FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN PEMILIKAN RUMAH SEJAHTERA FLPP SYARIAH BANK RIAU KEPRI

2013 TANGGAL OKTOBER 2013

CABANG/CAPEM : No. Permohonan : Kode Ref. :

DATA PRIBADI

Nama

Jenis Kelamin Pria Wanita

Tempat & Tanggal Lahir /

Nama Ibu Kandung (sebelum menikah) Warga Negara NPWP

No. KTP Agama

Alamat Rumah (sesuai KTP/Passpor)

Kota Kode Pos Telp HP

Alamat Rumah Sekarang Ditempati sejak tahun

Kota Kode Pos Telp

Status Kepemilikan Pribadi Keluarga Dinas Sewa Kost

Alamat Surat Email

Kota

Pendidikan Terakhir SMA D3 S1 >S1

Status Perkawinan Belum Nikah Nikah Duda/Janda

Jumlah Tanggungan orang

Untuk keperluan mendadak hubungi nama
Nama

Alamat

Kota Kode Pos Telp HP

Hubungan

Jumlah Kredit yang diajukan Rp Jangka waktu Bulan

Maksimum angsuran yang diinginkan Rp Dana sendiri Rp

Nilai / harga pembelian Rp

Tujuan Penggunaan Kredit :  Membeli Rumah Tapak / Rumah Susun*

 Menyelesaikan pembangunan Rumah Tapak

 Merenovasi Rumah Tapak / Rumah Susun*

 KPR Program Pemerintah

 Take Over KPR

* Coret yang tidak perlu
DATA PEKERJAAN

Jenis Pekerjaan Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta

Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

Kota Kode Pos Telp HP

Mulai bekerja sejak (tahun)

Jabatan

Nama Atasan Langsung

DATA AGUNAN ATAU OBJEK YANG DIBIAYAI

Lokasi

Nama Pengembang

Alamat Pengembang Telp

Status SHGB Hak Milik atas Satuan Rumah Susun diatas HM / HGB

Sertiifikat Induk * Tanggal berakhir Hak ( Tgl/Bln/Thn )

* Untuk pembelian rumah dari developer / pengembang yang telah memiliki kerjasama dengan Bank Riau Kepri
Nomor Hak Atas Nama

Nomor IMB Luas Tanah (m2) Luas Bangunan

DATA SUAMI / ISTERI

Nama Suami / Istri Tempat & Tanggal Lahir

Pekerjaan Suami / Istri Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta

Nama Perusahaan Bidang Usaha

Mulai bekerja sejak tahun Jabatan

Alamat Kantor

Kota Kode Pos Telp HP

DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN PER BULAN ( Diisi oleh DATA KEUANGAN
Bank Riau Kepri ) ( Diisi oleh Bank Riau Kepri )

Penghasilan Suami / bulan Rp JENIS BANK Total Saldo/ Limit Kredit

Penghasilan Istri / bulan Rp Tabungan Rp

Penghasilan Tambahan Rp Deposito Rp

(Biaya Hidup) Rp Kredit / Pinjaman Rp

(Angsuran Lainnya) Rp Kartu Kredit Rp

(Kewajiban Lainnya) Rp

Sisa Penghasilan Rp

HUBUNGAN DENGAN BANK RIAU KEPRI ( Khusus Nasabah Bank Riau Kepri )
Menjadi Nasabah sejak tahun : Jenis Rekening : Giro Tabungan Deposito Kredit Kartu Kredit Lainnya

Nomor rekening / Kartu Kredit :

Sales Agent Member Get Member

AO : Kode / Nama :
Staff Get Member Others………………………..

PERNYATAAN PEMOHON
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis adalah benar dan sesuai dengan kondisi sesungguhnya, dan saya memberikan izin kepada Bank RiauKepri atau pihak lain yang ditunjuk
untuk mencari informasi yang diperlukan dari pihak manapun sehubungan dengan permohonan kredit ini.
Saya bersedia mengikatkan diri dan patuh kepada ketentuan dan peraturan Bank Riau Kepri, dan dengan ini saya menyadari bahwa keputusan permohonan kredit ini sepenuhnya wewenang Bank Riau Kepri
tanpa ada kewajiban Bank Riau Kepri untuk memberikan alasan atas segala keputusan yang dikeluarkan.

Diketahui, Menyetujui, Hormat Saya,

Materai

Rp. 10.000,-

Kepala Kantor / Instansi Isteri / Suami Pemohon