SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Adalah orang tua / wali murid dari siswa:

Nama : ………………………………………..
NIS : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Kelas : VI (enam)
Sekolah : UPTD SDN Tunas Harapan Kec. Losarang Kab. Indramayu

Dengan ini mengizinkan kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti perkemahan
Jambore Kwarran Losarang selama 3 hari yaitu hari Jum’at, Sabtu, Minggu tanggal 12-14
Agustus 2022 yang bertempat di Bumi Perkemahan Desa Cemara Kulon Kec. Losarang Kab.
Indramayu.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Losarang, 10 Agustus 2022

Orang tua / Wali

__________________