BRIEF CASE REPORT

B1 (Breathing)
1. Biodata/identitas
Nama : Tn T
Umur : 70 th
No rm : 12.71.21.96
Jenis kelamin : pria
Alamat : Surabaya
Dx medis : Tu parumetastase cerebri
2. Alasan MRS/keluhan utama
Pasien rujukan dari rs unair karena mengalami penurunan kesadaran dan
bicara ngelantur semenjak kemarin. Keluarga mengatakan pasien setelah
makan lalu ngomong ngelantur.
TTV : TD : 129/79 mmhg, N : 96x/menit, RR : 24x/menit, S : 36,4 c
3. Primary survey
 Airway/c-spine control :
Pasien tidak terdapat secret, tidak ada suara snoring, wheezing, tidak ada
trauma tulang belakang
 Breathing-ventilation
Pasien terpasang masker 10 lpm, rr : 24x/menit, tidak ada batuk , irama
nafas regular, pergerakan dada simetris.
 Circulation+bleeding control
TD : 129/79 mmhg, N : 96x/menit, tidak ada pendarahan, akral hangat, crt
> 2 detik, tidak sianosis
 Disability+drugs
Pasien tidak mengalami fraktur atau riwayat jatuh
GCS : E : 4, V : 3, M : 3
Tidak kejang/gelisah
 Exposure/ekg
Tidak ada luka/fraktur/dislokasi/edema
Fluid/folley cateter

1
 2

Pasien terpasangg infus nacl 0,9% 500 cc dan dower kateter ukuran 16
 Gastric tube/gesture
Pasien tidak terpasang gastric tube
4. Secondary survey
 A : Allergic (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi
 M : Medication (medikasi)
Pasien mendapat injeksi dexamethasone 1 amp
 P : Past illness/Pregnancy (sakit yang terakhir/kehamilan)
Pasien riwayat tumor paru
 L : Last meal (makan/minum terakhir)
Pasien makan bubur yang diberikan rs unair
 E : Event/environment (kejadian/lingkungan)
Pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran dan bicara
ngelantur saat dirawat di rs unair
5. Prosedur/tindakan/penatalaksanaan saat ini
Pasien diberikan o2 masker 10 lpm dan injeksi dexametahson
Serta infus nacl 0,9% 500 cc
Mengobservasi ttv dan gcs pasien
Menjelaskan pada keluarga mengenai prosedur tindakan yang dilakukan
Memberikan posisi kepala ditinggikan 10-15o
 3

BRIEF CASE REPORT

B2 (Blood)
1. Biodata/identitas
Nama : ny s
Umur : 27 thn
No rm : 12.53.34.13
Jenis kelamin : wanita
Alamat : Surabaya
Dx medis : lupus+bleeding 10 hari (menstruasi)+sesak nafas
2. Alasan MRS/keluhan utama
Pasien mengatakan menstruasi sudah lebih dari 10 hari dan mengalami
sesak nafas yang dirasakan tadi, pasien mengatakan sebelumnya pernah
dirawat di rsds karena lupus dan sering ke poli rsds
TTV : TD : 110/70 mmhg, N : 96x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,2c
3. Primary survey
 Airway + C-Spine control
Pasien tidak terdapat secret atau batuk, tidak ada snoring/wheezing, tidak
ada trauma tulang belakang
 Breathing + ventilation
RR : 22x/menit, irama nafas regular tidak ada ronchi, bentuk dada
simetris
 Circulation + bleeding control
Pasien mengalami pendarahan menstruasi, lebih dari 10 hari dan darahnya
sangat banyak (+200cc), TTV : TD : 110/70 mmhg, N : 96x/menit, S :
36,2 c
 Disability + drugs
Pasien tidak memiliki trauma, GCS : 4,5,6, pupil : 3mm++/3mm++, tidak
ada kejang /gelisah
 Exposure/Ekg
Tidak ada luka/fraktur/dislokasi/edema/skala nyeri 2
 Fluid/foley cateter
 4

Pasien terpasang infus nacl 0,9% 500cc

 Gastric tube/gesture
Pasien tidak terpasang NGT
4. Secondary survey
 A : Allergic (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi
 M : Medication (medikasi)
Riwayat obat : methylprednisolone dari poli
 P : past illness/pregnancy (sakit yang terakhir/kehamilan)
Riwayat penyakit lupus, kehamilan terakhir 3 tahun yang lalu
 L : last meal (makan/minum terakhir )
Pasien belum makan karena mual muntah
 E : event/environment (kejadian/ lingkungan
Saat menstruasi pendarahan pasien sangat banyak lebih dari 10 hari
5. Prosedur/tindakan/penatalaksanaan saat ini
Pasien diberikan infus nacl 0,9% 500 cc + injeksi ranitidine 1 amp
Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih guna menghindari
cairan tubuh yang banyak keluar
Memposisikan pasien semifowler (30o)
Mengatasi pasien untuk Tarik nafas dalam melalui hidung lalu hembuskan
perlahan melalui mulut
 5

BRIEF CASE REPORT

B3 (Brain)
1. Biodata/identitas
Nama : ny r
Umur : 18 th
No rm : 12.71.29.62
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Surabaya
Dx medis : ISK
2. Alasan MRS/keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri saat berkemih dan keluarga sedikit, pasien
mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini, pasien mengatakan
biasanya setelah kencing selalu area Vnya dibersihkan dengan air
TTV : TD : 110/80 mmhg, N : 96x/menit RR : 20 S : 36,7c
3. Primary survey
 Airway + C-spine control
Tidak ada hambatan
 Breathing + Ventilation
Tidak sesak, tidak batuk, irama nafas regular, pergerakan dada simetris
 Circulation + bleeding control
Tidak muntah/diare/pendarahan, akral hangat TTV : TD : 110/80 mmhg, N
: 96x/menit S : 36,7 c, produksi urine ± 300cc/hari karena saat kencing
nyeri dan sedikit keluarga
 Disability + Drugs
GCS : 4,5,6, pupil isokor 3mm++/3mm++, tidak kejang/gelisah
 Exposure/ekg
Tidak ada luka/fraktur/dislokasi/edema, skala nyeri 5
 Fluid/folley kateter
Terpasang folley kateter uk 14, warna urine kuning jernih
 Gastric tube/gesture
 6

Tidak terpasang ngt

4. Secondary survey
 A : Alergic
Tidak ada alergi
 M : Medication
Tidak ada riwayat pemakaian obat
 P : Past illness/pregnancy
Tidak ada
 L : Last meal
Terakhir minum es the
 E : event/environment
Saat dirumah pasien merasa nyeri tidak tertahan saat kencing
5. Prosedur/tindakan
Infus nacl 0,9%
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Edukasi vulva hygiene dan sering ganti celana dalam untuk mencegah
mengurangi infeksi pada saluran kemih
 7

BRIEF CASE REPORT

B4 (Bladder)
1. Biodata/identitas
Nama : mr x
Umur : ± 30 thn
No rm : 12.71.23.41
Jenis kelamin : pria
Alamat : TKP wiyung
Dx medis : COS
2. Alasan MRS
Pasien menabrak pohon lalu mengalami penurunan kesadaran, saat dikaji
pasien tidak kooperatif dan malah teriak-teriak, pasien belum dapat
diidentifkasi identitasnya dan keluarganya
TTV : TD : 172/70 mmhg, N : 96x/menit, RR : 20x/menit, S : 37,5 c
3. Primary survey
 Airway + C-Spine control
Tidak ada sumbatan, tidak ada trauma spinal, tidak ada snoring, gurgling,
crowing
 Breathing + Ventilation
Pasien tidak sesak, tidak ada trauma thorax, tidak suara ronchi wheezing,
irama nafas regular, bentuk dada normo chest simetris, RR : 20x/menit
 Circulation + Bleeding control
Terdapat pendarahan ditelinga hidung dan mulut, terdapat bengkak pada
mata dextra, infus nacl 0,9% 500 cc, TTV : TD : 172/70 mmhg, N :
96x/menit, S : 37,5
 Disability + drugs
GCS : 3, 3, 5, pupil isokor : 3mm++/3 mm++, tidak ada kejang/gelisah
 Exposure/ekg
Terpasang foley cateter ukuran 16 urine warna kuning jernih
 Gastric tube/gesture
 8

Pasien tidak terpasang NGT, pasien meludahkan darah kental

4. Secondary survey
 A : Alergic
Tidak terkaji
 M : medikasi
Tidak terkaji
 P : past illness
Tidak terkaji
 L : last meal
Tidak terkaji
 E : Event
Pasien menambrak pohon didaerah wiyung lalu tidak sadarkan diri
5. Prosedur/tindakan
Ranitidine 1 amp
Manitol 100 gr 200 cc
Memposisikan pasien fowler
Fiksasi ekstremitas pasien guna mengurangi resiko pasien melukai diri
sendiri
Mengobservasi TTV dan gcs pasien
 9

BRIEF CASE REPORT

B5 (Bowel)
1. Identitas/biodata
Nama : Tn s
Umur : 69 thn
No rm : 12.71.23.43
Jenis kelamin : pria
Alamat : Surabaya
Dx medis : total bowel obstruksi
2. Alasan MRS
Pasien mengeluh nyeri perut kanan sejak kemarin, saat dipalpasi pasien
teriak kesakitan. Tidak tampak pembesaran perut. Keluarga pasien
mengatakan pasien suka makan-makanan pedas
TTV : TD : 130/90 mmhg, N : 96x/menit, RR : 22x/menit, S: 36,5 c
3. Primary survey
 Airway + c-Spine
Jalan nafas bebas tidak ada sumbatan, tidak ada trauma spinal
 Breathing + ventilation
Terpasang o2 masker 6 lpm, RR : 22x//menit, dada simetris tidak ada
trauma dada, tidak ada suara ronchi wheezing, irama nafas regular
 Circulation + bleeding control
Tidak ada perdarahan, pasien terpasang infus wida RD 500 cc, muntah
warna hijau, tidak diare
 Disability + Drugs
GCS : 4,5,6 pupil isokor 3 mm++/3mm++, tidak ada kejang/gelisah
 Exposure/ekg
Akral hangat kering, Tidak ada luka fraktur, dislokasi atau edema, skala
nyeri 4
 Fluid/folley cateter
Terpasang dower kateter uk 16
 10

 Gastric tube/gesture
Pasien terpasang ngt keluar cairan warna kuning retensi ± 200cc
4. Secondary survey
 A : allergic
Tidak ada alergi
 M : medikasi
Amlodipine
 P : past illness/pregnancy
Hipertensi
 L : last meal
Pasien terakhir makan sambal
 E : event/environment
Pasien muntah dirumah setelah makan sambal
5. Prosedur/tindakan/penatalaksanaan saat ini
Santagesik 1amp
Ceftriaxone 1 gr
Metoclopramide 1 amp
Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
 11

BRIEF CASE REPORT

B6 (Bone)
1. Identitas/biodata
Nama : tn i
Umur : 52 thn
No rm : 12.71.23.81
Jenis kelamin : pria
Alamat : karang menjangan
Dx medis : open wound wrist (s)
2. Alasan mrs
Pasien saat mengejar pencuri terkena bacok pada tangan kiri dada dan luka
sobek pada tangan kanan. Pasien mengatakan warga lainnya menolongnya
menghentikan pendarahan dengan membalut tangan kirinya dengan kain
lalu dibawa ke IGD rsds TTV : TD : 67/49 mmhg, N : 77x/menit, RR :
22x/menit, S : 36,6
3. Primary survey
 Airway + c-Spine
Tidak ada hambatan, tidak ada trauma spinal
 Breathing + ventilation
Tidak sesak, tidak ada suara ronchi whezzing, dada simetris, tidak ada
crepitasi, terdapat luka sayat dada
 Circulation + bleeding control
Pendarahan ± 200 cc, terpasang infus rl 3 flash grojok tidak ada mual
muntah diare, crt >2 detik, TTV : TD : 64/79 mmhg, N : 77x/menit, S :
36,6 c
 Disability + Drugs
GCS : 4,5,6 pupil isokor 3 mm++/3mm++, tidak ada kejang/gelisah, akral
dingin
 Exposure/ekg
 12

Terdapat luka pada tangan kiri, dada, dan luka sobek pada tangan kanan
tidak ada edema, skala nyeri 5
 Fluid/folley cateter
Tidak terpasang kateter
Terpasang infus rl 3 flash
 Gastric tube/gesture
Tidak terpasang NGT, tidak mulat dan muntah
4. Secondary survey
 A : allergic
Tidak ada alergi
 M : medikasi
Tidak ada
 P : past illness/pregnancy
Hipertensi
 L : last meal
Tidak terkaji
 E : event/environment
Pasien terkena becak saat mengejar pencuri
5. Prosedur/tindakan
Infus rl 3 flash grojok
Operasi cito
Ajarkan tenik relaksasi dan distraksi
 13

BRIEF CASE REPORT

B7 (Endokrin)
1. Biodata/identitas
Nama : tn A
Umur : 23 thn
Jenis kelamin : pria
Alamat : Surabaya
Dx medis : hipokalemi + hiperkalemi
2. Alasan MRS
pasien rujukan dari rs soewandi, pasien mengatakan badan terasa lemah
sehingga datang ke igd Soewandi. Karena kamar penuh akhirnya dirujuk
ke igd rsds, pasien mengatakan sebelumnya makan manga yang baru
dibeli sekitar 4 buah manga lalu badan terasa lemas. TTV : TD : 130/69
mmhg, N : 98, RR : 20x/menit, s : 36,4
3. Primary survey
 Airway + c-Spine
Tidak ada hambatan
 Breathing + ventilation
Tidak ada sesak, tidak ada batuk, bentuk dada simetris, irama reguler
 Circulation + bleeding control
Tidak ada perdarahan, tidak ada muntah, tidak ada diare, urine tidak
terkaji, TTV : TD : 130/69 mmhg, N : 98, RR : 20x/menit, s : 36,4
 Disability + Drugs
GCS : 4,5,6 pupil isokor 3 mm++/3mm++, tidak ada kejang/gelisah , gda
158
 Exposure/ekg
Akral hangat kering, Tidak ada luka, tidak ada fraktur, dislokasi atau
edema, kekuatan otot 5,5,5,5
 Fluid/folley cateter
 14

Terpasang foley kateter uk 16

 Gastric tube/gesture
Tidak terpasang NGT
4. Secondary survey
 A : allergic
Tidak ada alergi
 M : medikasi
Tidak rajin control poli
 P : past illness/pregnancy
Riwayat sakit diabetes sejak 5 tahun lalu
 L : last meal
Pasien mengatakan sebelumnya makan manga dan es teh
 E : event/environment
Saat dirumah pasien merasa lemas
5. Prosedur/tindakan
Drip kcl 50 mg
Nacl 0,9% 500 cc
Edukasi pasien dan keluarga untuk mengurangi makan manis, bila ingin
makan manga yang secukupnya saja yaitu 1 buah.