SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RICA WULANDARI
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : PALEMBANG, 29-06-2001/21Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta -Freelance
Alamat : Lr. Mesjid Mukmin No.119
Pahlawan,Kec. Kemuning, Palembang
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS Kota
Palembang Kelurahan Pahlawan:
)
2
3
4
5
6)
8)
Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
tidak menjadi anggota Partai Politik;
tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
sehat secara rohani;
bebas dari penyalahgunaan narkotika;
tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
tidak pemah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;40) tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5
(ima) tahun terakhir,
11) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
dan
12) _mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS.
Palembang, 28 December 2022
Yang membuat pemyataan,
SI hs.
igy &
i Me
iS tm
so2pqAoc 91630994
(RICA WULANDARI )