/KONTRAK/Dikdas/5.2.03,01.01.0010-40/%/2021, ‘Tanggal : 06 Oktober 2021 aya Pelaksanaen + Rp 169.616.000,00 4. _Kematuan Pekertaan telah mencapa prestalsebesar : 100% ( Seratus Persen ) ‘Demian Berita Acara Kemaluan pekerjan ini dbuat dengan sebenarnya untuk diperqunakan seperluny3, Dinas Pendidikan Konsuitan Pengawas Keatraltor, Kabupaten Kutai Timur CV. WAHANA CAHAYA CONSULTAN (CV, HAURA TEKNIKA AYA, ey ‘Muhammad Randi In, RAHMAT RAUF, ST Pengawas Lapangen ‘Site Engineer relkur pln an CanscanerPEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR DINAS PENDIDIKAN Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 21059, Fax : (0549) 21058 a SANGATTA See ee cea ee ee DERITA CARA PEMERISAN San ee sn oe Tone aon rp eno 3 03010100 pera eset» SAREE aos ee ee: Nagar Paar Pada hari ini Senin Tenggal Deepen Suen November Tahun Dua Ribu Ova Pulun Satu, kami yang bertanda tangan dbawah int rmasing - masing 1 Nama NP. 19960313 200804 1 002 Jabatan : Pefebet Penbust Komitmen Sub Keglatan Blanje Modal Bengunan Gedung Tempat Penciakan 2 Nama 1 Is, RAHMAT RAUF. ST Jabatan : SteEngnesr t 3. Nama HASANAH Jabatan : Drekur Berdasarten: TL Womor & Tengga! DPA SKPD omer: DPAYA.3/3.01.0,00.0.00.01.0000/001/2021 30 Desember 2020 25/KONTRAK/Dikdas/5.2.03.01.01.0010-40/x/2021 + 06 Oktober 2023 Rp 169.616.000,00 sksaen Rehab SDN 004 Batu Ampar yang diaksanekan oleh: Renab SDN 004 Batu Ampar (CV. HAURA TEKNIKA JAVA [3. Wirebita R018 No.71 KelSidodadl - Semerinda +: Rp 169.816.000,00 PD 2024 Dengan ini menyatatan + ia Prestos! Pexerjzzn Rene SON 004 Bebu Ampar = ‘Telzh mencepal 100% KepadaKonteltorPelatsena cepet doayertan sesua Prestasipekerean yatusebesar RP 469.816.000,00 Tujuh Puluh Juta Tajuh Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah emikien Berit Acara ini Guat dengan sebenamya dalam rangkep 7 (Tujuh) untuk dipergunaken sebagaimana mestiny. Sangatta, 08 November 2021 Konsuitan Pengawas, Kontraktor Pelaksane, Penjebat Pembuet Kemitmen CV. WAHANA CAHAYA CONSULTAN CV. HAURA TEKNIKA JAYA Dinas Pendidikan ud Sudihario, $S05.M.E Ir, RAHMAT RAUF. ST tap, 39860313 200908 1 002 site EngineerPEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR DINAS PENDIDIKAN Wamasan Pectantoren Bit Polar Telp. (C545) 21085, Fax: (0549) 21058 BUTT PELENGT - SANGETTA Delanfa Mickel Dangunas Gedeng Tempat Peeciias r [Perera : Pera SONA ta tocar Loess tere Besioor Pace tees See orp Gertler Sen Women Teer Dan Fibs Dia PL Samy tard yang eras rear aaa Lo eme Ust Sectherje, S Son ME c 2 sess oso tone ere ee eee Jevsten | oi cre Sb coger tere Moe Serge ars Toe 2 Dinas Perici Canasen Fuse Perrine Bunt Pere SS Pra PeRTEMA resend seers Menesion: 1 Pret ates meyer cepa as, 220 Se a Pink teats Veneer perpen dat Pha Hana pekerian sonal! degen ying Sesinnd denn Sak nal tera Kerstvs (Koreek) mace peretarten 160 ( Serzas Deoen PAL) Pet org Me Vere Pevenean acer Moves . Teagan PIPL IEA. . Deriten berta bear Sarah Terra iri Couat dan ctanca tanger & Senge pace Ege tenet des cals renga Cpegraian seoagerara es Frmee remus cv Hau TIO HA Penjabst Pembust Komitmen pln an CanscanerPEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR DINAS PENDIDIKAN Keven Pekan bit Rela Fp, (O40) 21050, ta pap) 21088 LDERLIA AGANA PLNYCRATIAN HASIL PEKERIAAN. Nomar: 42011 FohaldIKDAG 209 OF OF, 0010 -40UX ‘Peta ht tna enti an ‘us et Due Put Sat, yang bev tga Bawa 1 Nan Vud Suhijo, 8:08, NF ‘9060313 200004 1 002 baton * Polatat Pembuat Ki ‘Yang wolanutiva debut Pink yor Moyer 2. Noma Drs, Svat S.PAL.MAP NP ‘19640208 190512 1 003, abaton vy Bona bu sk yw Me Derdnsarkan Berta Acnra Sorat Texkna Pesana Pokeijaay Nomor 428/04 81PRehalvDIKDASES 203 01,01,0010 400x202 nxagn!Somban buat November at Dut Fi Du Pull Sat dan kan taku Pejabat Pemba Kent, wenyampakan ‘bahia Has Pokeyan yong oat dso oleh Ponedia Darang/JasiP okey ‘Nama over { CV, HAURA TEKNIKA JAYA ‘Amat # Jl Wiratita RLOMB No.71 Kel Sldodadl - Samarinds ‘Nama Paket Pekeriaan Rohab SDN 004 Batu Ampar iat Pekerjnan Rp 169.646.000,00 Tolah sotesa pada tanggal Sembilan buen Novernbor tahun Dua Ribu Dun Pudi Satu, maka dengan in kami menyerahkan Hoel Pekeann lersebut unk dapat dprosea pembayaran, DDemikon Bora Acara Penyerahan Has Pekoraan i dibua glanutya untuk dapat dpergunakan sebagsimana mestinya, nak Penetima, Pinok Yang Menyoratian, Pengguna Anggaran Pojabat Pombuat Komitimon Des, SyabriS PALMA ud Sudinaeo, $.808,0.E iP. 19640208 190642 1 003 IP, 19960313 200004 1002 pln an CanscanerHT} CV. HAURA TEKNIKA JAYA Ke SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Pada hati ini, Rabu tan i, Rabu tanggal Sepuluh bulan November tahun ua Paul Satu, saya yan Sara eee aimee fember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, saya yang oo " Soan 5 wasanan ee Saneeaon Nama J ea NE no fl Sanna {dalam hal ini sebagal Kontraktor Pelaksana Sub Kegjatan Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Penidkany Pekerjaan, + Rebb SON 004 Batu Ampor Kontrak { Nomor : 425/KONTRAK/Dikdas/S.2.03.01.01,0010-40/x/2024 ‘Tanggal : 06 Oktober 2024 Nia ~—; Rp 169.816.000,00 ertindak atas nama perusahaan dan perorangan menyatakan dengan sebenar ~ benarnyay balwa progres fisik sampal dengan saat ini adalah 100 % terhadap Kontak atau yang telah dllaksanakan sesul {dengan syarat~ syarat kuanttas dan kualitas sepert yang tercantum di dalam dokumen Kontak 1. Apabila dikemudian har! terdapat kekurangan pada pekerjan tersebut bak secara kuantitas maupun eealtas, adalah merupakan tanggung jawab saya dan perusahaan yang tertera datas, sesual dengan identias dan bersedia secara hukum yang berlaku, sebagaimana hasil Pemeriksaan oleh Gadan Pemenksa Keuangan Negara (BPKN) dan Incpektorat Wilayah Kab. Kutal Timer, sesual dengan Undang-Undang Jasa Konstruksi No, 18 Tahun 1999 pasal 25 ayat 2 dan pasal 26 ayat 2. 2. Bahwa progres fisik/barang adalah nyata sesual dengan spesiikasi yang sudah ditentukan dan yang tertuang didalam Surat Perjanjian Kerja dan dokumen Kelengkapan pencairan anggaran kegatan | peserta bukti pendukung baik berupa laporan, dokumentas! serta gambar akhir pekerjaan (a5 built i drawing) adalah benar dan sah secara hukum; ‘Apabila dikemudian hari dtemukan ketidak sesuaian antara apa yang dlajukan dalam dokumen i pembayaran yang berimplikasi hukum, balk pidana maupun perdata dan mengakibatkan kerugion Fevangan Negara maka saya. bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima konsekuensi sebagaimana yang berlaku pada hukum Negara, Demikian Surat Pernyataan ini dbuat dengan sebenar benamya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Sangatta, 10 November 2021 Hormat kan, CV. HAURA TEKNIKA JAYANomor Lampiran Perihal Kepada Yth. FL) Sues rena 0? ngata, 10 Hovember 2024 A/CV.IT)/Hin.ByPek.Rehab/1/2021 Permohonan Pembayaran. Pejabat Pembuat Komitmen Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Pendidikan di Sangatta Dengan hormat, Berdasarkan hasil pemeriksaan dilapangan Paket Peverjaan : Rehab SDN 004 Batu Ampar Bahwa kemajuan fisik dilzpangan telah mencapal Progres 100 % terhadap Kontrak. ‘tas dasar hal tersebut diatas dengan ini kami selaku Kontraktor Pelaksana Tmengajukan permolonan pembayeran sesuai dengan yang tercantum pada Kontrak sebesar 100% dari nilai Kontrak. emikian perihal ini disampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini kari cucapkan terima kasih. Hormat kami, (CV. HAURA TEKNIKA JAYA H Direktur pln an Canscaner__— fal Bangunan Gedung Ternpat Pendidikan p— polanja Mod JeenERIAA! © ehat DH GOA Bt Ampat Ween: KEMBLA MER HEIN nen AE INIA ESAL TE Tonga: 10 Nomerton 3001 cam Batu Ampar amin: Barta fara Sara Yea | adahan ini Rabu tanggat Sepaluh Bulan November Tahun Du Rt us Pu Sat, a yar bertarsa tanga tah 14 tama Ud Sudthayo, §.508. I.E MP oen031 2000N8 172 Jabaten Popol Pemtuat Kemdman Gub Kegatan alanis Mra Banguran CerhiegTorpat Pardatan Alamat Kanter Dinas Pandan Kawevan Pusat Parattaan fubt Pela Canaan Unk salty cebu saga 2 tama asAnial Jabaten + Bietue Alamat A} Weatita R010 Ha.71 Kal iad - Comarinds Unk alanjtngsdnebut abogsi IMAM KEDUA 4 Berdssatan atatan en Polksseaan Anggan (DPA): Nomar: DPA. 01,000.00001.00000002021 onggel | 2 Gesamte 2020 2. Kenta Neel ipemontThans0idaxt 2.0908 01, 0010-40/2021 Tonal: 08 Orca 2023 hia; Rp 199818.000.00 Neer > AIGY HTN By Pok Reha 2023 Tarags! - 10ovember 2024 Namen» Aan PHP PanetzDKOASA, 20301 ON CONOR Tanggal OB ivontar 2021 1 afin STP PohaOOASIS 210 0 0 CNDARLPA 3 Surat Mohen Bayar 4 BA, Pemarea Kems}uan TTonggel : Cottsentnr 2001 omer: Tororo Tanagel: Terampi fon syarat-yaatwhuzus Kontak mata PIHAK KEDUA beak meneci an ieian stage era 5 Boia Acar Seah Trina Petama (6 Sut Jaminan Maca Porton ik Gesu dengon Swat Pernjan Pokeaen, syar-oyarat umum Kent di ecetaara Pros pasando PAK PERTAMA sb” 10%, ds nis Kook dng sow p__1€9616.000.00 Po .016.000,00, Dengan prncian eobogai erat: {lees Fick 16 BAP int 2a Poosiann Fisk 6 BAP yong Lal 23. ii Pambayaan BAP rh 44. Peengar-Petoraan: Rp +169.616.000,00 Ro. Ge ep Tete oD eo | "2 Vang Muka Ro a | be Uangsaminan Reto) 5% Rp © Dena Katariomttan Po. sani Peongan Re 75480, 500.00 5. dunia yang dapat bayathan sail Ro 464.326:200,00 6, Pengombolan tons 5% Rp .490.200.00, + amish Pemayaran BAP i (Termasuk PU 0%) Rp 189.816.000,00" Dibutan menjadi Rp +169.816.000,00 erlang: Seratus Ena Palule Sembilan Juta Delapan Ratus Ewa Vlas Ribu Ruplah pln an Canscanerees rf 0000 au tag ten sunt henla PIAK KEDUA pobsar Mere En Plu Sernblion dita Delon Ratu Enam Belen Ribu Rupla ao we oa Tit PN 1 fut otk o4:70,01.02] 15497 10,0 t69.816,000.00 2 omvayatan 9 WAP yang as | : 23 frenayarn nar ergrosore2} 5.s7 01618 +400.10.00000 4. [onvaysan OAM nl roaros010a] rsaarr0.e ‘6s.61600000 5 [ote Kontak | | : Vi PITAK KEDUA eopka las seul penyanan frebut datas da bayarkan Rep (CV, WAURA TEKNIKA JAVA Noor Rekoning ; 0011619048 pala Dai ‘BPO Cab Kutal Th Denihian sta Aca Penioyatan PHIAK KEDUA (CV. HAURA TEKNIKA JAVA 0 1 con Ee Paar titania ondtora Pengoiaan % | gu, soeiortt zo08or 2021 Pertany ra dla tanga 7 (Toh tuk dapat elpergunakan aebogsmana mestny® PINAK KESATU Penjabat Pembuat Komitmen ud Sudinarle 5.505 ‘iP 19660013 200908 1 002 pln an Canscaner| PEMPRINTAL KABEPATEN KETAL ae | DINAS PENDIDIKAN ‘Rawasan Past Perhanioran Bubit Pris Trip. (0) 25968. Fan. G6 2300 SENGATIA ACARA SERA TERIA PERT AD OVISIONAL HAND OVER/PHO) DAN BERITA ACARA PEMBAY ARAN 100% PEKERJAAN Rehab SDN 001 Batu Ampar SUB KEGIATAN Helanja Modal Bangunan Gedung Tempat Pendidikan LOKASI PEKERIAAN PEMBAYARAN SAAT INI Rp 169,816.000,00 Seraecs Enam Pluk Sobilen Jute Delapen Rasa Emam Betas Rive SUMBER BAYA KODE SUB KEGIATAN TAHUN ANGGARAN KONTRAKTOR PELAKSANA CV. HAURA TEKNIKA JAVA pln an Canscaner