PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NPM :
Fakultas/Program Studi :
Nama Orang Tua/Wali :
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memenuhi/menaati ketentuan-ketentuan yang tercantum
dibawah ini :
1. Menaati segala peraturan yang berlaku di Universitas Pakuan.
2. Tidak melakukan kegiatan yang merugikan nama Universitas Pakuan.
3. Mematuhi penjadwalan dan perkuliahan yang berlaku.
4. Tidak melakukan pemaksaan dalam bentuk apapun terhadap siapapun didalam kampus Universitas
Pakuan.
5. Tidak menjadi pemakai maupun pengedar narkoba.
6. Tidak melakukan penyimpangan terhadap segala ketentuan yang berlaku di Universitas Pakuan.
7. Tidak melakukan kegiatan-kegiatan yang mengingkari pengendalian diri seperti : menghasut, tanpa
tatakrama, memeras, melakukan pungutan liar, membuat pamflet yang bernada mengundang
pendapat orang lain, sehingga merugikan Universitas Pakuan.
8. Memenuhi ketentuan administratif, antara lain terdaftar sebagai Mahasiswa Universitas Pakuan,
membayar Sumbangan Pembangunan (SP), Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) dan
Dana Kegiatan Kemahasiswaan (DKK) serta denda yang ditetapkan terhadap suatu penyimpangan.
9. Tidak akan menuntut/menarik kembali biaya Sumbangan Pembangunan (SP), Sumbangan
Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) dan Dana Kegiatan Kemahasiswaan (DKK) yang telah
dibayarkan.
10. Tidak melaksanakan kegiatan yang mengganggu ketertiban umum baik di dalam kampus maupun
di luar kampus.
11. Tidak melakukan tindakan kekerasan Verbal dan tindak kekerasan Fisik.
Bahwa apabila saya tidak mematuhi/menaati ketentuan tersebut diatas, maka saya bersedia untuk :
1. Dikeluarkan/Drop Out (DO) dari Universitas Pakuan;
2. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Pakuan dan berlaku otomatis;
3. Hak dan kewajiban sebagai Mahasiswa gugur.
Bahwa saya tidak akan menuntut apapun dari Universitas Pakuan, apabila poin 1 sampai point 3 diatas
diberlakukan dari Universitas Pakuan kepada saya.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Bogor, ………………………………….
Mengetahui :
Orang Tua / Wali Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000

Dikukuhkan
a.n. Rektor
Direktur Akademik
Ub. Kepala Bagian Administrasi Akademik

Eka Ardianto Iskandar, SH, M.H.