i

-
'.,.)

BUPATI NAGEKEO
KELU USAN BUPATI NAGEKEC
MMOR : I I l. 1.,8(-DIKi-AT/E24125 1.a/oa.I20 1S
TEh'lANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KABUPATEN NAGE(EO

M(llna,itlinq bahwa d:laft rdEra perEEian io.mas yarq lor,rong dr tioghnqan FetrE intal f*rpaten l,iag€feo
lmtut Tanun Anggaran ?0r4 dpndang pefti flrerrgEfEka! r6ag rEnallta t€rs@ut dt Gdrr.iir xi rrqrrdd!
. Calon Pegalya Uegeri 9ptl Daerah dalBm ttuisa lErcobaac;

Meagrllga! l. Undarg-Uodan4 Nomor 5 Tahun 2814;

7. Peraturao PemerinfahN$[or 7 Tahun 1977 ]o. Peraturan perEnntah t{omor 34 Tahut.70i4,
i. pcraturdn P!5n6intah No.nor 97 iahun 2ocr0,o. Perdturdn Pemer|ntah Nfino{ 54 rahutr 2003,
.1. oeraturao krnenntah taomo.98 -Ghux 2000 )o. Peraturan Pemenrtah ltlomo. ll Taiuq 2002:
5. Peraturan ftsnerrtah omor 9 Ta!*r 20Ol .lo. Pe!-atlran sE rletrltdi tlo4!o. 63 Taqje 20Og;
6. Ibraturafl f.€pala Eadan f€pe{awaaan Faegara Nornor 9 Tahun 2012;
7, l(€?.rtusan Kegala Badan Kegeqailgian t{eqara l{ornot l l IaiRln 200U;
rvtemperhdtj kar) furtimt nngdl teknis lGoala kato{ Regto,Bl x BKN Derpasar Nomor AG-253lm0CiJ9 tanggal
tl tukuan 2015.

Terhdurq mldar tanggal I l.rlara 2015 nEryJ.qkit sebagar c'bo 9e98$Er Negeti Sipi :

Nan|a : AJ{GeLA $rAWC, S.Pd

NtP r 99 10801?0 ! 503200 r
Iempavfarygal t-ahir LemoaB, I Agugrjs 199t
,enrs kelanrn i Wanrta
herldiltan S.1 Per{*dilan Eahasi dan S6lra lndoar€ga Tahsn 2014
a,u;qEdt rua."li : i:iia
i.4asa tcrra qoloigan : 0 Tahun 10 &ran
r.,al po*ok : 80% x Rp l-317.600 = Rp 1.854.080
lugas gada Unrt Ke.F : &nu Bdlasa lndooesia PerE ta sI{K pada SMK l ar|q.'crc
lnstang loduk . Pemenntah Kahpaten Naqekeo
CBtas qaji lol(ok tersebut, hOada yang bc{Stgkuan dtbetikan petqhastao lrlr ydoE sat s€sual
dengan peratwsn oerundang.ufldar$an rang Dedaku.

ADabrla dt keondian harr ternyata terdapat kekdituan dabm keBrtusdn irn akall dQdd\an perbdrk n dar!
perhrhrrigan kernbal' setagamana mesaoya

ASI I keputusrn n: dfucntafl kerada 9at€ bersangkdto ur{uk d@ergunakax -bBgBlnr3*i .ne(r.Y.t

Cht€tapkan 6 t{bay
pada tatggal 27 febru3n 2015

i
</ EUPATI NAGE(EO.
,,1,

EUAS D]O
I
Iombusdi drs.rmDa'karl keoada .

i. Yttr. (4Eh &)do,r (eptg aian li€g.r. Up. Degut ad.ng Informa$ (epeg6vY&aa 4r la*art!;
2 Yth r} -ffyi ArEg.rrdn O(Tartemm (eoaflqBn dr jakana:
3. Yth l(eoaL xnnlor R{giond x 6adao xep€9avra6o flegara di Dei9asar:
4. ln$)ektrr (aix$ltcn Nageleo d fltpy;
5. (e ab DnBs pendapatan, P€ngddaan Keuanqan &n a5€t O4rah Kattq.t€n Ndg€keo d Mbat;
6. (Epala &flas Per'{tdd@t, Pwxda dan Oatr4a lGhrFte'l ilageteo d Mtav
o iiEtrGESAHKAN
NGAN ASLI}IYA
COPY SESUAI DE

KEPALA
XEPEGAWA Ti DATI UTII'J
A,l DA}J XEBTTDNYAATT

StNAS oENntD!|(aN t
1|S, ST. i.{ rIT (
YO
N
NIP 1S 78 4812
-lo&10'x l dill
 (;t 8IR\t R \t S.r rE\(;(;AR..t nul R

xEPt Tt s,r\ ct BER\|- R :it s_lTf\(;(; \R \ Tt\lt,R

\omor ; E: t-l;Ul.0tiS-L\l)

cuitttut Its^ TEtccAnA ntlt,R

Ltlnnrbing a. bthw. C.k r Pltlrrt:l€teri SpilD.draf, )arts nr$r. t.ri.but rhlrm l€puturra im_ tdaala aa.r
parEobanr Erlriftrnt msht trag?d 0t {1.:O I ! ,n nknuhr
st"!r &a d.iEiLn! c.t+ u,rut
dtrtrtLt it
nJ.O Pst ruNlElo Slprl D.ar.h,
b. hahrr Pa!!*rr \(lerr Srpd Drran Elsetrit l.trlr lrurlrl.lrn *h.l unurl dltEttt rtsrlrr!
CeL.D
Prp*ar i{egeri 56rl Daurh trrd.sr* rur.rt tatd.vrlrn darr Tirn par}fu X.icll.a*r
\i'.lf,ir rl.l< R\LD L'U <i U: :t t': I mtlrl rJ- p.-hn,!fl Irt.:
I tuh$! ( rt,. Pcgre.r \r!ta SFr, f}rff.! {.r!.bar r..bn &n)r*ar tsl6 Flt.ilrl*rn J{, F.|rtjlsn
Prejrbat.n (;rlongra lll Fi('r|ror rxr02{ l:r} Dlf L.\T PRATA3ATAN Ilytl/Sf ?t1LAN2(,lT
Trrypt tl Olhb.r20to
I UDl}lr,e.Lln{rn5 \(rrrx,, S trtunlot4.
: UnUsrS-Un&ng llt rx'.ll Tnhlrn 201.1.
I Pr.rin-ro Pc-.Ecnn|.n Nonti,r 9 T2hun loo.i.Jo p.retu.ln pcnlr.ribrr }o[t|lJ, ir! fdxrll :Ur.
j ,\rflorr Pcrncr.ntnl \rntx 98T.rl.un !Ou0 y., prrsrur!^ prmcr:,tlrti \odr, I I Trhulr:gE.
! Ps.aloren P1rrx otitl :tomo{ 9? fiha IJ(|} fi. ufln p.fl.fi'n.rh \onE, S{ Tahr|! 2Ur};
.'- Perfrxrsn Frnrnirl3n N.rrloi i, Trhiro :0 5.ro I
; KcpuiuI3n Kclxtb lt&hn lirFfnrrr,rtl \elrra r'idrl{j, I I Trhun 2t 0:.
I l(cplnni.rn F.r'f4h tL&n Keg.lir.nlan Xcgn o *omo, tl Tctufl lutj;
I Kcfxrusn tlcpiLr t *t n Kepclr$u! Ncgar ]tr,r't{,, :6 T.run 20Oa
\tE\!tTtsxA\'
?eth,!un! rxrlir li,rlgltl(tt Frlru.trt :l)t7 mcn!nr,![d EnrBh peliw4r Naf.,n StFll

A\GELA \lA$'O- S FJ
NIF 190l0*01!0 M1200 t
Trrnpot Tintlrl Lnhtt LEUAAT.{.0t AGLETUS t99t
Jsn s lcbnl
P.nddrkr. S-l FeriDlDlKAN BAHASA DAtl SASTRA NDONESTAT$un tOt.
PrnElr| C{iongir ruanf P.rcr u'^b(lllrrl
UB$ l.qn gol$nE:tl OIfnh|rrllBubo
O.rr rtt,* Rp:l:6'Ui,
,ib{an GTIU
Un ! Kctjr S.iKN r ii^Ncito*o NACEKEo Dl\is ptttDtDtxAN
ldrlin$ ln{rut P€T,IE8'NTAH FROVINSI \TT
Dfll.d lrjr F*t* tcrlatol iaF& ,dry tart.nglu@ drbcifan FrEbi.hn hm yrg rei errar dctgr
FrrlurJo FrltnLnt{txbBrll r.r! trrt*u

.\patqlx & ltrlx{tt.n h.i taaltllt lrarlarfl tarclrE@ &rLm llrlrr{ff n ,nr. 3trn il,rbl,& paahrlrfi tb'r
r'+rnrtunlii lct*.ti ralolrrnrq, rfiGtmla.
.{Sl.I trTl{u!.,} lar dtn nlIl Icp.J. 1.rng tE''rntts6e unrut Opcrgun t.ll !.t$trsnri. ,tc!.tnt,

Dri.t{*!rd} Ku*

It I(rcARA TI ,

-
J rRA\g
..\
u.!r
i
R.r\
/'
*.

MENGESAHKAN
COPY SESUAI DENG{N ASLINYA

I l:
KEPAi.A (EPEGAWA,IAN D4N
r,J 0A
I!Ii'N'

zES. ST. M.tr,rr

NtP t 97
 Pf, rlErulYf^f, XI.,SA TT'IGGAXATIilUN
gzrnETttliTDASt^f,
'IOVTXSI
hb tQ.hilio. 52 f\E&<lll
Tclp: {ulatt L1O3!B , E3l6t?
:{
-lJt3a rsrs'. ltl. til, ll?. t&i r!5
i'. i- .- l .i!, . i- sf,r4a !,! ,m gp.i,
rtTtra \
xERmlalr clrl!'r|r xltattltccrtlnrLt
ltc:allJLITUlr!}liD
rEi rrtc
xf,}lrJlr"r tllrcxaT tt Eli.At ND$aIl
'rL
cLltaq'l :Yt!A rtrccll^ t|IEr
!?l.,hr.El:*F_lt4 !q fa trhr ot6r rrF,l-:!i, !u& qrr lr,
adltc.E!6r turhrqr+rt-!r, LE --rF
l. Ufi!{. Ltf l.ffi 6a 1&! frtt
! u-atug{Dtu3 }C.rCt Tir l',t
l. Urn${e3 }adr t f.rn l0l+
a. Ltrt4r6tu3 Ndo. 2! TSa l0r;
!- Fcrana ltraurJr tt@. l! Thr ! t
6. ltrjrlrlUidttE tt llrr&lt
!. ,(.Fdm X.pa. Be fctqrr*r lf?lrrNo.n l2 ?th! lmq
I [FsX.+ll8{rffilrliitlrtaG.tf 2 t3,
9 lelEtr tlrrfi hgrird lirt Tqa fir Nco. I Ttnr ttr2Ol9,
tg- nrrr.ll cd.'rrr lirr lqlr r:Elr ]ho, f t nhD 20tl.
la.Ft.b : ldrlrtr llsa fd re. l,tbd X g(N lt€.r l,ert]n!oar'. --r|.l A rrr
!0t9

r T tr I' TG 6XAI{

Frrta NqEi Sial hd, th6 Ur* tr

lrafttDd : Afi(ff.irlAHl,3ta
ItrF.firaldl.dt : r.-ElBrTA ol4}Itt
HIP : IttGtrtrfi2$r
Hr : 9l litp0Brfi 8AIAiADA}{ SAStrl ArDoict&[T&:2tt
rqrr uol rry . b raa, lfn,ot{}!!r!
Il,,
,& 6inu
ilr.kj.eb.r 9{ u!8 0? htr
Cii Fobr r017a..t00
Un Klfr $fiN I Nillcfioro
le.hnt tExlRlrarlH RlvuB| r-IT
Ilitettt3 dti bfil a}la t ,rrfttl.t ,I l|!Dt 6.Chf i.. .. rl{r fltbt t fpb{E
1:!l gl,tj. ih3r r rai pup ? !+, rrd r ouu d FI* *&;-[
lJnln eatd rha3 tlatirrg . E! ffirt- h6air tq3n d;f;a{d*l^ni
bar*u
.{r.*,Iry !"-ts@ d?d t*ditrl (b &BEt itl. & dL&r FEi&r d,
F!h!!E r.iEl .flaEE EDf .,
A5U x.lf'rrE! tEi .!5.riEi t Fd. -v{ bila}ttr unt {tAfii &s {riEt|ra|n li.adrm
a.Iliryr

Effi D}r$rrl: tf.g

ffi
lb hld | .I S+nt r!0t9
.rt ('.ts8ll{Ut tirgrt fxlfi0rfAm8ll
SBXtSrAiE D^DiAll

TTD
l, BFNFfvi rrj{ Rlo rr^tiac
}aU.. t$ rr.a bL.Lb.
ir , , .r. r..t: - rrIP r9rllJta tregc, tot l
l:\ r \r
\ g.b
.l:r ".!.,. ..!.1
t UENGESAHI(ATI

e 4++r
lll\ ler\{ \ I {r!h0n u-sP-ll5r
, FOTO C@Y SESUAT O€x6tr 45g*ro
XEPEGAWAIAN DAAI O*'I IIY
4 e Dnr, ,(E8004yaAi

OINAS PENOIDIKAl{
t Drlr (EBUDAYAAN
z
S, Sf, M.fri:

G F 1C7E
 G S TR E
INDONESIA
ARA .rrvDoArEsJr..... .... .... .

FE RI(AIilINAFI
PT OE, MARRlA.GE CERTI EICATE
- 5316-KW-07052019_0004

pada tanseal TUJUH MEt

- - ""' 6nE6: "lHE swErffH oF.MAy.-......
tercatat wiftrn antara
4 Tpats
GAE

KATHOLIK

nrc Fe fl
HA N
Hd,
r-{D
t/1 .
t! o ,,

lrf.', .,

,9
ini dikel L.. l

TUJU H ME[

t:

i.

'--.:<*----
LAMPIRAN I _ A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR:08/SRl983
TANGGAI : 26 APRIL 1983

NAGEKEO, 26 MEI 2023

KEPADA
YTH, GUBERNURNUSA TENGCARA TIMUR
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DIKUPANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

YANG BERTANDA TANCAN DI BAWAH INI

A. NAMA:ANGELAWAWO
b. NIP : 19910801 2015032001
c. PANGKAT / GOLONGAN :PENATA MUDA TINGKAT I / III/b
d. JABATAN/PEKERJAAN : GURU
e, SATUAN ORGANISASI : SMK NEGERI I NANGARORO
f. TEMPAT / TANC,GAL LAHIR : LEMBATA,0l{8-1991
g, JENISKELAMIN : PEREMPUAN
h. AGAMA:KATOLIK
i. ALAMAT:NAGEKEO

DENGAN INI MEMBERITAHUKAN DENGAN HORMAT. BAHWA SAYA

a. P.ADA TANGGAL : 20 NOVEMBER2oI8

b. DI:ENDE

TELAI{ MELANGSUNGKAN PERKAWINAN YANG PERTAMA DENGAN PRIA SEBAGAI

TERSEBUT DIBAWAH IN]:

A. NAMA:FENANSIUS DANDO GAE

b. NIP: -
c PANGKAT / GOLONGAN :-
d. JABATAN /PEKER,AAN :WIRASWASTA
e. SATUAN ORGANISASI:-
f TEMPAT / TANGGAL LAHIR : NANGARORO,0l-04-1989
g. JENIS KELAMIN : LAKI. LAKI
h. AGAMA:KATOLIK
i. ALAMAT :NAGEKEO
 SEBAGAI TANDA BL'KTI BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
SEBAGAI BERIKUT:

I, FOTOCOPY SAH SURAT NIKAH / AKTA PERKAWINAN DALAM RANGKAP 3

( TIGA )
2. PAS FOTO BERWARNA SUAMI SEBANYAK 3 ( TIGA ) LEMBAR
3. FOTO COPY SAH SK 80% RANGKAP 3 ( TIGA )
.,1. FOTOCOPY SAHSK 100% RANGKAP 3 ( TIGA )
5. FOTO COPY SAH SK PNGKAT TERAKHIR RANGKAP 3 ( TIGA )
6. LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA BESERTA LAMPIRAN SUSIINAN KELUARGA
RANGKAP3(TIGA)

BERHLTBUNGAN DENGAN ITU SAYA MENGHARAPKAN AGAR:

a, DICATAT PERKAWINAN TERSEYUT DALAM DAFTAR KELUARGA SAYA

b. DISELESAIKAN PEMBERIAN KARSU BAGI SUAMI SAYA
DEMIKIAN LAPORAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGLTNYA LINTUK DAPAT
DIPE RGI-JNA KAN SEBAGAIMANA MESTTNYA,

MENGETAHUI,
PALA SEKOLAH HORMAT SAYA,
\tislNUS,l

SI,IK N Lh- tLt ANGELA WAWO S.Pd

,.4!..
NAI'iGA ira
t 0l5 200012 I 00t NIP. 199t0801 201503 2 001
DAFTAR LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRAST KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAI : 26 APRIL 1983

DAFIAR SUSL'I.JAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPI

a. NAMA ANGELA WAWO S Pd :

b. NIP :19910801 2Ol5O32OOl
C. PANGKAT/GOLONGAN :PENATAMUDATINGKAT I/IIIb
d. JABATAN/PEKERJAAN :GURU
e, SATUANORGANISASI :SMKNEGENINANGARORO
f. TEMPAT / TANGGAL LAHIR: LEMBATA,0l AGUSTUS l99l
g. JENIS KELAMIN :PEREMPUAN
h. AGAMA :KATOLIK
i, ALAMAT :NAGEKEO

SUSUNAN KELUARGA:

A. SUAMI / ISTERI

NO NAMA TANCIGAL TANC,GAL ALAMAT TANDA KET

LAHIR PERKAWINAN TINGGAL TANCAN
FENANSruS OI APRIL 20 NOVEMBER NAGEKEO
&
I

DANDO GAE 1989 20r8

B. ANAK

NO NAMA TANC,GAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET

LAHIR PERKAW]NAN TINGGAI- TANGAN
I ANTONIO IO APRIL NAGEKEO
NICHOLAS 2019
GAI
ALEXANDER 27 JUNT NAGEKEO
NARENDRA 2021
GAE

}{ENGET AHUI.
gO
SEKOLAH HORMAT SAYA,

tiA S ANGELA wosPd

NIP. I 5 200012 I 001 NIP. 199t0801 20r503 2 001
//