BIDANG KEDOKTERAN DAN

KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III
ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
No. .................................................

tentang

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

DI RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK

KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO

PONTIANAK
Menimbang : a bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan
. dengan kualitas tinggi dan mengutamakan keselamatan
pasien, maka diperlukan Panduan Pencatatan dan
Pelaporan Indikator Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III
Anton Soedjarwo Pontianak
b bahwa sesuai butir a dan b tersebut diatas perlu
. ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak
Mengingat : 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
. 2009 tentang Rumah Sakit
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
. 2004 tentang Praktik Kedokteran
3 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA
TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK TENTANG
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR
RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON
SOEDJARWO PONTIANAK.
Kesatu : Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikaotr Rumah Sakit
Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak dimaksud
dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
lampiran peraturan ini.
Kedua : Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Rumah Sakit
Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam
melakukan pencatatan dan pelaporan insiden di Rumah Sakit
Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak.
Pada tanggal : Desember 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA
TK. III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK

drg. SUGIYATO
AKBP NRP 66050671
Lampiran
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK
NOMOR : .../PER/KARUMKIT/.../2016
TANGGAL : DESEMBER 2016

BAB I
PENDAHULUAN

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di

Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak disusun suatu
indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan.

Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak telah

menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh semua unit. Indikator
tersebut terdiri dari Indikator Manajerial, Indikator Mutu Pelayanan dan
Indikator Patient Safety (Insiden yang harus dicatat) serta Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien.

Setiap unit/bagian/instalasi wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan

indikator yang sudah ditetapkan sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Kegiatan tersebut dilaporkan setiap bulan kepada Direktur rumah sakit.

Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan indikator

mutu, seluruh staf rumah sakit harus mengikuti standar pencatatan dan
pelaporan indikator mutu yang berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan Indikator
Mutu Pelayanan RS yang dikeluarkan oleh Depkes pada tahun 1998.
 BAB II
INDIKATOR RUMAH SAKIT

A. Definisi dan Cara Pemakaian

Indikator adalah suatu cara untuk menilai pelayanan yang di gunakan
untuk menilai suatu perubahan.
Kriteria indikator yang ideal : ampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel
a. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai
b. Dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saat berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan
datang
c. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih

B. Indikator Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo

Pontianak
a. Indikator manajemen
Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan
outcome manajemen rumah sakit. Indikator manajemen meliputi :
 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
 Manajemen risiko
 Manajemen penggunaan sumber daya
 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
 Harapan dan kepuasan staf
 Demografi pasien dan diagnosis klinik
 Manajemen keuangan
 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
b. Indikator mutu pelayanan
 Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan
outcome seluruh unit/instalasi di rumah sakit
c. Indikator klinis
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi :
- Assesmen terhadap area klinik
- Pelayanan laboratorium
- Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
- Prosedur bedah
- Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
- Kesalahan medis (medicatioan error) dan kejadian nyaris cedera
(KNC)
- Anestesi dan penggunaan sedasi
- Penggunaan darah dan produk darah
- Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
- Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
d. Indikator keselamatan pasien
e. Formulir yang digunakan dengan cara pengisian :
- Formulir sensus harian : format harian sederhana rumah sakit yang
mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula danri
seluruh indikator yang dipakai
- Formulir KPC
- Formulir insiden

PETUNJUK PENGISIAN
1. Sensus harian indikator rumah sakit diberikan kepada semua unit/bagian
2. Penanggung jawab pengisian sensus harian adalah kepala ruang/kepala
bagian
3. Kepala ruang mengkompilasi seluruh data yang ada dan menyerahkan
kepada Kepala Instalasi
4. Kepala instalasi/kepala bagian menganalisa secara sederhana hasil
pemenuhan indikator dan menyerahkan kepada manajer terkait
5. Hasil analisa tersebut diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit dalam
laporan bulanan
6. Laporan pemenuhan indikator dianalisa setiap 3 bulan oleh Panitia PMKP
untuk mengetahui trend dan menemukan akar permasalahan mengapa
sebuah indikator tidak tercapai
7. Berdasarkan analisa akar masalah (RCA) Panitia PMKP memberikan
rekomendasi perbaikan kepada Direktur
8. Direktur akan memutuskan rekomendasi dan memberikan umpan balik
kepada unit terkait
9. Panitia PMKP mengawasi pelaksanaan perbaikan berdasarkan umpan
balik dari Direktur

BAB III
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-data dari
lapangan yaitu :
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang
diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data
secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanna yang
jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
 3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu
disusun tabel umum, bar chart dan chart line graph untuk seluruh
bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari
tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai
pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang
ada pada statistik deskriptik, antara lain :
a. Angka rata-rata = mean
b. Angka simpanan = SD (standar deviasi)
c. Rentang (range)
Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (analisis
kecenderungan menurut waktu)

BAB IV
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dilaksanakan validasi data bila :

1. Indikator baru ditetapkan. Khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu RS melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting.
2. Agar diketahui publik yaitu data dimuat diwebsite RS atau dengan cara
lain.
3. Terdapat perubahan pada indikator yang ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti.
4. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan.
5. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik.
6. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodelogi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
7. Data-data menunjukkan hasil yang berbeda. Misalnya, setiap bulan
trennya meningkat namun tiba-tiba bulan tertentu menurun.

A. Tahap 1 : Memastikan Keakuratan Profil Indikator

Profil indikator merupakan panduan untuk melakukan pengumpulan data.
Validasi tahap awal adalah dengan memastikan bahwa pengumpulan data
sudah sesuai dengan profil indikator, yaitu dimulai dari definisi
operasional, kemudian numerator dan denumerator serta frekuensi
pengambilan data.
Profil indikator disusun bersama antara
KomiteMutudanKeselamatanPasiendengan Unit/Instalasi/Bagian yang
bersangkutan.

B. Tahap 2 : Validasi Data-Data Yang Digunakan Oleh Instalasi Rekam

Medik Dalam Membuat Laporan
Laporan RM terdiri dari 2 Jenis, Yaitu :
1. Laporan eksternal (laporan yang diharuskan oleh pemerintah), yaitu
laporan mortalitas, morbiditas, imunisasi, surveilans, dll.
2. Laporan Internal, yaitu laporan produktivitas RS dan mutu pelayanan
yang menjadi laporan kinerja RS. Laporan internal sangat penting
karena menjadi laporan Direktur RS kepada pemilik dan acuan dalam
menentukan target kinerja RS untuk tahun berikutnya.
Seluruh laporan yang dihasilkan oleh Rekam Medik sudah melalui
beberapa tahapan validasi, yaitu :
 1. Memvalidasi data jumlah pasien yang terdapat dalam sistem informasi
RS dengan data manual yang diperiksa berdasarkan berkas RM pasien.
Petugas RM harus memeriksa status pembayaran pasien, apabila belum
membayar berarti tidak dimasukkan dalam jumlah pasien pada hari
tersebut.
2. Memvalidasi data pasien rujukan dari luar (bidan,dokter kerjasama)
yang terdapat dalam sistem informasi RS dengan surat rujukannya dari
bidan atau dokter pengirim. Apabila data pasien tidak dapat dilengkapi
dengan surat rujukan maka tidak dimasukkan dalam data pasien
rujukan.
3. Data-data laporan kasus survei (morbiditas yang terdapat dalam sistem
informasi RS harus divalidasi dengan data diagnosa yang tertulis di
berkas RM, untuk melihat kesesuaian antara diagnosa, jenis kelamin,
data pasien.
4. Semua laporan yang sudah divalidasi oleh petugas RM akan diperiksa
kembali oleh kepala Instalasi RM. Apabila sudah dapat di pertanggung
jawabkan/akuntabilitasnya, maka laporan tersebut dapat dipublikasikan.

C. Tahap 3 : Telusur Lapangan Apabila Ada Data Meragukan

Validasi data dilakukan dengan menelusuri kelapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpukan dan dicatat.

D. Tahap 4 : Pengumpulan Data Kembali Oleh Individu Yang Berbeda

Validasi data dilakukan oleh orang kedua (validator) yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data asli (data pertama).
Orang kedua bisa merupakan panitia PMKP atau staf diunit yang
bersangkutan, namun bukan pengumpul data pertama.
Dilakukan untuk :
1. Data yang akan dipublikasikan
2. Indikator baru atau ada perubahan dalam profilnya.
 BAB V
VALIDASI DENGAN 2 PENGAMBIL DATA

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (Confidence Level) dari
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah
satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang
harus dievaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data,
validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.

Penentuan sampel untuk pengambilan data :

(Sampel 100% hanya akan dibutuhkan ketika jumlah data sangat kecil
kurang dari 50%)
Ketentuan Contoh
 Jika populasi < 50 Diambil semua populasi Populasi 40 : sampel 40
Jika populasi > 50 Sampel diambil minimal Populasi 50 : sampel 50
50 atau 10% populasi Populasi 80 : sampel 50
(mana yang Populasi 600 : sampel
jumlahnyalebihbesar) (10% x 600) = 60

A. Tahapan
1. Pengumpulan data pertama mengumpulkan data sesuai dengan jumlah
sampel yang disepakati. Data dapat diambil dari berkas rekam medis
atau buku laporan lainnya (sampel statistik yang valid dari rekam medik
dan data lainnya).
2. Berkas rekam medis atau buku laporan lainnya yang sama dan sudah
digunakan oleh pengumpul data pertama diberikan ke pengumpul data
kedua dilakukan pengumpulan ulang.
3. Pengumpulan data kedua melakukan pengumpulan data pada semua
sampel atau populasi yang sudah dikumpul oleh pengumpul data
pertama.

4. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

menghitung akurasi dengan :
Jumlah kesamaan data yang di temukan
× 100
Jumlah total data

Apabila hasilnya > 90% artinya baik.

Contoh :
Data yang terkumpul sebanyak = 64 elemen data
Data dicocokkan antara pengumpul data 1 dengan pengumpul data 2
Data yang cocok = 59
Data yang tidak cocok = 5
Tingkat akurasi = 59/64 x 100
= 92%
Nilai > 90%, tidak perlu investigasi
Apabila hasilnya < 90%, maka perlu dilakukan perbaikan.
 5. Ketika elemen data yang ditemukan tidak sama, maka dibuat catatan
alasannya. Misalnya definisi data tidak jelas, data yang dikumpulkan
tidak sesuai dengan indikator, jumlah sampel tidak sesuai, dll.
6. Lakukan tindakan untuk perbaikan.
7. Mengumpulkan sampel baru setelah semua tindakan perbaikan
dilaksanakan untuk memastikan tindakan validasi menghasilkan tingkat
akurasi yang di inginkan.

BAB IV
PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit

akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi rumah sakit, terutama
untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat
tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol
dan jasa sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam
rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.