IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Tanggal wawancara : ……………………………………………….
DATA KELUARGA
1. Anggota Keluarga :

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

keluarga

Jumlah anggota keluarga :

Keterangan :
- Status dalam keluarga : Kepala keluarga/Suami/Istri/Anak/dll
- Pendidikan (terakhir) : SD/SMP/SMA/D1/D3/S1/S2/Profesi
- Pekerjaan : (di isi jenis pekerjaan)

2. Penghasilan per bulan :Rp …………………………….

3. Luas rumah (perkiraan) : …………………………………m2.

KESEHATAN IBU ANAK ( KIA ) DAN KB

Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK

NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
1
*Lanjut ke no. 2 *Lanjut ke no. 9
Bila mempunyai ibu hamil, apakah saudara akan melakukan
2 rencana persalinan di faislistas kesehatan minimal
Puskesmas ?
Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu memeriksakan
3
kehamilan minimal 4 kali ?
Bila mempunyai ibu hamil, apakah saudara mengikuti
4
kegiatan kelas ibu hamil ?
Bila mempunyai ibu hamil, apakah saudara mendapatkan
5 pelayanan pemeriksaan ibu hamil terpadu (diperiksa bidan ,
dokter gigi, laboratorium?
Jika anda memiliki bayi, apakah menurut saudara kegiatan
6
kelas bayi bermanfaat ?
Jika anda memiliki balita atau anak prasekolah apakah
7 menurut suadara pelayanan kesehatan pada anak balita dan
prasekolah bermanfaat ?
8 Apakah saudara termasuk Pasangan usia subur (PUS) ?
Apakah saudara mengikuti KB ?
9
*Lanjut ke no. 14 *Lanjut ke no. 15
Jika KB, apakah saudara mengunakan metode MKJP (IUD,
10
Implant, MOW, MOP) ?
Apakah saudara pernah mendapatkan penyuluhan tentang
11
KB ?
 PROMOSI KESEHATAN ( PROMKES )
Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah saudara pernah mendapatkan pelayanan konseling dari
tenaga kesehatan terkait sakit yang anda derita ?
2 Apakah menurut saudara pemasangan media informasi
kesehatan seperti baliho, poster, leaflet, bermanfaat ?
3 Apakah menurut saudara kegiatan penyuluhan kesehatan di
masyarakat bermanfaat ?

KESEHATAN LINGKUNGAN ( KESLING )

Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah saudara sudah membuang sampah rumah tangga
dengan benar ?
2 Apakah saudara sudah memilah sampah rumah tangga
dengan benar ?
3 Apakah saudara memilki jamban keluarga yang ada
septictanknya ?
4 Apakah menurut saudara kegiatan pemicuan stop BABS
bermanfaat ?
5 Apakah menurut saudara kegiatan Inspeksi Sanitasi (IS) /
(peninjauan) sanitasi perumahan, IS tempat pengolahan
makanan (RM, Depot Air Minum), IS Tempat - Tempat
Umum ( sekolah, tempat ibadah) bermanfaat ?
6 Apakah menurut saudara sosialisasi CTPS ( Cuci Tangan
Pakai Sabun) bermanfaat ?

GIZI
Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah saudara memiliki balita?
2 Jika punya, apakah balita anda ditimbang setiap bulan ?
3 Apakah saudara mengerti arah garis timbangan di KMS ?
4 Jika saudara memiliki bayi ( usia 0 – 6 bulan ) apakah
saudara memberkan asi ekslusif selama 6 bulan?
5 Apakah saudara membiasakan makan dengan gizi seimbang
/ makan beranekaragam makanan ?
6 Apakah anggota keluarga anda selalu sarapan pagi sebelum
aktifitas?
7 Apakah menurut saudara kegiatan penimbangan balita
diposyandu bermanfaat?

SURVEILANS
Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anggota keluarga anda ada yang menderita sakit
Thypus dalam 3 bulan ini?
2 Apakah anggota keluarga anda ada yang menderita sakit
Hipertensi dalam 3 bulan ini?
3 Apakah anggota keluarga anda ada yang menderita sakit
Diabetes Melitus dalam 3 bulan ini?

PENGEMBANGAN
Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah saudara memiliki anggota keluarga pra lansia ( usia
45-59 tahun ) dan lansia ( usia 60 tahun keatas) ? *Lanjut ke no. 2 *Lanjut ke no. 3
2 Jika iya, apakah pra lansia dan lansia mendapatkan
pelayanan kesehatan di posyandu lansia ?
 3 Apakah menurut saudara kegiatan posyandu lansia
bermanfaat ?

KESEHATAN TRADISIONAL (KESTRAD)

Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah saudara memiliki tanaman obat keluarga (TOGA)
seperti kencur, temulawak, kunyit, kumis kucing ? *Lanjut ke no. 2 *Lanjut ke no. 3
2 Apakah saudara mengkonsumsi jamu untuk menghilangkan
sakit kepala, mual/muntah, flu ?
3 Apakah menurut saudara pembinaan penyehat tradisional
(sangkal putung, tukang pijet, tukang jamu) bermanfaat ?

USAHA KESEHATAN KERJA (UKK) DAN OLAHRAGA

Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah menurut saudara pemeriksaan kesehatan pekerja
formal ( pabrik, perangkat desa, PNS ) bermanfaat ?
2 Apakah menurut saudara pemeriksaan kesehatan pekerja
non formal ( tukang ojek, sopir, tukang becak, dll )
bermanfaat ?
3 Apakah kegiatan kelompok olahraga di masyarakat
bermanfaat ?

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS)

Jawablah pertanyaan dibawah dengan memberikan tanda ( √ ) pada kolom YA / TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan
2 Memeriksakan kehamilan minimal 4 kali
3 Memberikan ASI Ekslusif pada bayi 0-6 bulan
4 Menimbang balita minimal 8 kali setahun
5 Anggota rumah tangga makan dengan menu gizi seimbang
6 Anggota rumah tangga menggunakan air bersih
7 Anggota rumah tangga menggunakan jamban sehat
8 Membuang sampah pada tempatnya
9 Menggunakan lantai rumah kedap air
10 Melakukan aktifitas fisik / berolahraga secara teratur
11 Anggota rumah tangga tidak ada yang merokok
12 Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah BAB
13 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
14 Tidak menyalahgunkaan Miras / Narkoba
15 Menjadi peserta JPK / Dana Sehat
16 Melakukan PSN minimal seminggu sekali
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN SAUDARA BIDANG KESEHATAN

Jawablah pertanyaan dibawah ini

Program Kegiatan KEBUTUHAN HARAPAN
Pemeriksaan Kehamilan

Pemeriksaan Calon
Pengantin

Kesehatan Pelaksanaan KB
Ibu dan
Anak (KIA) Pelayanan Imunisasi

Pelayanan Balita SDIDTK

Kelas Ibu Hamil

Penimbangan Balita di
Posyandu

Pemberian Tablet Tambah

Darah Pada Remaja Putri
GIZI Penanganan Gizi Buruk
Balita

Penanganan Ibu Hamil

KEK

Promosi Penyuluhan Kelompok

Kesehatan
(PROMKE Konseling di Puskesmas
S)
Kesehatan Pemicuan STBM ( Sanitasi
Lingkungan Total Berbasis Masyarakat)
(KESLING)
Pengendalian Pemantauan Jentik
dan
Pemberantasan
Penyakit Penemuan Kasus TB
(P2P)
Keperawatan
Kesehatan Pembinaan Kelompok
Masyarakat Kesehatan Masyarakat
(PERKESMAS)
Usaha
Kesehatan Pemeriksaan Anak Sekolah
Sekolah
(UKS)
Pemantauan kader Lansia
Lansia
Kesehatan
Pembinaan Pengobatan
Tradisional
Tradisional
(Kestrad)

FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri
yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Penebel I Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

Petugas Survey Responden

FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri
yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Wanareja I Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
(……………………………...) (………………………………)

Petugas Survey Responden

(……………………………...) (………………………………)