LAMPIRKAN COPY KTP

FORMULIR PEMERIKSAAN BAKTI SOSIAL OPERASI KATARAK HUT RIAU – AWAL BROS
Nama : ………………………………………………………….. No.Hp : …………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….. NIK : ………………………………………………………….

A. Pemeriksaan oleh Dokter Umum

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
TD :
N :
R :
S :
Visus :

Diagnosa :

Kesimpulan : Tanggal:…………………………………….

(……………………………………………..)

B. Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis Mata

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
TD : Visus :
N : TIO :
R : GDS :
S :

Diagnosa : Tanggal:…………………………………….

Kesimpulan :

(……………………………………………..)