Nemor Pols A mandir s20-5241688 Ton eds on BBC tet Surat Permintaan Asuransi Jiwa PT AXA Mandiri Financial Services ("Perusahaan") Pertanyaan mengenal pelaporan pajak ct luar negert ‘Apakah Anda melakukan pelaporan pajak di luar Negara Indonesia? : Tk Bila Ya" ji Formalr DEKLARASI DIRI INDIVIDU / BADAN USAHA) TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA dan khusus untuk Warga Negara Amerika Serkat (USA), maka wajb mengisiformlt W-2 Nama FA GUNTUR WAESABNGASKARA ta Kode FA _73665404003178 Region 7360000201088 41. Data Calon Pemegang Polis ara tergha Sosalkanuidontasy ~~ FERDY SAPUTRA oor KTP spor Ata ai 3308 17150202000 Temoa Lar esunien Tanggaltatir 15.02.2002 lenis Keamin pra Kenarganogaean + INDONESIA cama ‘sam Stats Petawinan Blum Menkan Pokesaan Kannan Ployaan Unum Sabatan orticer Name Pauahaan Lara (anu Bitar Use Franspras Rian Tug pelaaran ot banty yang iurckan romper tar Gadi ov Kancung TiTn RIA WaDYASTUT! Perak koto pe bun ‘000.000 ceraeet ubargancengan Calon Terangoung seni Eman Sapuvaery2786 gmatcom reoon Setar oassc9e1 4804 as Koresporens Aamot Ses. Kart ettos mat sua kaneis) saan 002 purworio camatan Puworeo ora ab Punworeo Prosi Sana Tens Kotepns eas ego INDONESIA amt Sept Kat Herts siti 62 purworfo lurahan Sinan Kecamatan Purworelo kota Pee Prosi Sana Tegan Kodepos sea Negara INOONESIA PT AKA Mandi Financia Serves AXATowert GF. Prot Dr Satio Kav. 18, Kusngan City 1 dan 5 ‘Tacarta 12900, Indoresia Ta 1600803 wav axa anced520-5241655 2. Data Calon Tertanggung (diisi jika berbeda dengan Calon Pemegang Polis) [Nara Lengkap (sesual kart identias) zi Inomor KTP Paspor Hremoat Lane : Tanagal Laie Jens Ketamin Kewarganegaraan lagama Status Perkawinan Pekeriaan Jabatan Nama Perusahaan Lama (tabu) 7 Bidang Usaha 5 Rincian Tugas : ‘lat bantu yang éigunakan Nama Gadls Ibu Kandung - Penghasiian kotor per tun : No NPWP Erma I HTetepon Setar Ata (sesuai kart ident) ketweatan Ikecamatan I kota Provins! : Kosepos : Negara : 3. Data Sumber Dana dan Tujuan Pembelian Asuransi [Agakah pembayarpremi daniatau pemlik dana (beneficial owner) adalah plhak solaincalontertanggung /calon pemegang pols: Tisak ik Ya. Monon mengis! form beneleclal ouner perorangan alau non pererangan Sumber Dana cay Tuan Pembetan Asuransi = Proteksi 4, Data Termaslahat Wo ‘Nama Termasiahat ria! Tanggal ‘Hubungan dengan Calon Persentase Wanita tan "Fertanggung cay 7 TIN RA MOYASTIN Wana 602-1978 (rang Tua Teranagua jor Tojo __100% 2aan &1520:5241655 5A. Data Pertanggungan (diisi sesuaillustrasi) ata Uang RP ‘wane Dasar Kode Produk Vang Peranggungan Sumlah Prem [Asuransi Mandi Secure Life Exra MSLNON! Fp, 300 000.000 Ro. 117000" ‘awransi Tambohon Kode Produk Sumiah Prem ([Tretal Prem yang ebayer RHF aa “Fem 8 ek mn oT Vv ‘Saya memaham bw Teranggung teak dapat sparanggunghaneeh|ebh (cas) Pol Asutaal Mande Secure Lie Eta, dan memahsen sara den katana yang akan Bera ka halt ea 5B, Data Pembayaran Cara pembayaranpremi > Bulanan Metode pembayaran prem: Otodetit Rekening Dalam hal metode pembayaran premi menggunakan otodebit Kart Krect, maka dana pombayaran da perusahaan(kecval manfaat meninggal) ‘dlranste ke rekening beak it ‘Nama Bank Banke Mandi ‘Nama Pemitk Rekening FERDY SAPUTRA No. Rekening ‘180010071664 Baan 66. Pertanyaan Kesehatan (Waji 520-5241656 Calon Tertanggung a) Apskah SAAT INI Anda sedang dalam kondisi Cacat danvatau Kendisi Tick ‘Saki yang telan beriangsung lebin dani 7 nari danvatau kondsi Tidak Mampu Bekara atau sedang/oernan menerima Santunan Klaim dar Mantaat Cacat Telap Total (Disabkly) iManlat Penyakil Kis dart Asurans? [by Agakan Anda PERNAH —alau SAAT IN sedang_mengalam ‘ejalatbeckonsultasi Mests/DlagnosaiNenerima Perawatan Medis (Dalam ‘observes! alau vesigas/ Menunggu alau merencanakan untuk menalan Demerksaan/perawaten medis. konsullasl, rwestigasi, operasi alaupun hatinya yang berhubungan dongan salah salu alau boberapa Penyakt ‘erikut ei. Kanker, Tumor alau Pertumbunan jaringan abnormal lanay2, Keneing Manis, Panyait Liverina (emasuc Hepates @ atau C), Paryak sJantung, Nyeri Dada, Tekanan Darah Tinggi, Penyakit pada Sistem Syarat, Eplepsi. Penyaiat Kelainan Darah, Penyaklt paruparu, IBC Asma ala Gangguan Pernafasan, Stroke (termasuk Sttoxe Minn, Penyakit Ginjal aiau Penyakit Saluran Kemih, Penyakit Tulang, Persendian, Lupus aiau Penyakt autoimmune. Kelerjae Gondok atau Penyakt Kelenjar lainnya Koiainan Gangguan Homan. infoksi HIV, Covid'9 atau Penyakt menular lainnya, Kondis| yang Derkailan cengan Depresi alau_ Kelainan ontalPenyakit Gangguan kejwaan lainaya, Ketecgantungan Alkohol/Obat ‘batan? Tidak fe) _Apakan ada 2 orang slau ebih Ganiara anggata Keluarga Anda (erangiua, Ticak ‘saudara—ksndung—daniatau anak) yang mencerita PenyakivGangguaniKelainan Kesehatan seperti Diabetes, Stoke, Jantung, Darah tinggi, Kanker, atau penyakl kongenta” lamnaya) sebelum usia 60 tahun? ja) Apakan Anda pamehmengajikan pamononan pols barulpeubanan Tidak polsipertuazan ‘pols asuransi wa, ‘asuransi penyaki itis, asuransi kecelakaan, asuransi cacaltotap toll, atau kesenatan dengan keputusan dtolak ditunca, derma dengan tambanan prem atau dienma dengan kondsi tent? *peayakilcacal bawaan sejak ahir 7. Penggantian Polis(Twisting/Churning) Calon Pemegang Pols [Apakan pots ini dmaksuakan /atujukan untuk menggantkan Pals yang sudan ada sebelumnya peda perusahaen slau perusaaan asuransilain? Jika"Ya" mohon imengsi Surat Pemyataan Perindungan Nasaban Calon Tetangouna [agakah pals inidmaksuakan /atujukan untuk menggantkan Pols yang sudah ada sebelumnya pada perusahaen slau perusshasn asuransilan? Jika"Ya" mohon imengsi Surat Pemyataan Peninduncan Nasaban _ CCatatan Penting : Tidak aisarankan unlux membatakan Poss yang sudan ada dan menggantnya dengan Pals yang barukarena 1. Anda dapat membayar prem yang lebh ting untuk Pots yang baru arena faktorpertambehan canvatau so usa 2. Perkiaan nila masa depan dar Pols yang baru dapat lebin tinggi dar Pols anda yang sutah ada, etap nla proyeksitersebut paca banyak ‘asus torganiung dai knera asuransi dan tidak merupakan garansi 8. Keterangan Tambahan Digunakan untuk memberkan keterangantambahan ates Surat Perminiaan Asuransi vain saan520-5241655 9, Pernyataan dan Kuasa ‘Saya/Kami sebagai calon Pemegang Polis dan/atau Tertanggung, menyatakan bahwa: 4. SayalKamitelan membace, mengeri, merjawab, den mengisi semua perlanyaan pada Swal Perminiaan Aswansi Ja (‘SPA inibeserta lampirannya ‘dengan lengkap dan benar, sesuai keadaan sebenamya tanpa lekanan den paksaan dari pihak manapun, dan SayalKami tidak memberkan keterangan Iain Galam bentk apapun kepada Financial Advisor (FA) atautenaga pemasar ian. Jka teryala keterangan yang diberkan its tidak benar, tidak lengkap aniatau ada peruanan kondis! sebelum Poks tert, maka Perusahaan Darmnak melakikan SleXs| resiko Uiang Carvalau menolak permintaan asuransi Sayaikam, 2. SayalKam telah mencapatkan penjelasan lengkap terkat dengan Polis dan/atau Pengganilan Plis (churning atau isting) an memanam segala ewajfban dan risk yang tinoul 3. Saya/Kami eetyju bahwa Pole akan diemkan olgh Perusahaan dalam bentuk digta/tektonk matali @ mal atau earana eletroni ainnya yang felah ‘idaarkan, xecual Saya/Karn menenlukan lan dengan mengysbagian Keterangan Tambahan. Sedangkan kntsar Pols dalam bentuk Rardcopy akan GGkinman oleh Perusahaan ke alam korespondensi yang Saya/Kamcaniuman dalam SPAL in 4, SayaiKami setuu memberkan kuasa kepada Perusahaan unluk meminta semua keterangan, informasi dan ringkasantcatalan meds mengensi Sayaikami (informas') kepada seligp lenaga medis, dokter, rumah saki, Kink, puskesias, laboratorum. sarana pelayanan Kesehatan Perusahaan asuransi, perusahaan reasurans., badan nukum. insians, alay perorangan, organisasi alu piak lan yang mempunyat Informasi Sayaikam (Pemegang Informasi), gan Sayaikamy dengan ii membeckan ijn dan kuata kepada Pemegang Informati unk memberikan Informasi kepada Perusahaan dalam rangka pengaluan SPA in, proses kis, pelayanan nasaban darvetau pemesaran produk 5. SayalKamy setuj untuk membayar kepada Perusahaan biaya administra danfatau Kesehatan (bia ada) yang timbuljka SayarKami membalakan SPAS Ini yang ceria pada tngkat prem standar atau ingkat prem manapun setelah Pols er. 6. Dokter yang pemah dan akan memerksa Saya/Kami diperkenankan mengadakan pemerksaan medis(lermasuk autops) terhadap TTertanggung/Pemegang Poss. 17. SayalKam setuj dan mengiinkan Perusahaan untuk menggunakan atau memberkan informasi, ketarangan atau dala-dala SayaiKam yang diparoleh ‘ania dinsiki Perusahaan kepada pihak ketiga (lermasuk tpi tidak erbatas pada pecusahaan asuransi easuransi, bank, group dan aflas! dart Pemegang Sanam, seta phak iin) yang bekera sama dengan Perusahaan balk d dalam alau lar neget dalam rangka,teeasuk tpl dak terbatas pada, pelayanan nasabah, proses kisim, darvstau penawaran produk 8, Trangeksi keuangen ii idak beratalatauuntus juan pancucian uang (Monsy laundering) sebagaimana distur dalam ketentuan hukum yang beriaku di \sayan nukum Republik indonesia terkat Gengan Anti Pencucian Uang dan Penceganan Pendanaan Terotsme beckut dengan petubanannya dat waklu ke waklu. Perusahaan berhak menolak permononan asuransi Saya/Kami jka tidak memenuhi dan melanggar ketentuan Undang Undang. 9, Pernyataan kepatuhan khusus lerkait kewaliban pajak 2), menyetuju bahwa Perusahaan darvalau aliasnya ciwajbkan untuk patuh kepada kewapban davi Undang Undang, Pedoman, Periniah, dan syarat ‘yang dtetapkan berdasarkan Hukum di Indonesia ataupun hukum Asing termasuk Undang-Undang Kepatunan Pajak Rekening Luar Neger Amerika Seka, Foreign Account Tax Compliance Act of United Slates of America (FATCA), alau parjanjian-pefjanian atas public, peradlan, petpajakan, Pemerinianan indonesia, dan/alau pinak berwenang lannya, temasux Oiektorat Jenderal Pajak dan Internal Revenue Services (IRS) Amerika ‘Serkal (Oteritas') yang berlaku dierbagal yurladks! termasuk ol Indonesia sebagaimana Gundangkan beserta perubahaannya dan waklu Ke Waktu (Kewajban Hukum’) ), Saya/kay juga selujy unluk menyediakan bantuan yang munghin dipetlukan untuk Perusahaan memenuti seluruh kewajbannya sebagaimana ‘alr dalam Kewajiban Hukum tentang di SayalKamialau polis SayalKami,Jika penyedian informasi atau data melebin 30 har sejak transaksi ‘anacan, maka SayaiKami akan menanggung semua isko termasuk tapi hak lerbalas pada panclakan danialau pembekuan Yansak 10. Saya/Kam telah mendapatkan penjolasan dan sepenuhnya mengert seta menerima ha-hal ci bawah in a. Produk yang dipasarkan merupakan Produk Asuransi mil Perusahaan dan bukan merupakan produk Blank seita tidak dijamin oleh Lembaga Penjaminan Simpanan (LPS). Bank hanya berindak sebagai plhak yang mereferensikan produk asurans! in. Bank tidak bertanggung jawab atas Polis Asuransi yang dierbikan oleh Perusahaan serta alas kinega ssurans lau kinrja produk asurans. b.Premi yang dbayarkan oleh Pemegang Polis sudah termasuk Komponen biaya-biaya (jka ada) dan komisi yang akan diberkan Perusahaan kepada pinak Bank dalam rangka pemesaran Produk Aswrans. 11. Apabia suber dana pembayaran prem becasal dari penebusan atau pembatalan pols lain yang berasal dai Perusahaan atau Perusahaan asuransi lain atas nama Saya Kami, maka saya/hami telan mendapatkan informasi dan menyelyu Segala risiko terkalt penebusan tau pembalalan pols tersebut 412, SayaiKami membebaskan Perusahaan lermasuk direksi, komisaris, pemegang saham,aflisi kantor penjuaian, agen, kuasa, karyawan, dan semua pinak yang memiki hubungan dengan Perusahaan dari segala tuntulan, gugatan, alaupun pengaduan laintya demudian hari bak dari pita Pemegang Polis teemasuk keluarganya maupun dar pinak yang beskepentingan alas pengajuan pada formul in 418, SayalKami senantiasa menjamin untuk merahasiakan dan tak akan monggandakan, mengungkapkan maupun renyebariuaskan setiap dan segala informasi Saya/Kami yang berhubungan dengan termasuk hubungan hukum yang didasarkan alas pengajuan pada dokumesformuir it antara Sayal kami dan Perusahaan kepada phak manapun dan melalul mecia apapun, 14. Pernyatzan dan Kuasa yang telah diderkan akan tetap beriaku selama Saya/Kami masih hidup maupun sesudah SayaiKami meninggal dunia dan 'Saya/Kemni setuu untuk mengesampngkan Kelenluan pada Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang Undang Hukum Perdala Surat Permintaan AsuransiJiwa initelah disesuaikan dengan ketentuan peraturan pecudang-undangan yang berlaku termasuk peraturan- poraturan yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan Penting : Dilarang menandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini dalam keadaan kosong dan dilarang membayar premi atau menitipkan uang kepada FA atau tenaga pemasar. Ketentuan Perlindungan Khusus Perusahaan akan memberican Perlindungan Khusus apsbila calon tertanggung meninggal dunia akibat kecelakaan. Sesar manfaet, Pengecualian dan kelentuan lain edalan sebagaimana yang tercantum dalam Buk Kepeseraan Perindungan Khusus (BKPK) yang kams Krirkan melaks print ouf ala sarana eektoniklainya Sans