SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : muhamad ardyansah
NIK : 3505220302930003
Tempat & Tanggal Lahir : Ambon,03-02-1993
Alamat : Dsn.Selopuro,Rt003/Rw005, Kel.Selopuro, Kab.Blitar
Jabatan : Perawat
No. Telp : 082234648683
Alamat Email : ardysahh@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data /

dokumen yang diisi maupun diapload di aplikasi system perizinan sesuai dengan aslinya
dan informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Dan apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi dan dampak hukum sesuai dengan
peraturan undang- undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kebenaran dan keabsahan data/dokumen sesuai

dengan aslinya dan informasi ini saya buat dengan sebenarnya, saya ucapkan
terimakasih.

Malang, 19-01-2023