PRELIMINARY INCIDENT/ACCIDENT REPORT

(LAPORAN AWAL KEJADIAN/KECELAKAAN)

(No : MIP/FRM/OHS/074)
No. 05/001/SAF-MIP/PIR/VI/2023
A. DATA KEJADIAN
1. Nama Pelaku : Kristian Wagiu 3. Nama Korban/Pelaku : Muhammadin
Jabatan/Posisi : Opr. Grader 825 Jabatan/Posisi : Foreman Produksi
Perusahaan : PT. Mandala Karya Prima Perusahaan : Pt. Mandiri Inti Perkasa
2. Nama Saksi : Lokasi Kejadian : Sub Pit A2 RL 50 Shift : Siang
Jabatan/Posisi : Tanggal : 04 Juni 2023 Jam : 14.30 WITA
Perusahaan : Pengawas : Roy Ronald Paat (Supervisor/Foreman)
B. UNIT/ALAT YANG TERLIBAT
1. Jenis Alat/Unit : Grader 825 2. Jenis Alat/Unit : Light Vehicle
Merk/Model : Komatsu Merk/Model : Mitsubhisi New Triton
No. Alat/unit : 531 No. Alat/unit : 81
No. Seri : - No. Seri : -
Driver/Operator : Kristian Wagiu Driver/Operator : Muhammadin
No. SIMPER : 01607/HSE/DL/2016 No. SIMPER :
Pemilik Unit/Alat : PT. Mandala Karya Prima Pemilik Unit/Alat : PT. Alat Bumi Permai
Kerusakan : - Kerusakan : Body belakang kanan penyok

C. TIPE & PENYEBAB KEJADIAN

TIPE KEJADIAN √ Kerusakan Barang/Unit (Property Damage) Cidera (Injury)
Hampir Celaka (Nearmiss) Meninggal (Fatality)

PENYEBAB A Aparatus (Terjepit, Terperangkap, Tersangkut, Tertusuk) D Drop (Jatuh, Terpeleset, Longsor)
KEJADIAN
B Big Heavy (Kejatuhan/Tertimpa Benda) E Electric (Tersengat/Kontak dengan Listrik)
√ C Crash (Tertabrak, Menabrak, Benturan) F Fire (Kebakaran, Terbakar)
D. KRONOLOGIS KEJADIAN
Hari Minggu tanggal 04 Juni 2023 sekitar pukul 14.30 wita, telah terjadi kasus incident Property Damage yang melibatkan unit LV 81 MIP dengan unit
Grader 825 - 531 di area Sub Pit A2 RL 50. Kronologi awal kejadian Sdr. Muhammadin mengoperasikan unit LV 81 MIP mendahului/ menyalip unit
grader 825 - 531 yg dioperasikan oleh Sdr. Kristian W disisi jalur muatan dengan sebelumnya melakukan komunikasi radio di channel Pro 1. Setelah
mendahului unit Grader 825 - 531, Sdr. Muhammadin melihat didepannya terdapat ondulasi jalan. Sdr. Muhammadin mengurangi kecepatan unit LV 81
dan mencoba menghindari ondulasi jalan tersebut dengan mengarahkan unit LV 81 ke sisi kiri. unit LV 81 yg dioperasikan Sdr. Muhammadin body
belakangnya bergeser ke kanan dan pada saat itu dari belakang unit grader 825 - 531 yang sedang melakukan maintenance jalan berusaha
menghindari LV 81 yang berada di depannya, karena jarak terlalu dekat saat ingin menghindari LV 81, Tyre depan kiri grader 825 - 531 menabrak body
belakang kanan unit LV 81. Dari kejadian tersebut mengakibatkan kerusakan pada unit LV 81 MIP bagian body kanan belakang penyok. Adapun
penyebab kejadian masih menunggu hasil investigasi.

E. SKETSA/GAMBAR KEJADIAN

Area kejadian sub pit A2 RL 50 dan kondisi ondulasi jalan Kerusakan LV 81 body kanan belakang penyok

F. TANDA TANGAN
PELAKU/KORBAN PENGAWAS
Tanggal : 04 / 6 / 2023 Tanggal : 04/ 6 / 2023
Nama : Kristian Wagiu Nama : Roy Ronald Paat
Posisi/Jabatan : Operator Grader 825 Posisi/Jabatan : Supervisor Produksi
Perusahaan : PT. Mandala Karya Prima Perusahaan : PT. Mandala Karya Prima