LAPORAN ANAK PUSKESMAS PADANG SERAI BULAN JANUARI TAHUN 2023

FORM 1
*SASARAN REAL *SASARAN REAL BAYI PUNYA BUKU A.BALITA PY BUKU BAYI LAHIR HIDUP < BAYI LAHIR HIDUP BAYI LAHIR HIDUP BAYI LAHIR HIDUP LAHIR HIDUP DI LAHIR HIDUP DI LAHIR HIDUP di
NO KELURAHAN BAYI ANAK BALITA KIA KIA 2500 >2500 DG NAKES DG NON NAKES RUMAH BPS PKM/RS
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 Padang Serai 98 100 198 387 362 749 3 4 7 1 3 4 0 0 0 3 5 8 3 5 8 0 0 0 0 0 0 2 3 5 1 2 3
2 Sumber Jaya 36 37 73 151 128 279 4 6 10 2 4 6 0 0 0 3 5 8 3 5 8 0 0 0 0 0 0 2 2 4 1 3 4
3 Teluk Sepang 37 38 75 151 133 284 1 2 3 1 1 2 0 0 0 1 3 4 1 3 4 0 0 0 0 0 0 1 2 3 0 1 1
JUMLAH 171 175 346 689 623 1312 8 12 20 4 8 12 0 0 0 7 13 20 7 13 20 0 0 0 0 0 0 5 7 12 2 6 8

* sasaran real adalah sasaran yang tercatat di Kohort bayi ,anak balita dan pra sekolah.
Form 2
PELAY.NEONATAL ESENSIAL NEO COM DITANGANI NEO COM DI RUJUK KE
6JAM PERTAMA KN 1 KN 2 KN 3 KN L SAMPAI DENGAN TOTAL NEO CAOM
(HB0,VITK,IMD,SALP MATA) TINGKAT PKM RS
NO KELURAHAN

L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK
1 Padang Serai 3 5 8 3 5 8 3 5 8 3 5 8 3 5 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sumber Jaya 3 5 8 3 5 8 3 5 8 3 5 8 3 5 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Teluk Sepang 1 3 4 1 3 4 1 3 4 1 3 4 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 7 13 20 7 13 20 7 13 20 7 13 20 7 13 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KET : LAPORAN KEGIATAN BERSIFAT KUMULATIF

LAPORKAN KELAHIRAN GAMELI ( KEMBAR )
FORM 3
NEONATAL DI MTBM NEONATAL MTBM DIRUJUK BBLR DITANGANI BBLR DIRUJUK BAYI DI SDITK I ( 3 BLN ) BAYI DI SDIDTK II (6 BLN) BAYI DI SDIDTK III (9 BLN) BAYI DI SDIDTK IV (12 BLN)
NO KELURAHAN
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK
1 Padang Serai 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sumber Jaya 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Teluk Sepang 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FORM 4
BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT
IMUNISASI CAMPAK KUNJUNGAN BAYI KUNJUNGAN BAYI SAKIT KUNJUNGAN BAYI SAKIT BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT DG KLASIFIKASI GANGUAN DG KLASIFIKASI
NO KELURAHAN ( 29 hr-2 bin) ( 29 hr-2 bin) di MTBM MTBS DIRUJUK DG KLASIFIKASI KEJANG NAFAS HIPOTERMIA
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK
1 Padang Serai 5 2 7 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sumber Jaya 6 6 12 5 5 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Teluk Sepang 2 3 5 3 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 13 11 24 10 9 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM 5

BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT DG BAYI (29 hr-2 bln) SAKI DG BAYI (29 hr-2 bln) SAKI
KLASIFIKASI INFEKSI BAYI (29 hr-2 bln) SAKI DG KLAIFIKASI GG SALURAN BAYI (29 hr-2 bln) SAKI DG DG KLAIFIKASI ANAK BALITA DI SDIDTK I ANAK BALITA DI SDIDTK KNJ. BALITA SAKIT( 3 Bln - KNJ. BALITA SAKIT( 3 Bln BALITA SAKIT ( 3bln - 59
NO KELURAHAN BAKTERI KLAIFIKASI IKTERUS CERNA KLAIFIKASI DIARE BBR/MASALAH II/PELAYANAN ANAK BALITA 59 bln ) -59 bln ) di MTBS bln ) DI MTBS DI RUJUK
PEMBERIAN ASI
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK
1 Padang Serai 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 26 43 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sumber Jaya 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 21 36 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Teluk Sepang 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 47 82 0 0 0 0 0 0 0 0

FORM 6
BALITA SAKIT ( 3bln - 59 bln BALITA SAKIT ( 3bln - 59 BALITA SAKIT ( 3bln - 59 BALITA SAKIT ( 3bln - 59 BALITA SAKIT ( 3bln - 59 BALITA SAKIT ( 3bln - 59 BALITA SAKIT ( 3bln - 59 bln BALITA SAKIT ( 3bln - 59
) DG KLASIFIKASI BATUK bln ) DG KLASIFIKASI bln ) DG KLASIFIKASI bln ) DG KLASIFIKASI bln ) DG KLASIFIKASI bln ) DG KLASIFIKASI bln ) DG KLASIFIKASI ANAK APRAS DI SDIDTK I ANAK APRAS DI SDIDTK
NO KELURAHAN ) DG KLASIFIKASI DBD II /PELAYANAN APRAS
BUKAN PNEOMINIA PEUMONIA DIARE CAMPAK MALARIA DEMAM BUKAN MALARIA MASALAH TELINGA
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK
1 Padang Serai 8 12 20 0 0 0 0 1 1 0 0 0 - 0 0 0 0 3 5 8 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0
2 Sumber Jaya 8 11 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
3 Teluk Sepang 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 16 24 40 0 0 0 0 1 1 0 0 0 - 0 0 0 0 5 6 11 0 0 0 0 0 4 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Kepala Puskesmas Pengelola Program Anak

UPTD Puskesmas Padang Serai UPTD Puskesmas Padang Serai

Suzanto Victory,SKM,.M.H Dita Andriar Liopi,S.Tr.Keb

NIP. 197707014 199702 1 001
 DATA PELAYANAN KEGIATAN SDIDTK PADA ANAK BALITA
TANGGAL………………………………………………………………………………..

DETEKSI DINI PENYIMPANGAN

TGL UMUR PERTUMBUHAN DETEKSI DINI PENYIMPANGAN PERKEMBANGAN
N0 NAMA ANAK ALAMAT KETERANGAN
NAMA ORANG TUA *PENYIMPANAGAN TUMBUH DIRUJUK
LAHIR AYAH DAN IBU DITEMUKAN BB LK KPSP TDD TDL KEMBANG YANG DITEMUKAN (YA/TIDAK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Kepala Puskesmas

UPTD Puskesmas Padang Serai Pengelola Program PKM

Suzanto Victory, SKM., MH Dwi Permata Sari, SST

NIP 19770714 199702 1 001 NIP. 198806132011012008

KET : * Peyimpangan tumbuh kembang yang ditemukan

a. Gangguan pertumbuhan ( gizi buruk, gizi kurang,obesitas )
b. Ganguan Perkembangan ( motorik kasar,motorik halus, bahasa,sosialisasi dan kemandirian,penglihatan,pendengaran )
c. Gangguan Mental dan Emosional ( Mental emosional,Autisme,Ganguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas )
# Bila Anak dirujuk Ke Rumah Sakit/dr Spesilais
# Intervensi PKM setelah ada hasil rujukan ( bila ada )
DATA TIDAK BERSIFAT KUMULATIF
LAPORAN KEMATIAN TAHUN 2016

KEMATIAN PERINATAL DAN NEONATAL

BULAN………………………………

KEMATIAN PERINATAL DAN NEONATAL SEBAB KEMATIAN

NAMA ORANG
NO TUA/NAMA L/P Berat Badan
ANAK/ALAMAT lahir (gram ) DITOLO KEL.
PRE POST NG DITOLONG LAHIR LAHIR LAHIR DI LAHIR ,+ DI ASFIKS KONGE ICTER LAIN-
LAHIR MATI 0-6 HARI 7-28 HARI ATEREM ATERM ATERM NAKES NON NAKES DI RS DI BPS RUMAH DI PKM + DI RS RUMAH + RS BBLR IA TN SEPSIS NITAL US LAIN

Mengetahui Pengelola Program PKM

Ka. Puskesmas…………………….

……………………………………………… …………………………………….
LAPORAN KEMATIAN TAHUN 2016

KEMATIAN BAYI DAN BALITA

BULAN………………………………

KEMATIAN BAYI ( 29 HARI- 11 BULAN ) KEMATIAN ANAK BALITA ( 12- 59 BULAN )

SEBAB KEMATIAN SEBAB KEMATIAN

NO NAMA ORANG TUA/NAMA ANAK/ALAMAT L/P NO NAMA ORANG TUA/NAMA ANAK L/P KELAIN
ALAMAT AN
KEL SALURA
PNEUM KEL SAL AINAN LAIN Pneum MALAR CAMP Dipter N LAIN
ONIA DIARE CERNA TN SYARAF DBD LAIN onia DIARE IA AK DBD i CERNA LAIN

Mengetahui Pengelola Program PKM

Ka. Puskesmas…………………….

……………………………………………… …………………………………….
LAPORAN KEMATIAN TAHUN 2016

KEMATIAN BAYI DAN BALITA

BULAN………………………………

Anak ( 60- 83 BULAN ) KEMATIAN ANAK 7 - 18 TH

SEBAB KEMATIAN SEBAB KEMATIAN

NO NAMA ORANG TUA/NAMA ANAK/ALAMAT L/P NO NAMA ORANG TUA/NAMA ANAK L/P
ALAMAT PENYA
KECELAK PENYA KIT
KECEL KEL AAN AKIBAT KIT TIDAK
PNEUM KEL SAL AKAA AINAN LAIN TRANSPO KEHAMI NAPZ HIV/ MENUL MENU BUNUH LAIN
ONIA DIARE CERNA N SYARAF DBD LAIN RT ASI LAN A AIDS AR LAR DIRI LAIN

Mengetahui Pengelola Program PKM

Ka. Puskesmas…………………….

……………………………………………… …………………………………….
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA PKM DAN PUSTU
TAHUN 2016

PELATIHAN YANG SUDAH DIIKUTI TEMPAT

NO NAMA PENDIDIKAN KET
NEO
ESENSIA
ASFIKSIA BBLR MTBS SDIDTK PKPR L KTA TUGAS

Mengetahui, Kepala Puskesmas Pengelola Program Anak PKM

……………………………….

……………………………….. …………………………………….

KET : Beri Tanda V bila sudah Pelatihan

 KEGIATAN PROGRAM KESGA DAN GIZI MASYARAKAT

NO KEGIATAN PROGRAM IBU PENCATATAN PELAPORAN

1 ANC
Pemeriksaan bumil sesuai standart Kohort ANC di PKM
Penanganan Bumil resti Kohort ANC di PKM
Tim Kelurahan siaga Kohort ANC di PKM
Stiker P4K Kohort ANC di PKM
Kelas Ibu hamil
2 PERSALINAN PWS,F1,F3,F4,F5,AMP
Penanganan Persalinan sesuai standar Kohort Persalinan
Jampersal
3 POS NATAL
Penanganan Post Natal sesuai standar Kohort PNC
Pelacakan Kasus Kematian Ibu Salah satu Kohort

KEGIATAN PROGRAM ANAK

1 PRORAM BAYI,ANAK BALITA DAN ANAK

PRA SEKOLAH

a Pelayanan kesehatan neonatal esensial Kohort Bayi

Pelayanan MTBM/MTBS pada Balita sakit Kohort Bayi dan
b sakit balita Laporan anak,F2 dan
F5,dan F3 ( TriWulan )
SDIDTK pada Bayi,anak balita dan anak Kohort Bayi dan
c Apras balita
Pelacakan Kasus Kematian bayi,balita dan Kohort Bayi dan
d apras balita

2 PRORAM ANAK USIA SEKOLAH DAN

REMAJA
a Laporan Penjaringan
Penjaringan anak Baru masuk sekolah Form Penjaringan setiap janjang

b Pelayanan PKPR/ MTPKR ( Management

Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja Laporan PKPR
c Tim Pembina UKS Tingkat Kota
d Pelacakan kasus kematian anak usia
sekolah dan remaja Laporan Kasus

KEGIATAN PROGRAM KB
1 PELAYANAN KB Kohort KB Format F7
2 PELAYANAN WUS
3 PELAYANAN KTP/KTA
KEGIATAN PROGRAM USILA
Pelayanan Kesehatan Usila Kohort Usila Format F8