Bahan pelengkap elektronik:
© 2020 ISoGH
Versi online dari artikel ini berisi materi tambahan.
Jurnal dari
glHAIbal
kesehatan
Dampak jaminan kesehatan nasional Indonesia
skema ketimpangan dalam akses ke kesehatan ibu
layanan: Analisis kecocokan skor kecenderungan
Anindya-nya1, John Tayu Lee2, Barbara
McPake2, Siswanto Agus Wilopo3, Christopher
Millett4, Natalie Carvalho5
1
Sekolah Populasi dan Kesehatan Global, Universitas Mel bourne,
Melbourne, Victoria, Australia
2
Institut Nossal untuk Kesehatan Global, Sekolah Populasi dan
Kesehatan Global, Universitas Mel bourne, Melbourne, Victoria,
Australia
3
Pusat Kesehatan Reproduksi dan Departemen Biostatistika,
Epidemologi dan Kesehatan Kependudukan, Fakultas Kedokteran,
Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta, Indonesia
4
Unit Evaluasi Kebijakan Kesehatan Masyarakat, Sekolah Kesehatan
Masyarakat, Im perial College London, London, UK
5
Pusat Kebijakan Kesehatan & Kelompok Beban Penyakit Global,
Fakultas Populasi dan Kesehatan Global, Universitas Melbourne, Mel
bourne, Victoria, Australia
Korespondensi ke:
Dr Natalie Carvalho
Pusat Kebijakan Kesehatan & Kelompok Beban Penyakit Global
Sekolah Kependudukan dan Kesehatan Global
Universitas Melbourne 207-221 Bouverie St.
Parkville
Melbourne, Victoria
Australia
natalie.carvalho@unimelb.edu.au
Latar belakangMengurangi ketimpangan kematian ibu, bayi
baru lahir dan bayi adalah target utama dalam Tujuan
Pembangunan Berkelanjutan. Studi ini adalah yang pertama
untuk mengevaluasi dampak jaminan kesehatan nasional
Indonesia, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), terhadap
akses ke layanan kesehatan ibu dengan sosiode
status mografis.
Metode: Dengan menggunakan data Survei Demografi dan
Kesehatan Indonesia (SDKI) 2017 pada wanita dengan
kelahiran hidup pada 2016-2017, kami melakukan analisis
propensity score matching (PSM) untuk mengevaluasi
asosiasi keikutsertaan JKN pada hasil pemanfaatan layanan
© 2020 Penulis
S
T
SAYA
S
HAI
R
P
DAN
DI DALAM
DAN
SAYA
P
DI DALAM
kesehatan ibu berikut ini: (1) setidaknya empat kunjungan ante
natal care (ANC4+); (2) kunjungan ANC4+ dan menerima
komponen penting ANC; (3) bidan terlatih; (4) pengiriman
berbasis fasilitas; (5) perawatan pasca melahirkan (PNC); dan
(6) PNC dengan penyedia ahli. Analisis dilakukan di tingkat
nasional dan oleh subkelompok ekonomi dan wilayah tempat
tinggal. Selain itu, kami menyelidiki potensi dampak negatif
JKN terhadap akses ke layanan kesehatan ibu di kalangan
penduduk yang tidak memiliki jaminan dengan melihat tren
dari waktu ke waktu menggunakan data dari SDKI 2012 dan
2017.
HasilDari 5429 wanita yang baru saja melahirkan, 61%
diasuransikan oleh JKN pada tahun 2017. Setelah
mencocokkan wanita yang dirawat dan yang tidak dirawat
pada karakteristik sosio demografis utama, keikutsertaan
dalam JKN dikaitkan dengan prevalensi kunjungan ANC4+
yang lebih tinggi (7,4%, 95% selang kepercayaan (CI)=4,8-
9,39); ANC4+ mengunjungi dan menerima komponen penting
ANC (5,6%, 95% CI=3,3-7,9); persalinan terampil (3,0%, 95%
CI=1,5-4,5; persalinan berbasis fasilitas (10,2%, 95% CI=7,5-
12,7); PNC (4,0%, 95% CI=2,2-5,7); PNC dengan tenaga
terlatih (4,5%, 95% CI=2,6-6,5) Ukuran efek lebih besar di
antara orang miskin dan mereka yang tinggal di daerah kurang
berkembang, seperti Indonesia Timur dan Sulawesi, kecuali
setidaknya untuk ANC4+ dan menerima komponen klinis.
KesimpulanPerluasan cakupan asuransi kesehatan dikaitkan
dengan penurunan kesenjangan sosiodemografis dalam akses
ke layanan kesehatan ibu di Indonesia. Namun, perbedaan
pemanfaatan yang besar tetap ada di seluruh wilayah dan
menurut subkelompok ekonomi. Mempercepat kemajuan
menuju usia jaminan kesehatan universal dapat mengurangi
ketidaksetaraan kesehatan di negara-negara berpenghasilan
rendah dan menengah lainnya.
Meskipun terjadi penurunan kematian ibu, bayi baru lahir, dan
anak sejak implementasi Tujuan Pembangunan Milenium
pada tahun 1990, beban ini tetap tinggi secara tidak
proporsional di antara kelompok yang kurang beruntung di
negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs) [1,2].
Mencapai akses yang setara ke layanan kesehatan ibu instrumen penting bagi negara-negara untuk mengurangi
esensial berkualitas tinggi telah diidentifikasi sebagai

www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.0104291Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 010429

Anindia dkk.

bersubsidi atau miskin dan hampir miskin.18,19]. Program ini

ST

DI DALAM

PADA
memberikan cakupan pengobatan yang komprehensif untuk
sebagian besar kunjungan rawat jalan dan rawat inap di
DI DALAM

TIDAK

DI DALAM

fasilitas publik dan swasta tamtama. Untuk pelayanan

kematian ternal dan neonatal dan mencapai Tujuan
kesehatan ibu, JKN meliputi pelayanan antenatal, persalinan,
Pembangunan Berkelanjutan (SDGs) 3.1 dan 3.2 [3].
dan nifas, serta pelayanan rujukan di rumah sakit sekunder
Indonesia, negara berpenghasilan menengah ke bawah,
dan tersier.
memiliki salah satu rasio kematian ibu (AKI) tertinggi di
diucapkan [20]. Meskipun telah diberlakukan JKN, beban
Kawasan Asia Tenggara [4] pada 305 kematian ibu per
pengeluaran untuk kesehatan mencapai 40% pada tahun
100.000 kelahiran hidup, dengan AKI jauh lebih tinggi dari 489
2018 [21], dengan tertanggung masih mengalami OOPE
di Indonesia Timur [3,5,6]. Selain kematian langsung,
tinggi.
kematian ibu dapat mengakibatkan konsekuensi kesehatan
negatif yang mendalam bagi neonatus dan anak-anak lain Bukti tentang dampak JKN terhadap cakupan layanan
dalam rumah tangga, dapat menyebabkan deprivasi ekonomi kesehatan ibu dan ketidakmerataan dalam pemanfaatan
rumah tangga, dan kerugian produktivitas masyarakat.7,8]. layanan masih kurang. Studi sebelumnya dari Indonesia
Tingginya beban kematian ibu seringkali dikaitkan dengan tentang kesehatan ibu dan JKN bersifat deskriptif,
ketimpangan akses terhadap pelayanan kesehatan ibu [8-10]. berdasarkan data lama, dan berfokus pada populasi tingkat
Perempuan dari kelompok yang kurang beruntung, termasuk kabupaten [20,22-24]. Belum ada penelitian yang
masyarakat miskin dan mereka yang tinggal di pedesaan dan menggunakan data yang mewakili secara nasional untuk
daerah terpencil, sering menghadapi hambatan keuangan mengkaji dampak JKN di seluruh subkelompok dan wilayah
yang meningkat dan akses yang terbatas ke layanan ekonomi [22,24]. Sebuah studi menggunakan
kesehatan berkualitas tinggi, yang mengakibatkan cakupan Data tahun 2016 menemukan bahwa JKN mempercepat
yang lebih rendah. S akses perempuan miskin ke bidan terlatih [20]. Namun,
usia layanan kesehatan ibu esensial [8-15]. Ketidaksetaraan penelitian ini tidak mempertimbangkan hasil pemanfaatan
ini juga bertahan di seluruh wilayah. Untuk ujian
R
layanan kesehatan ibu lainnya dan tidak menilai perbedaan
Misalnya, pelayanan kesehatan lebih terkonsentrasi di pulau dampak di semua subkelompok dan wilayah ekonomi. Kami
Jawa-Bali yang lebih maju, sedangkan pelayanannya kurang menyajikan studi pertama yang menggunakan data tingkat
DAN

populasi terbaru yang mewakili secara nasional dari tahun

2017 untuk mengkaji dampak JKN terhadap ketidaksetaraan
P

dan kekurangan staf tetap menjadi masalah di daerah kurang

penggunaan layanan kesehatan ibu di seluruh rangkaian
berkembang di Sulawesi dan Indonesia Timur [14,16].
A
perawatan, dari antenatal ke intrapartum, hingga perawatan
pascapersalinan. Kami menyelidiki lebih lanjut bagaimana
P

Pada tahun 2014, pemerintah Indonesia meluncurkan program dampak JKN terhadap akses ke layanan kesehatan ibu
asuransi kesehatan pembayar tunggal terbesar di dunia bervariasi di seluruh subkelompok ekonomi dan wilayah
[12],Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), atau Jaminan negara.
Kesehatan Nasional, untuk mencapai universal health
coverage (UHC) pada tahun 2019. Program ini
mengintegrasikan dan menggantikan semua skema jaminan METODE
kesehatan sosial sebelumnya yang terfragmentasi, Penguatan dan Pelaporan Studi Observasional dalam
termasukJamkesmas, Jamkesda and Askeskin [12,17]. Tidak Epidemiologi (Pernyataan STROBE) digunakan sebagai
hanya mencakup masyarakat miskin dan hampir miskin, pedoman dalam pelaporan studi ini [25].
skema JKN bersifat wajib bagi seluruh masyarakat di
Indonesia, dengan jangka waktu yang berbeda-beda hingga Kumpulan data dan sampel
mencakup seluruh penduduk. Peserta dikategorikan menjadi
empat kelompok: 1) peserta bersubsidi atauPenerima Kami menggunakan data cross-sectional dari Survei
Bantuan Iuran (PBI)/penerima bantuan Premi, bagi Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 dan 2017,
masyarakat miskin dan hampir miskin; 2) penerima gaji dan yang dilakukan oleh Badan Pusat Statistik (Badan Pusat
pekerja formal, bagi pegawai negeri dan swasta; 3) pekerja Statistik) bekerja sama dengan Badan Kependudukan dan
informal, bagi masyarakat tidak miskin yang bekerja di sektor Keluarga Berencana Nasional (Badan Kependudukan dan
informal; dan 4) pekerja bukan penerima upah [12]. Data Keluarga Berencana Nasional) dan Kementerian Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan [26]. DHS menerapkan instrumen standar untuk mengukur
menunjukkan peningkatan angka partisipasi dari 48% pada pemanfaatan layanan ibu utama untuk memastikan validitas
Januari 2014 menjadi 85% atau hampir 225 juta orang pada dan keterbandingan hasil di seluruh negara. Di Indonesia,
akhir 2019 dengan sekitar 60% di antaranya tergolong peserta survei menggunakan multi-stage strat
desain yang ified untuk menghasilkan sampel yang
representatif dari seluruh 34 provinsi. SDKI 2017 digunakan
untuk analisis utama, dengan SDKI 2012 digunakan untuk
mengeksplorasi tren waktu penggunaan layanan antara 2012
dan 2017. Ada 45.607 dan 49.627 wanita berusia 15-49 yang
menyelesaikan wawancara pada SDKI 2012 dan SDKI 2017. .
Tingkat respons adalah 95,9% (2012) dan 97,8% (2017).
Penjelasan rinci tentang tujuan dan metode survei dapat
ditemukan di tempat lain [26,27].

Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 0104292www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.010429

Pelayanan kesehatan ibu di Indonesia

Untuk analisis utama, sampel kami adalah wanita usia 15-49 tahun yang baru saja
melahirkan hidup pada tahun 2016-2017. SDKI hanya mencatat informasi lengkap
pemanfaatan layanan kesehatan ibu untuk persalinan hidup terakhir. Bagi mereka yang
memiliki kelahiran ganda, hanya kelahiran ganda terakhir yang dipertimbangkan. Oleh
karena itu, setiap responden dimasukkan hanya sekali dalam analisis. Untuk memastikan
perbedaan hasil dapat dikaitkan dengan JKN, kami memindahkan 117 responden (2% dari
sampel) yang hanya ditanggung oleh asuransi lain termasuk asuransi swasta dan program
asuransi yang disediakan pemberi kerja. Setelah menghapus responden yang memiliki
nilai yang hilang dalam hasil dan variabel independen (0,6% dari sampel), sampel kami
terdiri dari 5717 responden atau 5429 responden setelah pembobotan (diagram alur
sampel pada Gambar S1 diDokumen Tambahan Online). S

Bobot pengambilan sampel diterapkan untuk memperhitungkan desain multi-tahap dari kumpulan
data DHS. N

SAYA

S
HAI

P
R

Variabel DAN

DI DALAM

DAN

SAYA

Variabel hasil P
DI DALAM

Kami memeriksa enam indikator penggunaan layanan kesehatan ibu: 1) setidaknya 4

kunjungan antenatal care (ANC 4+); 2) kunjungan ANC4+ dan menerima komponen klinis
ANC; 3) persalinan terampil (SBA); 4) pengiriman berbasis fasilitas; 5) perawatan pasca
melahirkan (PNC); dan 6) dan PNC dengan penyedia layanan kesehatan yang terampil.
Semua tindakan diberi kode 0 untuk “tidak” atau 1 untuk “ya”. Definisi kunjungan ANC
mengacu pada WHO Focused ANC (FANC) dan Kepmenkes No.97/2014, yang meliputi
kunjungan pertama pada trimester pertama, kunjungan kedua pada trimester kedua, dan
kunjungan ketiga dan keempat pada trimester ketiga [28]. Kami selanjutnya menilai
intervensi klinis yang diterima oleh responden: termasuk pengukuran berat badan dan
tinggi badan, pengukuran tekanan darah, pengambilan sampel urin dan darah,
pemeriksaan lambung, konsultasi, dan suplementasi zat besi. Wanita yang menjalani
ANC4+ dan menerima delapan komponen klinis esensial ANC rutin dari tenaga terlatih
dikategorikan menerima kualitas layanan ANC yang baik. Persalinan terampil didefinisikan
sebagai persalinan yang dibantu oleh dokter, perawat, bidan, dan bidan desa/penolong
[29]. Persalinan berbasis fasilitas didefinisikan sebagai persalinan di rumah sakit,
puskesmas, rumah bersalin, dan klinik. PNC didefinisikan sebagai menerima perawatan
dalam 2 hari setelah melahirkan (definisi rinci pada Tabel S1 diDokumen Tambahan On
line) [26].

Kelompok perlakuan dan kontrol

Variabel independen utama adalah keikutsertaan responden dalam JKN, dengan
menggunakan pertanyaan: “Apakah Anda ditanggung oleh asuransi kesehatan?” dan
“Asuransi kesehatan apa yang Anda tanggung?” untuk kategori naik berikut ini:
a) Kelompok Perlakuan (N=3.661): responden yang menjawab setuju telah
mendapat jaminan JKN (baik PBI/Jamkesda maupun Non-PBI).
b) Kelompok kontrol (N=2.044): responden yang tidak memiliki asuransi
kesehatan pada saat survei.

Kovariat
Kami mengontrol usia ibu pada saat survei, status perkawinan, urutan kelahiran, tingkat
pendidikan, status pekerjaan wanita, indeks kekayaan (sebagaimana disusun oleh DHS
berdasarkan aset rumah tangga, bahan perumahan, akses air dan fasilitas sanitasi),
paparan media (internet dan surat kabar), tempat tinggal dan wilayah tempat tinggal [26].
Indeks kekayaan dan wilayah tempat tinggal digunakan untuk mengukur ketimpangan
 akses terhadap pelayanan kesehatan ibu. Studi yang ada digunakan dalam memilih
kovariat untuk meminimalkan bias seleksi pendaftaran JKN [16,23,24,30].

Analisis statistik
Pendekatan propensity scoring matching (PSM) diterapkan untuk membandingkan
pemanfaatan layanan kesehatan ibu antara yang diasuransikan dan tidak diasuransikan
dengan JKN. Metode statistik ini dipilih karena pendaftaran wanita dalam asuransi
kesehatan tidak acak dan dapat sangat dipengaruhi oleh karakteristik yang tidak dapat
diamati dan diamati (bias seleksi) [23,24]. Singkatnya, analisis terdiri dari tiga tahap.
Pertama, kami menerapkan model logit (karena indikator hasil dikotomis) untuk
memperkirakan skor kecenderungan, atau probabilitas prediksi asuransi oleh JKN dengan
serangkaian kovariat yang dapat diamati.Kedua,kami menggunakanpsmatch2perintah
untuk mencocokkan peserta dan non-peserta berdasarkan skor kecenderungan. Untuk
memastikan bahwa distribusi skor kecenderungan serupa untuk yang diasuransikan
(perawatan) dan yang tidak diasuransikan (kon
trol) wanita, kami mengevaluasi kualitas pasangan yang cocok dengan menerapkan tes diagnostik keseimbangan.
Mengikuti

www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.0104293Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 010429

Anindia dkk.

Kami melakukan analisis sensitivitas menggunakan algoritma

ST

DI DALAM

PADA

Coarsened Exact Matching (CEM). CEM mencocokkan

kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol dengan nilai
DI DALAM

TIDAK

DI DALAM

kovariat yang sama persis, yang sebagian besar

Rosenbaum dan Rubin, kami menggunakan perbedaan rata-
menghasilkan sangat sedikit kecocokan dan mungkin juga
rata standar absolut sebagai ukuran paling umum untuk
mempersempit keterwakilan sampel yang tersisa [36]. Kami
memastikan keseimbangan dalam kelompok perlakuan dan
juga melakukan analisis sensitivitas menggunakan metode
kontrol sehubungan dengan kovariat [31-33]. Studi di cates
Mantel dan Haenszel (MH). Koefisien Gamma (C)=1 di cates
bahwa perbedaan rata-rata standar kurang dari 10% dianggap
tidak ada bias tersembunyi, sedangkan nilai lebih tinggi
seimbang [31,34]. Kami juga menggabungkan metrik lain,
dariCmenunjukkan lebih banyak pengaruh faktor yang tidak
pseudo-R , RubinBdan RubinR, sebagai tindakan tambahan
2
teramati. Studi ini menetapkanCantara 1 dan 2 dengan
untuk memastikan kualitas pencocokan kami. RubinBharus
kenaikan 0,1, pendekatan yang diadopsi oleh penelitian
kurang dari 25 danRberkisar dari 0,5 hingga 2. Pemeriksaan
sebelumnya menggunakan PSM [23,37]. Selain itu, kami
keseimbangan dilakukan untuk algoritma pencocokan yang
menerapkan pengujian hipotesis berganda menggunakan
berbeda, termasuk tetangga terdekat (NN) dengan dan tanpa
prosedur Bonferroni dan Holm untuk mengendalikan
penggantian, pencocokan radius, dan pencocokan Kernel.
kesalahan Tipe 1 (probabilitas menolak hipotesis nol yang
Kami memilih pencocokan Kernel untuk analisis utama kami
benar) inflasi karena pengujian simultan hipotesis nol untuk
karena hasilnya menunjukkan keseimbangan yang
enam hasil [38,39].
memuaskan di semua pemeriksaan diagnostik (pemeriksaan
keseimbangan pada Tabel S2-S4 diDokumen Tambahan On Setiap program asuransi kesehatan masyarakat, strategi
line).Akhirnya,kami menggunakancom.kmatchmemerintah pembiayaan atau lainnya, dapat memiliki konsekuensi yang
[35] untuk mengestimasi perbedaan pemanfaatan pelayanan tidak diinginkan. Kami menyelidiki potensi dampak negatif JKN
kesehatan ibu antara yang dirawat dan kontrol dengan calliper terhadap akses ke layanan kesehatan ibu bagi populasi yang
bandwidth yang sama
S
tidak memiliki jaminan dengan membandingkan tingkat
pemanfaatan layanan kesehatan mereka sebelum dan
hingga 0,2 dari standar deviasi logit dari skor kecenderungan. sesudah implementasi JKN, menggunakan data dari tahun
Untuk meningkatkan akurasi, bootstrap
R
2012 hingga 2017.
DAN

dengan 200 replikasi dilakukan untuk memperkirakan

kesalahan standar. Analisis stratifikasi dilakukan
P
HASIL
A

untuk menilai dampak JKN di seluruh kelompok populasi. Karakteristik sampel

Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Stata
Karakteristik sampel penelitian kami dilaporkan dalamTabel 1.
P

14.2 SE (StataCorp, College Station, Texas 77845, AS). Secara keseluruhan, 61% wanita yang baru saja melahirkan
diasuransikan oleh JKN pada tahun 2017. Mayoritas
Pemeriksaan ketahanan responden berusia kurang dari 35 tahun, menikah, memiliki
dua anak atau kurang, telah menyelesaikan pendidikan
menengah, tidak memiliki pekerjaan, tidak terpapar ke internet Estimasi skor kecenderungan dan tes diagnostik
dan surat kabar, dan tinggal di wilayah Jawa-Bali. Meskipun keseimbangan
penduduk miskin dan hampir miskin memenuhi syarat untuk
mendapatkan subsidi penuh atau sebagian melalui JKN, Meja 2menyajikan prediksi probabilitas keikutsertaan JKN
terdapat sedikit perbedaan dalam distribusi responden di menurut model regresi logistik. Jenis pekerjaan, keterpaparan
seluruh kuintil kekayaan dalam populasi yang diasuransikan pada internet, dan tempat tinggal merupakan prediktor
dan tidak diasuransikan, dengan pengecualian sedikitnya terpenting dari status keikutsertaan perempuan dalam JKN.
responden dalam kuintil kekayaan tertinggi di antara kelompok Sebagai contoh, wanita yang bekerja pada pekerjaan kerah
yang tidak diasuransikan. Proporsi perempuan yang menerima putih memiliki kemungkinan 2,34 kali (95% CI=1,74-3,16)
pelayanan kesehatan ibu lebih tinggi pada mereka yang untuk diasuransikan oleh JKN dibandingkan dengan wanita
diasuransikan dengan JKN dibandingkan dengan yang tidak yang tidak memiliki pekerjaan. Wanita yang terpapar internet
diasuransikan: (1) kunjungan ANC4+ (78,6% vs 71,0%); (2) minimal seminggu sekali memiliki probabilitas 1,46 (95%
kunjungan ANC 4+ dan menerima komponen klinis ANC CI=1,09-1,97) lebih tinggi untuk menjadi peserta JKN
(23,4% vs 19,8%); (3) SBA (94,4% vs 90,6%); (4) persalinan dibandingkan wanita yang tidak terpapar internet. Mereka
berbasis fasilitas (86,8% vs 78,1%); (5) PNC (90,2% vs yang tinggal di perkotaan memiliki peluang 1,36 (95%
85,4%); (6) PNC dengan penyedia terampil (89,3% vs 83,7%). CI=1,15-1,62) untuk menjadi peserta JKN lebih tinggi
Contoh karakteristik SDKI 2012 tersedia pada Tabel S3 dibandingkan dengan kelompok pedesaan. Tidak ada
diDokumen Tambahan Online. perbedaan yang signifikan dalam pendaftaran sta
tus ditemukan untuk kuintil kekayaan lainnya, dibandingkan
dengan kelompok termiskin(Meja 2).

Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 0104294www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.010429

Pelayanan kesehatan ibu di Indonesia

Tabel 1.Karakteristik latar belakang wanita yang baru saja melahirkan hidup antara tahun 2016
dan 2017*DI DALAMAriablesAIITpengobatan ulang:diasuransikan olehJKN Ckontrol:tidak diasuransikan olehJKN
% N %N%N
Keseluruhan† 100,0 5429 61,4 3332 38,3 2097Variabel hasil:
(a) ANC 4+ 75.6 4107 78.6 2618 71.0 1489 (b) ANC 4+ dan menerima komponen klinis dari

(e) PNC 88,4 4795 90,2 3004 85,4 1791 HAI

P
R

(f) PNC dengan penyedia terampil 87,1 4729 89,3 2097 83,7 1756 DAN

DI DALAM

Variabel kontrol: DAN

SAYA

Usia di tahun ini): P

DI DALAM

15-24 25,1 1364 22,9 764 28,6 600 25-34 51,9 2819 52,4 1745 51,2 1074 35-42 21,0 1140 22,4 747 18,7
392
42-49 2,0 107 2,3 76 1,5 31Status pernikahan:
Belum menikah 1,9 104 1,6 54 2,4 50 Menikah 98,1 5325 98,4 3277 97,6 2047Urutan kelahiran:
atau lebihPendidikan:
Tidak ada/primer tidak lengkap 6.5 352 6.4 212 6.7 140 Lengkap Primer 18.0 979 16.9 562 19.9 417 Tidak
lengkap sekunder 28.3 1535 25.6 852 32.6 683 Secondary lengkap 31.0 1684 30.9 1029 31.2 655 Lebih
Tinggi/Vokasional 16.2 879 879 879 879 879 879 20.3.Pekerjaan:
Tidak ada 56,7 3076 52,7 1755 63 1320 Pertanian 6,8 367 6,2 206 7,6 160 Kerah Biru 24,9 1352 25,5 849 24
503 Kerah Putih 11,7 634 15,6 520 5,4 114Paparan internet:
Tidak sama sekali 61,7 3351 57,5 1916 68,4 1435 Kurang dari sekali seminggu 30,3 1645 32,7 1090 26,5
556 Setidaknya sekali seminggu 8,0 433 9,8 326 5,1 107Paparan koran:
Tidak sama sekali 4,1 220 3,8 128 4,4 92 Kurang dari sekali seminggu 12,9 702 13,3 443 12,3 259
Setidaknya sekali seminggu 83,0 4506 82,9 2760 83,3 1746Indeks kekayaan:
Sangat Miskin 20.2 1098 19.5 650 21.4 448 Miskin 20.9 1135 19.2 640 23.6 495 Sedang 19.9 1079 19.2 640
20.9 439 Kaya 20.8 1129 20.6 688 21.1 442 Sangat Kaya 18.21.2 98Tempat tinggal:
Pedesaan 51,9 2818 48,3 1610 57,6 1208 Perkotaan 48,1 2611 51,7 1721 42,4 890Wilayah tempat tinggal:
Eastern Indonesia 3.5 192 3.9 131 2.9 62 Sulawesi 7.4 402 8.9 297 5 105 Kalimantan 6.0 326 5.2 174 7.2
152 Nusa Tenggara 4.9 263 4.5 151 5.4 113 Sumatra 22.7 1235 22.9 765 22.4 470 Java & Bali 55.4 3010
54.4 1814 57 1196 PNC – post-natal care, JKN – Jaminan Kesehatan Nasional
*Tabel ini mencakup semua wanita yang baru saja melahirkan antara tahun 2016–2017 sebelum pencocokan.
ANC 4+: Setidaknya 4 kunjungan perawatan antenatal. Persentase dan N diberi bobot. Ukuran sampel tidak
tertimbang = 5717.

www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.0104295Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 010429

Anindia dkk.
 0.68 (0.49-0.94) 0.021 AOR – adjusted odds ratio, CI berbasis fasilitas, sedangkan efek terkecil
ST

DI DALAM

PADA – confidence interval adalah untuk SBA. Pendaftaran di JKN

* Tes Hosmer dan Lemeshow tentang kesesuaian:P- dikaitkan dengan prevalensi yang lebih
DI DALAM

TIDAK

DI DALAM

Meja 2.Faktor terkait denganJaminan besar pada kunjungan ANC 4+ sebesar

Kesehatan Nasional keikutsertaan (JKN) nilai=0,959.Daerah daerah 7,4% (95% CI=4,8-9,9), kunjungan ANC
tahun 2017* 4+ dan menerima komponen klinis ANC
DI DALAMAriablesAOR (95% CI) PnilaiUsia: rutin sebesar 5,6% (95% CI=3,3-7,9) ,
Menurut pemeriksaan diagnostik persalinan oleh tenaga terampil sebesar
15–24 tahun Ref.
25–34 dan 1,12 (0,92-1,37) 0,248 35–42 dan 1,31
keseimbangan, kami memverifikasi 3,0% (95% CI=1,5-4,5), persalinan di
(1,00-1,73) 0,054 42–49 dan 1,76 (0,95-3,26) bahwa pencocokan Kernel menghasilkan fasilitas sebesar 10,2 (95% CI = 7,5-
0,073Status pernikahan: keseimbangan yang memuaskan untuk 12,7), PNC sebesar 4% (95% CI=2,2-
Referensi Belum Menikah semua parameter model (pada Tabel S2- 5,7), dan PNC dengan penyedia terampil
S3 diDokumen Tambahan Online). sebesar 4,5% (95% CI=2,6-6,5).Tabel
S

Menikah 1,37 (0,86-2,18) 0,187

Setelah pencocokan, kelompok 3juga menunjukkan persentase
R

DAN

Urutan kelahiran:
P perlakuan dan kontrol menjadi perubahan variabel hasil relatif terhadap
1 Referensi sebanding, seperti yang ditunjukkan oleh kelompok kontrol.
perbedaan rata-rata standar yang rendah
A

2 0,96 (0,79-1,17) 0,695 3 1,06 (0,83-1,36) 0,655 4 di semua kovariat (<10%). Kami juga Diferensial efek JKN oleh
1,02 (0,74-1,39) 0,915 5 atau lebih 1,25 (0,83-1,87) memperkirakan pseudo-R2 rendah, kelompok sosiodemografi
0,284Pendidikan: dengan Rubin's B dan Rubin's R masing-
Tidak ada/referensi utama tidak lengkap. masing adalah 7,4 dan 0,92. Distribusi
Kelompok ekonomi
Tamat SD 0,94 (0,70-1,27) 0,684 Tidak tamat SMP skor kecenderungan, termasuk wilayah
0,89 (0,66-1,20) 0,461 Tamat SMP 0,97 (0,71-1,33) dukungan bersama, dengan kontrol dan Hasil kami berdasarkan subkelompok
0,855 Tinggi/SMK 1,25 (0,86-1,80) 0,238Pekerjaan: perlakuan ekonomi (Gambar 1) menunjukkan
Tidak ada Ref. kelompok ment disajikan pada Gambar bahwa perbedaan hasil yang terkait
Pertanian 0,96 (0,74-1,27) 0,794 Kerah Biru 1,17 dengan keikutsertaan JKN lebih besar
S2 diDokumen Pelengkap Online.
(0,99-1,40) 0,073 Kerah Putih 2,34 (1,74-3,16)
Sebanyak 12 peserta yang dirawat tidak untuk kuintil kekayaan termiskin
<0,0001Paparan internet:
didukung setelah pencocokan dan dibandingkan dengan yang paling
Tidak sama sekali Ref.
dikeluarkan dari sampel. Hasil uji mampu, meskipun interval kepercayaan
Kurang dari sekali seminggu 1,26 (1,07-1,47) 0,004
Setidaknya sekali seminggu 1,46 (1,09-1,97) penyeimbangan untuk algoritme 95% tumpang tindih di semua kecuali
0,012Paparan koran: pencocokan lainnya tersedia di Tabel S4 hasil persalinan terampil (ATT=7,2, 95%
Tidak sama sekali Ref. diDokumen Tambahan Online. CI=2,2 -12.1 vs ATT=-0.7 95% CI=-1.3
Kurang dari sekali seminggu 1,10 (0,76-1,58) 0,615 hingga -0.1). Namun, pengaruh
Setidaknya sekali seminggu 1,05 (0,75-1,48) Pengaruh JKN pada hasil keikutsertaan JKN pada kualitas
0,781Indeks kekayaan: kesehatan ibu kunjungan ANC rutin lebih terlihat pada
Referensi yang sangat buruk. kuantil kekayaan. Kesenjangan
Miskin 0,85 (0,67-1,08) 0,173 Sedang 0,89 (0,68- Tabel 3menunjukkan perbedaan substansial dalam pemanfaatan layanan
1,15) 0,365 Kaya 0,82 (0,62-1,08) 0,150 Sangat pemanfaatan layanan kesehatan ibu kesehatan ibu
kaya 1,04 (0,75-1,44) 0,812Tempat tinggal: antara tertanggung dan tidak masih ada perbedaan antara kuintil
Referensi Pedesaan terasuransikan di tingkat nasional, yang kekayaan termiskin dan terkaya.
Perkotaan 1,36 (1,15-1,62) <0,0001Wilayah tempat diukur dengan rata-rata efek pengobatan Misalnya, persalinan berbasis fasilitas
tinggal: pada yang dirawat (ATT). Keikutsertaan adalah 38 poin persentase lebih rendah
Indonesia Timur Ref. dalam JKN dikaitkan dengan peningkatan untuk kuintil termiskin (58,5%)
Sulawesi 1.28 (0.92-1.80) 0.148 Kalimantan 0.55 dalam menerima keenam layanan dibandingkan dengan yang terkaya
(0.38-0.78) 0.001 Nusa Tenggara 0.63 (0.44-0.90) kesehatan ibu (P<0,0001). Ukuran efek
(96,9%) di antara mereka yang
0.011 Sumatra 0.73 (0.53-1.01) 0.059 Java & Bali
tertinggi ditemukan untuk pengiriman diasuransikan oleh JKN.

Gambar 2menunjukkan perbedaan pemanfaatan pelayanan kesehatan ibu antara

tertanggung dan tidak terasuransi di seluruh wilayah. Hasil kami menunjukkan bahwa JKN
dikaitkan dengan pemanfaatan yang lebih besar di Indonesia Timur dibandingkan dengan
Jawa & Bali untuk tiga hasil: (1) pengiriman berbasis fasilitas (ATT=20, 95% CI=10.4- 29.7
vs ATT=4.0, 95% CI =1,2-6,8), PNC (ATT=14,1, 95% CI=4,0-24,2 vs ATT=2,8, 95%
CI=0,3-6,0),

Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 0104296www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.010429

Pelayanan kesehatan ibu di Indonesia

dan PNC dengan penyedia ahli (ATT=15.1, 95% CI=5.8-24.3 vs ATT=3.5, 95% CI=0.7-
6.3). Perbedaan ATT yang besar dan signifikan secara statistik juga ditemukan di Sulawesi
dan Kalimantan, untuk beberapa hasil pemanfaatan. Namun, temuan menunjukkan bahwa
ketimpangan masih terjadi di seluruh wilayah. Pemanfaatan semua layanan kesehatan ibu
di Indonesia Timur jauh lebih rendah daripada di Sumatera dan Jawa & Bali. Misalnya, di
antara mereka yang diasuransikan oleh JKN, persentase kunjungan ANC4+ di Indonesia
Timur (52,4%) adalah 34,3 poin persentase lebih rendah daripada di Jawa & Bali (86,7%).
S
nan kesehatan ibu* T

SAYA

DI DALAMAriablesTkelompok reatment: SAYAdiasuransikan olehJKN

Ckelompok kontrol: DI DALAMdiasuransikan olehJKN AT† Pperubahan persentaseSE S
HAI

P
R

% % % (95% CI) † %

DAN

DI DALAM

DAN

(a) % Setidaknya 4 kunjungan ANC Tak Tertandingi 73,0 65,2 7,8 1,2 SAYA

P
DI DALAM

Sesuai 73,1 65,7 7,4 (4,8-9,9)*** 8,8% 1,5

(b) % Setidaknya 4 kunjungan ANC dan menerima komponen klinis ANC Tidak cocok 21,0 16,3 4,7 1,1 Cocok 21,0 15,4 5,6 (3,3-7,9)*** 36,4% 1,2
(c) % Persalinan terlatih Tak tertandingi 92,7 88,0 4,7 0,8 Cocok 92,7 89,7 3,0 (1,5-4,5)*** 3,3% 0,9
(d) % Pengiriman berbasis fasilitas Tidak tertandingi 82,2 70,0 12,2 1,1 Cocok 82,2 72,0 10,2 (7,5-12,7)*** 14,2% 1,4
(e) % PNC Tidak Cocok 88,4 81,9 6,4 09 Cocok 88,4 84,4 4,0 (2,2-5,7)*** 4,7% 1,1
(f) % PNC dengan penyedia terampil Tak tertandingi 87,1 79,8 7,3 0,8 Cocok 87,1 82,5 4,5 (2,6-6,5)*** 5,5% 1,0
ANC – perawatan antenatal, PNC – perawatan pasca melahirkan, SE – kesalahan standar, ATT – efek
pengobatan pada yang dirawat, CI – interval kepercayaan *N setelah pencocokan=5705
†Efek pengobatan rata-rata pada yang dirawat (ATT) dihitung menggunakan perintah psmatch2 untuk memperkirakan perbedaan
pemanfaatan perawatan ibu antara pengobatan dan kontrol. Kami menggunakan pencocokan Kernel dengan kaliper bandwidth sama
dengan 0,2 dari standar deviasi logit dari skor kecenderungan. Untuk meningkatkan akurasi, dilakukan bootstrapping dengan replikasi
200 kali untuk mengestimasi standard error. ‡ Signifikansi: *P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001.

Gambar 1.Rata-rata efek perlakuan pada perlakuan (ATT) Gambar 2.Rata-rata efek perlakuan pada perlakuan (ATT)
dariJam inan Kesehatan Nasional (JKN) pada pelayanan dariJaminan Kesehatan Nasional (JKN) tentang pelayanan
kesehatan ibu, menurut status ekonomi. ANC - perawatan kesehatan ibu, menurut wilayah keresidenan. ANC - perawatan
antenatal, PNC - perawatan pasca melahirkan. antenatal, PNC - perawatan pasca melahirkan.

www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.0104297Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 010429

Anindia dkk.
ST

DI DALAM

PADA

DI DALAM

TIDAK

DI DALAM
S

DAN

Gambar 3.Tren pelayanan kesehatan

ibu menurut keikutsertaan asuransi
kesehatan, Indonesia 2012-2017. Kami
hanya memasukkan ibu yang baru saja
melahirkan hidup pada tahun 2011-
2012 (SDKI 2012) dan 2016-2017 (SDKI 2017). Jumlah sampel tahun Analisis sensitivitas dan pemeriksaan ketahanan
2012=4432. Jumlah sampel tahun 2017=5429. Persentase dan angka
diberi bobot. Semua algoritma pencocokan menunjukkan hasil yang
konsisten bahwa implementasi JKN dikaitkan dengan
peningkatan akses pelayanan kesehatan ibu. NN dengan
penggantian memiliki ATT lebih tinggi dibandingkan dengan
Konsekuensi yang tidak diharapkan dari JKN yang lain, tetapi memiliki kualitas kovariat pencocokan yang
Kami menguji apakah ada dampak negatif JKN yang tidak lebih buruk (pada Tabel S6 diDokumen Tambahan Online).
diinginkan bagi perempuan yang tidak memiliki asuransi. Menggunakan CEM mengurangi ukuran sampel menjadi 1657
BerdasarkanGambar 3, tren pemanfaatan layanan bersalin pengamatan atau menghilangkan sekitar 70% pengamatan
meningkat baik untuk tertanggung dan tidak terasuransikan dibandingkan dengan pencocokan Kernel (N=5705). Hasil
dari tahun 2012 hingga 2017. Tren meningkat untuk ANC4+ CEM menunjukkan efek JKN yang sedikit lebih rendah
(68,7% vs 71,0%); ANC4+ dengan penyedia terampil (12,2% dibandingkan dengan pencocokan Kernel di enam hasil (pada
vs19,8%); SBA (84,9% vs 90,6%); pengiriman berbasis Tabel S8 diDokumen Tambahan Online). Namun, tidak ada
fasilitas (66,5% vs 78,1%); PNC (78,7% vs 90,9%); dan PNC efek signifikan yang diamati pada hasil persalinan terampil.
dengan penyedia ahli (76,4% vs 83,7%) di antara yang tidak Hasil analisis subkelompok juga menunjukkan bahwa manfaat
diasuransikan. Oleh karena itu, tampaknya JKN tidak terkait JKN tampak lebih menonjol di kalangan kelompok miskin.
dengan pengurangan pemanfaatan di kalangan yang tidak Namun, JKN sebagian besar tidak signifikan secara statistik
diasuransikan. dalam analisis subkelompok wilayah, kemungkinan besar
karena

Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 0104298www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.010429

Pelayanan kesehatan ibu di Indonesia

ukuran sampel kecil kovariat (pada Tabel S9-S10 diDokumen Tambahan Online).
Akhirnya, hasil uji MH menyiratkan bahwa hasilnya cukup kuat dan tidak sensitif terhadap
bias tersembunyi diC=1,5 di hampir semua variabel hasil (pada Tabel S11 inDokumen
Tambahan Online).P-nilai yang diperoleh dengan uji hipotesis berganda menunjukkan
bahwa hubungan antara JKN dan penggunaan layanan kesehatan ibu masih signifikan
pada tingkat signifikansi 5% (pada Tabel S12 diDokumen Tambahan Online).
 DISKUSI S

Temuan kami menunjukkan bahwa perempuan yang diasuransikan oleh JKN memiliki akses yang lebih baik ke
layanan perawatan kesehatan ibu SAYA

S
HAI

sepanjang kontinum penuh perawatan, dibandingkan dengan wanita yang tidak diasuransikan. Studi kami juga
menunjukkan bahwa ini R
P

DAN

temuan lebih menonjol di antara perempuan di rumah tangga kuintil termiskin dan mereka yang tinggal DI DALAM

DAN

di Indonesia Timur, kecuali kualitas kunjungan ANC. Penting untuk diperhatikan bahwa kesehatan ibu SAYA

P
DI DALAM

tingkat cakupan layanan di antara kuintil kekayaan yang lebih tinggi dan di daerah yang
lebih maju umumnya sangat tinggi, sehingga memiliki potensi peningkatan yang lebih kecil
dibandingkan dengan tingkat cakupan yang lebih rendah di antara kuintil kekayaan yang
lebih rendah dan daerah yang kurang berkembang. Dengan demikian, hasil kami
menunjukkan bahwa ada potensi perbaikan yang lebih besar ketika cakupan pelayanan
kesehatan ibu rendah, misalnya pada kelompok berpenghasilan rendah dan daerah
tertinggal. Namun, temuan menunjukkan bahwa JKN masih jauh dari menutup
kesenjangan akses antara penduduk miskin dan tidak miskin: masih ada ketidaksetaraan
dalam cakupan pelayanan kesehatan ibu di seluruh kelompok sosial ekonomi dan wilayah
geografis Indonesia. Ketimpangan ini menyiratkan distribusi subsidi dan layanan
kesehatan ibu yang diberikan dalam JKN tidak merata. Meskipun analisis insiden manfaat
penuh berada di luar cakupan makalah ini, pendanaan JKN jelas mengikuti penggunaan,
dan terkonsentrasi di mana penggunaan tertinggi secara absolut. Masih banyak yang
harus dilakukan untuk mendukung peningkatan akses ke layanan di kelompok populasi
yang terpinggirkan.
Temuan kami konsisten dengan penelitian sebelumnya dari Indonesia dan LMIC lainnya
[20,22,23,30,40-42]. Sebagian besar penelitian telah menemukan asuransi kesehatan
secara signifikan terkait dengan peningkatan penggunaan layanan perawatan kesehatan.
Terlepas dari temuan ini, penelitian kami konsisten dengan penelitian lain yang
menemukan bahwa JKN belum menutup kesenjangan akses layanan di daerah,
khususnya di Indonesia Timur, di mana ketersediaan sumber daya manusia untuk
kesehatan dan fasilitas masih jauh lebih rendah dibandingkan dengan daerah lain.
[16,20,43]. Di Dalam
dia, program bantuan tunai bersyarat ditemukan memiliki efek yang lebih besar pada
penggunaan layanan kesehatan ibu di negara bagian yang lebih miskin dengan cakupan
layanan kesehatan ibu yang rendah, dibandingkan dengan negara bagian yang lebih kaya
[41,44].
Terlepas dari temuan penelitian ini yang menjanjikan, temuan kami menunjukkan bahwa
dampak JKN pada kualitas ANC lebih terasa di antara kelompok sosial ekonomi yang lebih
tinggi. Kesiapan sisi suplai yang buruk dan kualitas perawatan yang tidak memadai tetap
menjadi tantangan penting di Indonesia [9,12,45-47]. Sistem rujukan masih kurang
sehingga mengakibatkan keterlambatan dalam pemberian pelayanan. Perlengkapan dan
peralatan yang diperlukan, seperti transfusi darah, mungkin tidak selalu tersedia [47].
Tantangan-tantangan ini sangat nyata di Kalimantan Timur
tan, provinsi dengan tingkat persalinan berbasis fasilitas dan SBA tertinggi di Kalimantan
tetapi MMR tetap tinggi [46]. Survei Pemberian Layanan Kuantitatif Indonesia 2016
mengungkapkan bahwa kemampuan penyedia layanan kesehatan untuk memberikan
ANC, mengidentifikasi risiko komplikasi, dan mengelola komplikasi sesuai pedoman masih
lemah [9]. Meskipun studi ini menggunakan ukuran kualitas layanan yang terbatas, jelas
bahwa memperluas cakupan asuransi kesehatan harus dilakukan bersamaan dengan
peningkatan kesiapan sisi penawaran, dan kemajuan menuju UHC juga harus diukur
melalui lensa kualitas layanan [48].
Strategi WHO untuk Mengakhiri Kematian Ibu yang Dapat Dicegah berupaya untuk
“memastikan usia cakupan kesehatan universal untuk kesehatan seksual, reproduksi, ibu
dan bayi baru lahir yang komprehensif” [2]. Berdasarkan tren saat ini, Indonesia gagal
mencapai UHC pada tahun 2019 dan mungkin baru mencapai target tersebut pada tahun
2034 [13,19]. Salah satu kendala untuk mencapai UHC adalah menjangkau ‘missing
middle population’ atau mereka yang bekerja di sektor informal berpenghasilan menengah
ke bawah [12,13,43,49]. Pada tahun 2016, hanya 7% dari populasi ini yang ditanggung
oleh JKN [49]. Karena mereka harus membayar sendiri premi asuransi, kesediaan mereka
untuk membayar menjadi faktor penting yang mendasari yang menentukan keikutsertaan
mereka. Minimnya ketersediaan dan aksesibilitas terhadap layanan kesehatan, serta
 kurangnya pemahaman tentang pentingnya jaminan kesehatan menjadi alasan utama
yang dapat menghambat keikutsertaan mereka dalam JKN [12,50]. Upaya harus dilakukan
untuk mengurangi kesenjangan ketersediaan pelayanan kesehatan di daerah tertinggal
dan meningkatkan kesadaran masyarakat tentang pentingnya jaminan kesehatan, selain
penggunaan sanksi bagi individu dan pemberi kerja [12,51].
Masalah besar lainnya adalah potensi salah sasaran antara penduduk miskin dan tidak
miskin [12,49]. Terlepas dari aturan kelayakan untuk premi bersubsidi penuh atau
sebagian bagi masyarakat sangat miskin dan hampir miskin, sekitar 40,8% rumah tangga
sangat miskin dalam sampel kami tidak tercakup oleh JKN pada tahun 2017. Sebuah
laporan yang diterbitkan oleh Bank Dunia

www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.0104299Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 010429

Anindia dkk.

tidak mencerminkan pola saat ini. Analisis tren kami mungkin

ST

DI DALAM

PADA
juga dibatasi oleh masalah bias seleksi dan perancu yang
tidak dapat diamati karena populasi pra-JKN yang tidak
DI DALAM

TIDAK

DI DALAM

diasuransikan mungkin tidak dapat dibandingkan dengan

hasil yang serupa: sekitar setengah dari rumah tangga sangat
populasi pasca-JKN yang tidak diasuransikan. Analisis lebih
miskin, yang seharusnya dikategorikan sebagai peserta
lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi ini lebih jauh dengan
bersubsidi, tidak diasuransikan oleh JKN pada tahun 2016
data longitudinal jika memungkinkan. Terlepas dari
[49]. BPJS-K dan Kementerian Sosial harus berkolaborasi
keterbatasan ini, penelitian kami menawarkan bukti kuat
dengan pemerintah daerah untuk memvalidasi daftar rumah
tentang hubungan positif asuransi kesehatan pada
tangga miskin dan hampir miskin dan menghilangkan
pemanfaatan perawatan di tingkat nasional, dan secara sub-
penerima subsidi yang salah sasaran.
nasional oleh kelompok dan wilayah regional.
Studi ini memiliki beberapa keterbatasan penting. Pertama,
status kepesertaan JKN ditanyakan pada saat wawancara,
bukan pada saat hamil dan melahirkan. Kami berasumsi KESIMPULAN
bahwa wanita memiliki status pendaftaran yang sama pada
saat wawancara dan selama kehamilan mereka sebelumnya. Ini adalah studi pertama yang menilai dampak JKN terhadap
Kami berusaha untuk mengatasi masalah waktu ini dengan akses ke layanan kesehatan ibu di seluruh rangkaian
hanya memasukkan wanita yang baru saja melahirkan hidup perawatan, dengan menggunakan data terbaru yang
antara 2016-2017, setahun sebelum survei, seperti yang telah representatif secara nasional. Bukti dari penelitian ini
dilakukan orang lain [30,40,42]. Kedua, meski PSM bisa mengungkapkan bahwa upaya pemerintah untuk
mengurangi bias seleksi JKN menghilangkan hambatan keuangan dan menyediakan akses
pendaftaran, analisis adalah cross-sectional dan hanya dapat yang adil melalui asuransi kesehatan nasional dapat
S

menunjukkan hubungan antara vari mengarah pada peningkatan akses ke layanan kesehatan ibu,
terutama bagi kelompok yang kurang beruntung. Namun,
R

mampu, bukan kausalitas. Masuk akal bahwa mereka yang

masih terdapat ketimpangan sosial ekonomi dan regional yang
memiliki kesempatan untuk menggunakan layanan keibuan
signifikan dalam akses ke layanan kesehatan ibu di Indonesia.
memiliki lebih banyak
DAN

Reformasi sistem kesehatan yang berkelanjutan di Indonesia

harus lebih menekankan pada penyediaan akses yang lebih
P

motivasi untuk mengikuti JKN dibandingkan yang tidak, baik kepada kelompok yang kurang beruntung tersebut.
misalnya karena tempat tinggalnya jauh dari tempat tersedia A

jasa. Ketiga, analisis mungkin masih tunduk pada masalah

karakteristik yang tidak dapat diamati. Sebagai contoh, kami
tidak menyertakan kontrol untuk agama atau etnis, yang
ditemukan terkait dengan pemanfaatan layanan kesehatan ibu
[16,30,42], tetapi tidak tersedia di kumpulan data. Kami Terima kasih: Penulis mengakui program DHS yang mengumpulkan
berusaha meminimalkan dan menguji potensi bias melalui data ini dan membuatnya tersedia untuk umum untuk tujuan
analisis sensitivitas. Teknik dan tes pencocokan yang berbeda penelitian.
untuk perancu yang tidak teramati menunjukkan hasil ini kuat Ketersediaan data dan bahan: Laporan dan kumpulan data tersedia
dan tidak sensitif terhadap bias. Keempat, ukuran sampel untuk umum dengan mendaftarkan rencana abstrak dan anal ysis di
https://dhsprogram.com/data/dataset/Indonesia_Standard-
untuk beberapa analisis subkelompok regional kecil,
DHS_2017.cfm?flag=0.
menghasilkan hasil yang tidak signifikan dengan selang
kepercayaan yang sangat lebar. Kelima, kami hanya Persetujuan etika: Penelitian ini menggunakan data sekunder hasil
survei SDKI 2017. Prosedur dan kuesioner survei SDKI 2017 telah
melakukan pra dan pasca analisis menggunakan data
ditinjau dan disetujui oleh ICF International Institutional Review Board
penampang serial dari tahun 2012 dan 2017, yang mungkin (IRB), dan protokol survei telah ditinjau oleh ICF IRB, Kementerian
Kesehatan RI, dan BKKBN untuk perlindungan manusia. mata berkontribusi untuk menafsirkan hasil dan penulisan naskah.
pelajaran. Kepentingan yang bersaing: Para penulis mengisi formulir
Pendanaan: NC didukung oleh University of Melbourne McKenzie Kepentingan Bersaing ICMJE (tersedia atas permintaan dari penulis
Postdoctoral Fellowship. terkait) dan menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan
Kontribusi kepenulisan: KA dan NC menyusun dan merancang bersaing.
penelitian. KA dan JTL melakukan analisis data dan menyiapkan tabel Material tambahan
dan gambar dengan masukan dari NC dan BMcP. BMcP, SAW, CM Dokumen Tambahan Online
memberikan masukan kritis dalam merevisi naskah. Semua penulis

Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 01042910www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.010429

Pelayanan kesehatan ibu di Indonesia

1Organisasi Kesehatan Dunia. Kematian ibu: fakta kunci 2018. Tersedia:

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/maternal-mortality. Diakses: 30 April 2019.
2Organisasi Kesehatan Dunia. Strategi untuk mengakhiri kematian ibu yang dapat dicegah (EPMM). Jenewa: WHO, 2015.
S

DAN

3GBD 2015 Kolaborator Kematian Ibu. Tingkat kematian ibu global, regional, dan nasional, 1990-2015: C

analisis sistematis untuk Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388:1775-
812.Mediline:27733286 DAN

DAN
doi:10.1016/S0140-6736(16)31470-2
F

4Sekretariat Perhimpunan Bangsa-Bangsa Asia Tenggara (ASEAN). Laporan Statistik ASEAN tentang
Pembangunan Milenium DAN

Goals 2017. Jakarta: 2017. S

5Badan Pusat Statistik (BPS). Survei Penduduk Antar Sensus 2015. Jakarta: BPS, 2015. T

6Statistik Indonesia. Rasio kematian ibu menurut pulau. Surv Penduduk Antar Sensus 2015 2018. Tersedia: https://www.bps. N

SAYA

go.id/dynamictable/2018/06/05/1439/angka-kematian-ibu-menurut-pulau-per-100-000-kelahiran-hidup-2015.html. S
HAI

P
R

Diakses: 10 Maret 2019. DAN

DI DALAM

7Knaul FM, Langer A, Atun R, Rodin D, Frenk J, Bonita R. Memikirkan kembali kesehatan ibu. Kesehatan Lancet Glob.
2016;4:e227- P

DAN

SAYA

8.Medline:26953968 doi:10.1016/S2214-109X(16)00044-9 P
DI DALAM

8Miller S, Belizan JM. Biaya sebenarnya dari kematian ibu: Tragedi individu berdampak pada keluarga,
komunitas, dan bangsa. Kesehatan Reproduksi. 2015; 12:56.Medline:26081494 doi:10.1186/s12978-
015-0046-3
9Yap WA, Pembudi ES, Marzoeki P, Cain JS, Tandon A. Mengungkap mata rantai yang hilang: Kesiapan
sisi suplai sektor swasta untuk layanan kesehatan ibu primer di Indonesia. Jakarta: Bank Dunia, 2017.
10Organisasi Kesehatan Dunia. Ketimpangan: kesehatan reproduksi, ibu, bayi baru lahir, dan anak.
Jenewa: SIAPA; 2015.11Belton S, Myers B, Ngana FR. Kematian ibu di Indonesia timur: 20 tahun dan
masih berjalan: studi etnografi. BMC Kehamilan Melahirkan. 2014; 14:39.Medline:24447873
doi:10.1186/1471-2393-14-39
12Agustina R, Dartanto T, Sitompul R, Susiloretni KA, Achadi EL, et al. Universal health coverage in
Indonesia: concept, progress, and challenges. Lancet. 2019;393:75-102. Medline:30579611
doi:10.1016/S0140-6736(18)31647-713Wiseman V, Thabrany H, Asante A, Haemmerli M, Kosen S, Gilson
L, dkk. Evaluasi pemerataan sistem kesehatan di Indonesia: protokol studi. Kesehatan Ekuitas Int J.
2018;17:138.Medline:30208921 doi:10.1186/s12939-018-0822-014Dewan Riset Nasional. Menurunkan
Angka Kematian Ibu dan Neonatal di Indonesia: Menyelamatkan Nyawa, Menyelamatkan Masa Depan.
Washington, DC: Pers Akademi Nasional; 2013.
15Organisasi Kesehatan Dunia dan Bank Internasional untuk Rekonstruksi dan Pembangunan / Bank
Dunia. Melacak cakupan kesehatan universal: laporan pemantauan global 2017. 2017.
16Nababan HY, Hasan M, Marthias T, Dhital R, Rahman A, Anwar I. Kecenderungan dan ketidakmerataan
penggunaan layanan perawatan kesehatan ibu di Indonesia, 1986-2012. Kesehatan Wanita Int J. 2017;
10:11-24.Medline:29343991 doi:10.2147/IJWH.S14482817Mboi N, Murty Surbakti I, Trihandini I, Elyazar I,
Houston Smith K, Bahjuri Ali P, dkk. Dalam perjalanan menuju perawatan kesehatan universal di Indonesia,
1990–2016: analisis sistematis untuk Studi Beban Penyakit Global 2016. Lancet. 2018;392:581-
91.Medline:29961639 doi:10.1016/S0140-6736(18)30595-6
18Badan Jaminan Sosial Kesehatan. Total peserta JKN 2019. Tersedia: https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/.
Diakses: 27 27 Desember 2019).
19Defisit BPJS Kesehatan Belum Akan Berakhir. Suara Pembaruan 2018:3.
20Teplitskaya L, Dutta A. Apakah Skema Jaminan Kesehatan Nasional Indonesia Meningkatkan Akses ke
Layanan Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir? Washington, DC: Palladium, Health Policy Plus, 2018.
21Jaringan Kolaborator Pembiayaan Kesehatan Beban Global. Masa lalu, sekarang, dan masa depan
pembiayaan kesehatan global: tinjauan bantuan pembangunan, pengeluaran pemerintah, pengeluaran
 sendiri, dan pengeluaran swasta lainnya untuk kesehatan untuk 195 negara, 1995–2050. Lanset.
2019;393:2233-60.Medline:31030984 doi:10.1016/S0140-6736(19)30841-4
22Brooks MI, Thabrany H, Fox MP, Wirtz VJ, Feeley FG, Sabin LL. Fasilitas kesehatan dan persalinan
terampil di antara ibu miskin dengan jaminan kesehatan Jamkesmas di Indonesia: studi metode
campuran. BMC Health Serv Res. 2017;17:105.Medline:28148258 doi:10.1186/s12913-017-2028-3
23Wang W, Temsah G, Mallick L. Dampak asuransi kesehatan pada pemanfaatan perawatan kesehatan
ibu: bukti dari Gha na, Indonesia dan Rwanda. Rencana Kebijakan Kesehatan. 2017;32:366-
75.Mediline: 28365754
24Erlangga D, Ali S, Bloor K. Dampak asuransi kesehatan masyarakat terhadap pemanfaatan layanan
kesehatan di Indonesia: bukti dari data panel. Kesehatan Masyarakat Int J. 2019;64:603-
13.Medline:30737522 doi:10.1007/s00038-019-01215-2
25von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP, dkk. Pernyataan
Memperkuat Pelaporan Studi Observasional dalam Epidemiologi (STROBE): pedoman untuk
melaporkan studi observasional. Lanset. 2007;370:1453-7.Medline:18064739 doi:10.1016/S0140-
6736(07)61602-X
26Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN), Badan Pusat Statistik (BPS),
Kementerian Kesehatan. (Kemenkes), dan ICF. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2017. Jakarta:
BKKBN, BPS, Kemenkes, dan ICF, 2018.27Badan Pusat Statistik (BPS), Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional (BKKBN), Kementerian Kesehatan. (Kemenkes), dan ICF Internasional.
Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2012. Jakarta: BPS, BKKBN, Kemenkes, dan ICF Internasional,
2013.
28Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan No 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Sebelum Melahirkan, Hamil, Nifas, Seksual, dan Reproduksi. 2014.
29Organisasi Kesehatan Dunia. Penolong persalinan terampil 2014. Tersedia:
https://www.who.int/reproductivehealth/topics/mdgs/skilled_birth_attendant/en/. Diakses: 14 Mei 14
2019.
30Bonfrer I, Breebaart L, Van de Poel E. Pengaruh skema asuransi kesehatan nasional Ghana terhadap
pemanfaatan perawatan kesehatan ibu dan bayi. PLoS Satu. 2016;11:e0165623.Medline:27835639
doi:10.1371/journal.pone.0165623

www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.01042911Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 010429

Anindia dkk.

Membantu Merancang Studi Observasional: Prosedur uji ganda dan plot senyum. Stata J.
ST

Aplikasi untuk Litigasi Tembakau. Hasil 2003;3:109-

DI DALAM

PADA

DI DALAM

Pelayanan Kesehatan Res Methodol. 32.doi:10.1177/1536867X030030020240Mens

2001;2:169-88.doi:10.1023/A:1020363010465 ah J, Oppong JR, Schmidt CM. Skema
TIDAK

DI DALAM
S

DAN
34Ravit M, Ravalihasy A, Audibert M, Ridde V, asuransi kesehatan nasional Ghana dalam
C

Bonnet E, Raffalli B, dkk. Dampak skema konteks MDG kesehatan: evaluasi empiris
asuransi risiko kebidanan di Mauritania pada menggunakan pencocokan skor
N

DAN

R
pemanfaatan layanan kesehatan ibu: analisis kecenderungan. Ekon Kesehatan. 2010;19:95-
DAN

F
pencocokan skor kecenderungan. Rencana 106.Medline:20730999
DAN
Kebijakan Kesehatan. 2020;35:388- doi:10.1002/hec.163341Lim SS, Dandona L,
R

98.Medline:32003810 Hoisington JA, James SL, Hogan MC,

doi:10.1093/heapol/czz150 Gakidou E. Janani Suraksha Yojana dari India,
35Jann B. KMATCH: Modul modul Stata untuk program bantuan tunai bersyarat untuk
pencocokan jarak multivariat dan skor meningkatkan kelahiran di fasilitas kesehatan:
kecenderungan, termasuk penyeimbangan evaluasi dampak. Lanset. 2010;375:2009-
S

DAN
entropi, pembobotan probabilitas terbalik, 23.Dengan garis:20569841
P

pencocokan tepat (kasar), dan penyesuaian doi:10.1016/S0140-6736(10)60744-1

A

regresi 2017. Tersedia: https://ideas.repec.org/ 42Gouda HN, Hodge A, Bermejo R, Zeck W,

c/boc/bocode/s458346.html. Diakses: 10 Jimenez-Soto E. Dampak asuransi kesehatan
P

31Stuart EA, Lee BK, Leacy FP. Ukuran

keseimbangan berbasis skor prognostik dapat Februari 2019. terhadap pemanfaatan persalinan berbasis
menjadi diagnostik yang berguna untuk 36Blackwell M, Iacus S, King G, Porro G. fasilitas untuk persalinan di Filipina. PLoS
metode skor kecenderungan dalam penelitian Pencocokan Persis Kasar di Stata. 2010. Satu. 2016;11:e0167268.Medline:27911935
efektivitas komparatif. J Clinic Epidemiol. 37Becker SO, Caliendo M. Analisis sensitivitasdoi:10.1371/ journal.pone.0167268
2013;66:S84-S90.Medline:23849158 untuk efek pengobatan rata-rata. Stata J. 43Hartwig R, Sparrow R, Budiyati S, Yumna
doi:10.1016/j. jclinepi.2013.01.013 2007;7:71- A, Warda N, Suryahadi A, dkk. Efek
32Ali MS, Groenwold RHH, Klungel OH. 83.doi:10.1177/1536867X070070010438Streinpembiayaan layanan kesehatan yang
Praktik terbaik (tetapi sering dilupakan): er DL. Praktik terbaik (tetapi sering terdesentralisasi pada perawatan ibu di
Metode skor kecenderungan dalam penelitian terlupakan): berbagai masalah multiplisitas— Indonesia. Perubahan Kultus Dev Dev.
nutrisi klinis. Am J Clin Nutr. 2016;104:247- apakah dan bagaimana mengoreksi banyak uji 2019;67:659-
58.Medline:27413128 statistik. Am J Clin Nutr. 2015;102:721- 86.doi:10.1086/69831244Carvalho N, Rokicki
doi:10.3945/ajcn.115.12591433Rubin DB. 8.Medline:26245806 S. Dampak Program Transfer Tunai Bersyarat
Menggunakan Skor Kecenderungan untuk doi:10.3945/ajcn.115.11354839Newson R. Janani Suraksha Yojana India: Sebuah studi
replikasi. J Dev Stud. 2019;55:989- doi:10.1155/2018/3673265 49Tandon A, Pambudi E, Harimurti P, Masaki
1006.doi:10.1080/00220388.2018.1506578 47Rosales A, Sulistyo S, Miko O, Hairani LK, E, et al. Indonesia Health Financing System
45Yogesh R, Jessica G, Iva D, Sayaka K, Ilyana M, Thomas J, dkk. Pengakuan dan Assessment Spend More, Right and Better.
Martha C, Kebba J, dkk. Membayangkan pencarian perawatan untuk komplikasi ibu dan Jakarta: World Bank; 2016.
kembali kesehatan ibu dan bayi baru lahir di bayi baru lahir di kabupaten Jayawijaya, 50Dartanto T, Rezki JF, Pramono W, Siregar
Indonesia: bagaimana sektor swasta dan provinsi Papua, Indonesia: studi kualitatif. J CH, Bintara U, Bintara H. Participation of
masyarakat sipil dapat memicu perubahan. Health Popul Nutr. informal sector workers in Indone sia’s
Washington, DC: Palladium, Health Policy 2017;36:44.Medline:29297380 national health insurance system. J Southeast
Plus, 2016.46Mahmood MA, Mufidah I, doi:10.1186/s41043-017-0122-0 Asian Econ. 2016;33:317-42.
Scroggs S, Siddiqui AR, Raheel H, 48Kruk ME, Gage AD, Arsenault C, Jordan K, doi:10.1355/ae33-3c51Yustina EW, Budisarwo
Wibdarminto K, dkk. Analisis akar penyebab Leslie HH, Roder-DeWan S, dkk. Sistem J, Eddy L. Penyelenggaraan jaminan
kematian ibu yang terus-menerus tinggi di kesehatan berkualitas tinggi di era Tujuan kesehatan nasional berdasarkan asas gotong
daerah pedesaan Indonesia: Peran kualitas Pembangunan Berkelanjutan: waktu revolusi. royong sebagai upaya peningkatan
perawatan klinis dan faktor organisasi layanan Kesehatan Lancet Glob. 2018;6:e1196- kesejahteraan. Int J Soc Sci Humanit.
kesehatan. Biomed Res Int. 252.Medline:30196093 doi:10.1016/S2214- 2017;7:299-303.
2018;2018.Medline:29682538 109X(18)30386-3

Juni 2020 • Vol. 10 No.1 • 01042912www.jogh.org•dua: 10.7189/jogh.10.010429