YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM BOLA DUNIA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SMP ISLAM KASIYAN
Jl. Sriwijaya No 19 Kasiyan – Puger 68164

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 530/B-4/147.006/943.004/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. SITI MUSTAIDAH

No. Identitas KTP : 3509085607710003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Islam Kasiyan
Alamat : Mlokorejo-Puger-Jember

Bertindak untuk dan atas nama SMP Islam Kasiyan Alamat Jl. Sriwijaya No 19
Desa/Kel. Kasiyan Kecamatan Puger Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Daftar nama guru yang kami usulkan untuk mendapatkan Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) tahun anggaran 2023 sesuai dengan
ketentuan Pedoman Teknis BPPDGS Tahun 2023;
2. Daftar nama guru yang kami usulkan untuk mendapatkan Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) tahun anggaran 2023 tidak sedang
menerima gaji / honorarium rutin bulanan / tunjangan / subsidi dalam bentuk apapun dari
pemerintah pusat / provinsi / kabupaten / kota sesuai dengan surat pernyataan dari
masing-masing guru yang kami usulkan untuk mendapatkan BPPDGS tahun anggaran
2023.
3. Siap melaksanakan program BPPDGS tahun anggaran 2023 sesuai dengan pedoman teknis
dan apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami.
4. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan kegiatan secara profesional dengan
menggunakan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja yang terbaik mulai
dari persiapan, pelaksanaan sampai dengan penyelesaian dan pelaporan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam surat pernyataan ini kami bersedia
dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 8 Mei 2023

Kepala Sekolah
SMP Islam Kasiyan

Materai Rp. 10.000,-

Ir. Siti Mustaidah