PEDOMAN

RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI

 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi (AKB) yang menjadi indikator
kualitas kesehtan masyrakat disuatu negara,ternyata masih tergolong tinggi kualitas
kesehatan masyarakat disuatu negara ,ternyata masih tinggi di indonesia yaitu AKI
307/100.000 KH (SDKI 2002/2003) dan AKB : 35/1000 KH (SDKI
2002/2003).sedangkan target RPJMN depkes 2004-2009 AKI:226/1000.000 KH dan
AKB :26/1000 KH. Pemerintah telah bertekad untuk menurun kan AKI pada tahun 2010
menjadi 125/100.000 KH dan AKB menjadi 25/1000 KH untuk mencapai target tersebut
diperlukan suatu startegi yang handal dan peran serta seluruh lapisan masyarakat.
Penyebab utama kematian ibu di indonesia adalah pendarahan (30%), eklapsia
(25%), infeksi (12%), dan abortus (5 %). Sedangkan penyebab utama kematian bayi
adalah BBLR (29%), asfiksia (27%) dan infeksi (20%).
Berbagai program telah dilakukan pemerintah untuk menurunkan AKI dan AKB
di indonesia, seperti safe motherhood, program rumah sakit sayang ibu dan bayi,
making pregnancy safer dan lain-lain. Pelayanan kesehatan ibu dan bayi merupakan
pelayanan yang berkesinambungan dan saling terkait, kesehatan bayi di tentukan sejak
bayi dalam kandungan. Di sisi lain kesehatan ibu dapat berpengaruh terhadap kesehatan
bayi yang di kandung nya .Berdasar kan hal tersebut di atas maka upaya penurunan AKI
dan AKB merupakan kegiatan yang saling terkait. Oleh karena itu program rumah sakit
sayang ibu dan bayi tidak dapat dipisahkan dengan program rumah sakit sayang ibu,
menjadi satu program yaitu rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB).

B. PEDOMAN
1. UMUM
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu dan bayi secara terpadu upaya
menurun kan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi (AKB).

2. KHUSUS
A. Melaksanakan dan mengembangkan standar perlayanan perlindungan ibu dan
bayi secara terpadu dan paripura.
B. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian
terhadap ibu dan bayi.
 C. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelyanan
obsestrik dan neonatus dan termasuk pelayanan ke gawatdaruratan (PONEK
24 jam)
D. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan
ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya
E. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruangan lingkup pedoman rumah sakit sayang ibu dan bayi meliputi :
1. Pelayanan darah
A. Jenis pelayanan
1) Merencanakan kebutuhan darah di RS.
2) Menerima darah dari UTD yang telah memenuhi syarat.
3) Uji saring ( non reaktif ) dan telah dikonfirmasi golongan darah.
4) Menyimpan darah dan memantau suhu simpan darah.
5) Memantau persedian darah harian /mingguan.
6) Melakukan pemeriksaaan golongan darah ABO dan
7) Rhesus pada darah donor dan darah recipien
8) Melakukan uji silang serasi antara darah donor dan darah recipien
9) Melakukan rujukan kesulitan uji silang serasi dan golongan darah ABO/
rhesus ke unit tranfusi darah /UTD secara berjenjang
10) Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasiltas unit tranfusi darah/bank
darah dianjurkan untuk membuat kerjasam dengan penyedian fasilatas
tersebut.
B. Tempat pelayanan
1) Unit tranfusi darah /UTD PMI
2) Bank darah rumah sakit /BDR
C. Kompetensi
1. Mempunyai kemampuan manajemen pengelolaan tranfusi darah dan bank
darah rumah sakit
2. Mempunyai sertifikasi pengetahuan dan keteramplan tentang
a) Tranfusi darah
b) Penerimaan darah
c) Penyimpanan darah
 d) Pemeriksaan golongan darah
e) Pemeriksaan uji silang serasi
f) Pemantapan mutu internal
g) Pencatatan, pelaporan, pelacak dan dokumentasi
h) Kewaspadaan universal (universal precaution )
D. Sumber daya manusia
1) DOKTER
2) Paramedis tehnologi tranfusi darah (PTTD)
3) Tenaga administrator
4) Pekarya
E. Ruang pelayanan darah
Ukuran minimal 24 m²
F. Fasilitas peralatan
Peralatan utama

2. Perawatan intensif
a. Jenis pelayanan
1) Pemantauan therapy cairan
2) Pengawasan gawat nafas /ventilator
3) Perawatan sepsis
b. Tempat pelayanan
Unit perawatan intensif
c. Kompetensi
1) Pelayanan pengelolaan resusitasi segera untuk pasien gawat, tunjangan
kardio-respirasi jangka pendek dan mempunyai peran mematau serta
mencegah penyulit pada pasien medik dan bedah yang berisiko
2) Ventilasi mekanik dan pemantauan kardiovaskuler sederhana
d. Sumber daya manusia
1) Dokter jaga 24 jam dengan kemampuan melakukan resusitasi jantung paru
2) Dokter spesialis anestesiologi
e. Ruangan pelayanan
Ruang pelayanan intensif (ICU)
 3. Pencitraaan
a. Radiologi
b. USG/ ibu dan Neonatus
4. Laboratorium
a. Pemeriksaan rutin darah, urin
b. Kultur darah, urin, pus
c. Kimia

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Pelayanan kesehatan maternal fisiologis
a. Pelayanan kehamilan
b. Pelayanan persalinan normal dan persalinan dengan tindakan operatif
c. Pelayanan nifas
d. Klinik laktasi
2. Pelayanan kesehatan neonatal fisiologis
a. Asuhan Bayi Baru Lahir level 11
b. Inisiasi menyusui dini
c. Penggunaan ASI eksklusif
d. Imunisasi
3. Pelayanan Kesehatan Maternal Risiko Tinggi
a) Masa Antenatal
b) Masa Intranatal
c) Masa Postnatal
4. Pelayanan Kesehatan Neonatal Resiko Tinggi
Asuhan bayi baru lahir level 1 dan 11
5. Pelayanan ginekologis
6. Perawatan khusus / intensive care unit dan Transfusi darah
7. Pelayanan penunjang Medik
a. Pelayanan Darah
Perawatan intermediate/intensif
b. Pencitraan
1) Radiologi
2) USG Ibu dan Neonatal
E. LANDASAN HUKUM
1. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 Rumah Sakit
3. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran (Lembaran Negara Nomor
4431 tahun 2004).
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/per / SK / 11 / 1998 tentang
Standar pelayanan Rumah Sakit.
5. Keputusan menteri kesehatan RI nomor 1333/Menkes/per/SK/II/1998 tentang
standar pelayan rumah sakit
6. Keputusan menteri kesehatan R.I No 237/Menkes/SK/IV/1997 tentang pemasaran
pengganti air susu ibu.
7. Surat edaran direktur jendral pelayanan medik Nomor 00.03.3.5 1465 tentang
revitalisasi rumah sakit ibu dan bayi.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tabel.1 Tenaga Dokter
No Kualifikasi Jumlah
1 Dokter Umum
2 Dokter sp.A
3 Dokter SpOG
4 Dokter Sp.Anasthesi
Jumlah

Tabel.2 kualifikasi tenaga keperawatan

No Kualisasi Jumlah

1 Tenaga D 1V
2 Tenaga D III
3 Tenaga D I
4 S.Kep.Ners
Jumlah

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

NO TENAGA RUANGAN JUMLAH

1 Dokter spesialis Obgin Bersalin
2 Dokter spesialis Anak Ruang anak dan neonatologi
3 Dokter spesialis Anastesi IBS,ICU
4 Dokter Umum IGD
Ruang Bersalin
Neonatologi
5 Bidan Ruang Bersalin
IGD
Neonatologi
Poliklinik Kebidanan
6 Perawat IGD
Neonatoloagi

C. PENGATURAN JAGA / DINAS

1. Dinas pagi : Pk 08.00 s/d 14.00 wib
2. Dinas Sore : Pk 14.00 s/d 20.00 wib
3. Dinas Malam : Pk 20.00 s/d 08.00 wib
4. Dokter spesialis Obgin siap 24 jam menangani kasus maternal (terjadwal)
5. Dokter spesialis anak siap 24 jam menangani kasus neonatal dan pediatric
(terjadwal)
6. Dokter spesialis anastesi siap 24 jam menangani kasus emergensi
7. Tenaga bidan/perawat siap 24 jam melayani kasus maternal neonatal (terjadwal)
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
1. Area Cuci Tangan Di Ruang Obstetri Dan Neonatus
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur, jarak tempat tidur dengan westafel
paling jauh 6 meter dan paling dekar 1 meter.

2. Area Resusitasi dan Stabilisasi di ruang Obstetri dan Neonatus / UGD

a. Paling kecil, ruangan berukuran 6 m² dan ada di dalam Unit Perawatan Khusus.
b. Kamar di Unit Gawat Darurat harus terpisah dari kamar gawat darurat lain.sifat
privasi ini penting untuk kebutuhan perempuan bersalin dan bayi.
c. Tujuan kamar ini ialah: memberikan pelayanan darurat untuk stabilisasi konsisi
pasien, misalnya syok, henti jantung, hipotermia, asfiksia, dan apabila perlu
enolong partus darurat serta resusitasi.
d. Perlu di lengkapi dengan meja resusitasi bayi, inkubator dan peralatan resusitasi
lengkap.
e. Sarana pendukung, meliputi: toilet, kamar tunggu keluarga, kamar persiapan
peralatan, (linen dan instrumen), kamara kerja kotor, kamar jaga,ruang
sterilisator dan jalur ke ruang bersalin terletak saling berdekatan dan merupakan
bagian dari Unit gawat darurat.
f. Masing-masing area resusitasi untuk maternal dan neonatal paling kecil
berukuran 6 m².

3. Ruang Maternal
Kamar Bersalin
a. Lokasi berdekatan dengan Kamar Operasi dan IGD.
b. Luas minimal: 6 m² per orang. Berarti bagi pasien 1 pasien, 1 penunggu dan 2
penolong, diperlukan 4 x 4 m² = 16 m²
c. Paling kecil, ruangan berukuran 12 m² ( 6 m² untuk masing-masing pasien)
d. Harus ada tempat untuk isolasi ibu di tempat terpisah.
e. Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar keluarga dapat hadir.
f. Ruangan bersalin tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang
g. Bila kamar operasi juga ada dalam lokasi yang sama, upayakan tidak ada
keharusan melintas pada ruang bersalin.
h. Minimal 2 kamar bersalin terdapat pada setiap rumah sakit umum.
i. Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan kamar neonatal, untuk
memudahkan transpor bayi dengan komplikasi keruang rawat.
j. Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan unit terintegrasi : kala 1, kala 2 dan
kala 3 yang berarti setiap pasien diperlukan utuh sampai kala 4 bagi ibu bersama
bayinya secara privasi. Bila tidak memungkinkan, maka diperlukan dua kamar
kala 1 dan sebuah kamar kala 2.
k. Kamar bersalin harus dekat dengan ruang jaga perawat (nurse station) agar
memudahkan pengawasan yang ketat setelah pasien partus.
l. Diperlukan operasi pasien akan di bawak kekamar operasi yang berdekatan
dengan kamar bersalin.
m. Harus ada kamar mandi –toilet berhubung an kamar bersalin
n. Ruangan postpartum harus luas, standar : 8 m² per tempat tidur (bed) dalam
sebelum dibawak keruang rawat (postpartum). Selanjutnya bila kamar dengan
multibed atau standar 1 bed minimal :10 m².
o. Ruang tersebut terpisah dari fasilitas : toilet, kloset, lemari.
p. Pada ruang dengan banyak tempat tidur, jarak antar tempat tidur minimum 1 m
s/d 2 m dan antara dinding 1 m.
q. Jumlah tempat tidur peruangan maksimun 2-3.
r. Tiap ruangan harus punya jendela sehingga cahaya dan udara cukup.
s. Harus ada fasilatas untuk cuci tangan tiap ruangan.
t. Tiap pasien harus punya akses kekamar mandi privasi (tanpa ke koridor).
u. Kamar periksa/diagnostik berisi: tempat tidur pasien /obgin,kursi pemeriksa,
meja, kursi, lampu sorot, troli alat, lemari obat kecil, usg mobile dan troli
emergensi.
v. Kamar periksa harus mempunyai luas sekurang kurangnya 11m2. Bila ada
beberapa tempat tidur maka per pasien memerlukan 7 m2. Perlu disediakan
toilet yang dekat dengan ruang periksa.
w. Ruang perawat –nurse stasion-berisi : meja, telepon, lemari berisi perlengkapan
darurat /obat.
x. Ruang isolasi bagi kasus infeksi perlu di sediakan seperti pada kamar bersalin.
y. Ruang tindakan operasi kecil/darurat/one day care : untuk kuret, penjahitan dan
sebagiannya berisi: meja operasi lengkap, lampu sorot, lemari perlengkapan
 opersi kecil, wastafel cuci operator, mesin anastesi, inkubator, perlengkapan
kuret (MVA) dsb.
z. Ruang tunggu bagi keluarga pasien : mininmal 15 m², berisi meja, kursi-kursi
serta telepon.

4. RUANG NEONATAL
Unit Perawatan Neonatal Normal
a. Ruangan terpisah (ruang perawatan neonatus ) atau rawat gabung ibu bayi harus
tersedia di semua RS atau pusat kesehatan dengan unit atau ruang bersalin (tidak
memandang berapa jumlah persalian setiap hari)
b. Jumlah boks bayi harus melebihi jumlah persalinan rata-rata setiap hari
c. Suhu dalam ruangan harus terkontrol ( 24-26º C)

Unit perawatan neonatal dengan resiko tinggi level II

a. Unit asuhan khusus harus dekat dengan ruang bersalin,bila tidak memungkinkan
kedua ruangan harus berada di gedung yang sama dan harus jauh dari tempat
lalu lintas barang /orang.
b. Area yang diperlukan tidak boleh (12m (4m untuk tiap pasien)
c. Unit harus memiliki kemampuan untuk mengisolasi bayi :
1. Area terpisah
2. Area terpusah dalam satu unit
3. Inkubator di area khusus
d. Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam stiker listrik yang dipasang dengan
tepat untuk peralatan listrik yang diperlukan, aman dan berfungsi baik.
e. Minimal harus ada jarak 1 meter antar inkubator atau tempat tidur bayi.
 BAB 1V
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. TATALAKSANA PENERIMAAN PASIEN BARU

1. Petugas penanggung jawab
Bidan pelaksana
2. Perangkat kerja
a. Surat pengantar rawat
b. Berkas rekam medis
c. Alat tulis
d. Stetoskop,thermometer
e. Timbangan badan
3. Tata laksana
a. Ibu masuk ruang perawatan dengan membawa surat pengantar rawat inap dari
IGD atau surat rujukan
b. Perawat menerima pesan kamar dari adminission
c. Perawat menghubungi petugas IGD/IRJ bahwa kamar perawatan sudah siap
untuk di gunakan
d. Perawat IGD/IRJ mengantar pasien ke ruang perawatan
e. Pasien diterima diruang perawatan dengan ramah dan perawat mengucapkan
salam kepada pasien
f. Perawat IGD/IRJ melalukan serah terima pasien beserta berkas rekam medis
pasien dengan perawat ruang rawat
g. Perawat membaca instruksi dokter dan menjalankan instruksi tersebut
h. Perawat mememriksa tnda-tanda vital pasien serta mendokumentasikan pada
berkas rekam medis pasien
i. Apabila pasien dianjurkan untuk di lakukan pemeriksaan laboraturium atau
radiologi , maka perawat menghubungi petugas laboratium radiologi
B. TATALAKSANA PEMERIKSAAAN PASIEN (VISITE) DOKTER
PENANGGUNG JAWAB
1. Petugas penanggung jawab
a. Dokter penanggung jawab pasien
b. Perawat PJ shift
2. Perangkat kerja
a. Berkas rekam medis pasien
b. Stethoscope
3. Tatalaksana
a. Perawat memberitahukan dokter penanggung jawab pasien bahwa pasien sudah
masuk ruangdan menanyakan rencana waktu visite
b. Perawat menemani dokter visite dengan membawa rekam medis dan peralatan
medis yang di butuhkan dokter.
c. Dokter memeriksa kondisi dan perkembangan pasien serta mengisi/melengkapi
rekam medis pasien.
d. Dokter penanggung jawab memberikan informasi kepada pasien /keluarga
tentang kondisi penyakit serta perkembangan pasien yang bersangkutan.
e. Perawat mencatat semua instruksi dokter di catatan kegiatan harian.
f. Perawat mencatat kondisi dan perkembangan pasien dalam buku laporan
harian untuk di informasi kepada perawat jaga shift berikut.

C. TATA LAKSANA MERUJUK PASIEN

1. Petugas Penanggung Jawab
Perawat pelaksana
2. Bahan Kerja
a. Form Rujukan
b. Ringkasan Pasien Pulang
c. Resume Perawatan
d. Obat-Obatan dan Barang-Barang Milik Pasien
e. Alat Tulis
3. Tata laksana
a. Pasien yang dirujuk disebabkan kerana tidak lengkapnya alat ,fasilatas tau
pasien memerlukan penangan lanjutan yang tidak tersedia di RSU mitra mulia
husada.
 b. Siapkan formulir rujukan,yang di isi oleh dokter PJ pasien atau dokter jaga.
c. Bidan menghubungi RS yang di tuju,pastikan di RS tersebut sudah ada tempat
untuk pasien tersebut.
d. Bidan menghubungi petugas pendaftaran untuk permintaan ambulance RSU
mitra mulia husada.
e. Bidan menyiapkan obat-obatan ,hasil pemeriksaan dan barang –barang milik
pasien dan pasien pulang.
f. Petugas adnministrasi ruang inap menyelesiakan administrasi ruangan dan
mengirim ke kasir rawat inap.
g. Keluarga di minta untuk menyelesaikan administrasi kebagian kasir rawat inap
dengan membawa surat pulang rawat inap.
h. Keluarga menunjukan kwitansi dan surat izin pulang dari kasie kepada bidan
i. Antar pasien ke RS yang di tuju

D. TATA LAKSANA MENDAMPINGI PASIEN UNTUK DI RUJUK

1. Petugas Penanggung Jawab
Perawat pelaksana
2. Perangkat Kerja
a. Form Rujukan
b. Incubator
c. Ambulance
d. Alat-Alat Tulis

3. Tata laksana
a. Bidan yang mendampingi pasien yang di rujuk harus sudah PJ shift.
b. Dokter PJ pasien membuat surat rujukan dan melengkapi hasil-hasil
pemeriksaan yangbtelah dilakukan untuk dibawak perawat pendamping.
c. Bidan menghubungi RS rujukan untuk memastikan adanya tempat untuk
penerimaan pasien di RS rujukan.
d. Cek kesiapan transportasi/ambulance RSU mitra mulia husada /ambulance 118
e. Bidan pendamping pasien menyiapkan pasien dan surat rujukan beserta
dokumen medis yang akan di bawak antara lain : fotocopy hasil pemeriksaan,
foto rontegent, dll.
f. Obervasi suhu, nadi, RR, (lihat SPO......) sebelum pasien dibawa.
 g. Bidan pendamping pasien harus selalu memantau keadan umum pasien ( lihat
SPO.....), dan mencatat hasil pemantauan di formulir observasi.
h. Bidan pendamping pasien melakukan serah terima pasien dan menyerahkan
surat rujukan pasien beserta hasil-hasil pemeriksaan, obat-obatan.

E. TATALAKSANA PASIEN PULANG DARI RAWAT INAP

1. Petugas Penanggung Jawab
Bidan Pelaksana
2. Perangkat Kerja
a. Ringkasan pasien pulang dan resume keperawatan
b. Obat-obatan
c. Foto Rontgent, USG
d. Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi sesuai dengan permintaan
pasien
e. Surat pengantar kontor ulang
f. Alat-alat tulis
3. Tatalaksana
a. Beritahu petugas ADM, bahwa pasien sudah ada rencana pulang minta petugas
administrasi untuk mengecek administrasi pasien selama di rawat.
b. Beritahu pasien dan keluarga, bahwa pasien sudah dilaporkan pulang pada
tanggal .... dan jam .... (sebelum jam 12.00) atau pulang tunggu dokter datang
melihat pasien terlebih dahulu.
c. Siapkan berkas-berkas yang harus dibawa pasien pulang seperti ringkasan
pulang dana resumekeperawatan, obat-obatan yaitu resep/obat-obatan yang akan
dibawa pulang, surat istirahat, surat pengantar kontrol ulang, surat asuransi,
fotocopy hasil pemeriksaan diagnostic dan hasil laboratorium.
d. Kirim resep obat pasien pulang ke farmasi, bila pasien diberikan obat tambahan
dalam bentuk resep, masukkan nomor resep dalam transaksi.
e. Cek obat-obatan pasien, jika ada yang akan diretur, berikan kepetugas ADM
untuk diretur, kecuali obat-obata yang dibeli dluar farmasi RS M. Keluarga
diminta untuk menyelesaikan administrasi ke kasir rawat inap dengan membawa
surat ijin pulang rawat inap.
f. Keluarga menunjukkan kwitansi dan surat ijin pulang dari kasir kepada perawat.
 g. Beri penjelasan kepada pasien mengenai pesanan pulang seperti
perawatankhusus di rumah, obat-obatan yang diminum, tanggal kontrol
kembali.
h. Serahkan obat-obatan yang dibawa pulang, barang milik pasien, foto rontgent,
ringkasan pulang, surat istirahat, keterangan sakit, dll minta pasien/keluarga
memberi tandatangan pada buku pemulangan foto/USG dan meminta keluarga
untuk menandatangani resume keperawatan.
i. Buatlah perjanjian untuk kontrol ke praktek dokter sesuai dengan jadwal yang
diminta oleh dokter yang merawat, bila psien pulang dari hari libur/minggu,
catat pada bukkuu ekspedisi pasien untuk dibuatkan perjanjian setelah hari libur.
j. Bayi diantar perawat sampai di pintu utama/tengah RSU Mitra Mulia Husada
atau sampai naik kendaraan.

F. TATALAKSANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASSIEN DI RAWAT

INAP
1. Petugas Penanggung Jawab
a. Perawat pelaksana
b. Petugas analis
2. Perangkat Kerja
a. Berkas rekam medis
b. Formulir pemeriksaan laboratorium/radiologi
3. Tatalaksana
a. Dokter menjelaskan kepada pasien/keluarganya tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan.
b. Dokter mengisi formulir pemeriksaan laboratorium.
c. Perawat mencatat tentang form permintaan pemeriksaan laboratorium.
d. Bidan /perawat menurunkan form permintaan pemeriksaan laboratorium.
e. Petugas analis datang ke rawat inap untuk mengambil sampel pemeriksaan.
f. Petugas laboratorium menghubungi perwat dan memberitahukn hasil
pemeriksaan sudah selesai dan dapat diambil segera.
g. Bidan/perawat mengambil hasil pemeriksaan kelaboratorium. Hasil
pemeriksaan laboratorium yang diterima dari bagian laboratorium, dimasukkan
ke dalama BRM pasien yang bersangkutan dan perawat melaporkan hasil
pemeriksaan kepada dokter penanggung jawab pasien.
G. TATALAKSANA PEMERIKSAAN RADIOLOGY PASIEN DI RAWAT INAP
1. Petugas Penanggung Jawab
a. Perawat pelaksana
b. Petugas radiografer
2. Perangkat Kerja
a. Berkas rekam medis
b. Formulir pemeriksaan laboratorium/radiologi
3. Tatalaksana
a. Dokter menjelaskan kepada pasien/keluarganya tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan.
b. Dokter mengisi formulir pemeriksaan radiologi.
c. Perawat mencatat tentang pemeriksaan radiologi yang akan diperiksa pada
catatan kebagian harian.
d. Perawat menginformasikan ke bagian radiologi tentang perrmintaan
pemeriksaan radiologi.
e. Bidan/perawat membawa pasien ke bagian radiologi dengan menggunakan
incubator sesuai kondisi bayi beserta form permintaan pemeriksaan radiologi.
f. Untuk bayi dengan keadaan umum yang tidak memungkinkan maka petugas
radiologi dapat melakukan pemeriksaan di ruang bayi (level 2)
g. Petugas radiologi menghubungi perawat dan memberitahukan hasil pemeriksaan
sudah selesai dan dapat diambil segera.
h. Bidan/perawat mengambil hasil pemeriksaan ke bagian radiologi.
i. Hasil pemeriksaan radiologi diterima dari bagian radiologi, dimasukkan ke
dalam BRM pasien yang bersangkutan dan perawat melaporkan hasil
pemeriksaan kepad dokter penanggung jawab pasien.
 BAB V
LOGISTIK

A. OBAT-OBATAN MATERNAL KHUSUS PONEK

Keterangan
No Nama Obat

1 Ringer laktat
2 Dextrose 10%
3 Dextran 40/HES
4 Saline 0,9%
5 Adrenalin/Epinefrin
6 Metronedazole
7 Kadelex atau ampul KCL
8 Larutan ringer laktat
 9 Kalsium Glukonat 10%
10 Ampisilin
11 Gentamicin
12 Kortison/Dexametason
13 Aminophyline
14 Transamin
15 Dopamin
16 Dobutamin
17 Sodium bikarbonat 8,4%
18 MgSO4 40%
19 nifedipin

B. OBAT-OBATAN NEONATAL KHUSUS PONEK

Keterangan
No Nama Obat

1 Dextrose 10%
2 Dextran 40/HES
3 N5
4 KCL
5 NaCl 0,9% 25 ml
6 NaCl 0,9% 500 ml
7 Kalsium glukonat 10 ml
8 Dopamin
9 Dobutamin
10 Adrenalin/Epinefrin
11 Morphin
12 Sulfas Atropin
13 Midazolam
14 Phenobarbital injeksi
15 MgSO4 20%
16 Sodium bikarbonat 8,4%
17 Ampisilin
18 Gentamicin
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. DEFINISI
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem di mana rumah
sakit membuat pasien lebih aman.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diinginkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

C. STANDAR PATIENT SAFETY

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan instalasi rawat inap ibu
dan anak
1. Ketepatan Identitas
Target 100%. Label identitas tidak tepat apabila : tidak terpasang,salah pasang,salah
penulisan nama,salah penulisan gelar (Tn/Ny/An), salah jenis kelamin, salah alamat
2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap
Target 100% pasien yang masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas ppasien
3. Pelaksanaan ISBAR
 Target 100% konsul ke dokter via telpon menggunakan teknik ISBAR
4. Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang
Target 1000%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah ketik hasil,mengetik
terbalik dengan hasil lain, hasil tidak terketik, salah identitas
5. Ketepatan pemberian obat
Target 100%. Yang di maksud tidak tepat apabila : salah obat, salah jumlah, salah
jenis, salah dosis, salah rute pemberian, salah identitas pada etiket, salah pasien
6. Ketepatan transfusi
Target 100%. Yang di maksud tidak tepat apabila: salah identitas pada permintaan,
salah tulis jenis produk darah, salah pasien

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem di mana rumah sakit membuat
kerja/aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses
kerjanya.
 4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

C. TATALAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN

Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi,
yaitu :
1. Menganggap bahwa psien maupun dirinya sendiri dapatt menularkan infeksi.
2. Menggunakan alat pelindung diri (APD) terutama bila terdapat kontak dengan
spesimen pasien.
3. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur yang
ada.
4. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.
5. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas
6. Menggunakan baju kerja yang bersih
7. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus infeksi.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan normal

Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter
spesialis obgin, dokter umum terlatih APN dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan persalinan
normal
Sumber data Kepegawaian,SMF kebidanan
Standar Dokter spesialis obgin, dokter umum dan bidan
Penanggung jawab Kepala SMF kebidanan

2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit

Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit
oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah
tim PONEK yang terdiri dari dokter spesialis obgin,
dokter umum terlatih, bidan dan perawat yang terlatih.
Penyulit dalam persalinan meliputi : partus lama,
ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan
janin diperkirakan kurang dari 2500 gram, kelainan
panggul, perdarahan antepartum, preeklampsi berat
dan ekslampsi, tali pusat menumbung.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
 Numerator Tersedianya tim dokter spesialis Obgin, dokter umum,
bidan dan perawat terlatih.
Sumber data Kepegawaian, SMF kebidanan, rekam medik
Standar Tersedia
Penanggung jawab Kepala SMF Kebidanan

3. Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operasi

Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan

Judul
Operasi
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
adalah dokter spesialis obgin, dokter spesialis anak,
dokter spesialis anastesi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan persalinan
dengan tindakan operasi
Sumber data Kepegawaian, SMF kebidanan
Standar Tim yang terdiri dari Dokter spesialis Obgin, dokter
spesialis anak dan dokter spesialis anastesi.
Penanggung jawab Kepala SMF Kebidanan

4. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500
 gr – 2500 gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
Sumber data Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/komite mutu

5. Pertolongan Persalinan Normal

Judul Pertolongan Persalinan Normal

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit
yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi
Definisi operasional Persalinan spontan dengan tenaga mengedan ibu
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan normal dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar Sesuai dengan standar APN
Penanggung jawab Kepala SMF Kebidanan

6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Judul Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit
yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi
Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi 1 bulan
 pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar ≤ 20 %
Penanggung jawab Komite mutu

7. Pelayanaan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Kesehatan

Kompeten

Pelayanaan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan

Judul
Oleh Tenaga Kesehatan Kompeten
Dimensi mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan
kontransepsi mantap
Definisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi.
Tenaga kompeten adalah dokter spesialis obgin
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta kontap yang ditangai oleh
tenaga kompeten dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Tim mutu

8. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
 pelayanan kasus persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan, preeklamsia, eklamsia dan sepsis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
preeklamsia, eklamsia dan sepsis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dengan perdarahan,
preeklamsia, eklamsia dan sepsis dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar Perdarahan ≤ 1%. Preeklamsia ≤ 30%, sepsis ≤ 0,2%
Penanggung jawab Tim mutu
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman ini dibuat untuk memberikan arahan tindakan di Rumah Sakit Sayang Ibu dan
Bayi Mitra Mulia Husada. Dengan demikian pedoman Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi ini
harus dilaksanakan dengan disertai tekad dan kemauan yang kuat guna mengurani dua pertiga
tingkat kematian anak-anak usia dibawah 5 tahun. Serta meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan di Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi Mitra Mulia Husada.
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
NOMOR :..../......./RSU-MMH/....../.....
TENTANG
PEDOMAN RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) di
Indonesia msih cukup tinggi. Oleh karena itu upaya penurunan AKI dan
AKB serta peningkatan derajat kesehatan ibu dan bayi masih tetap
merupakan salah satu prioritas utama dalam pembangunan kesehatan.
b. Bahwa salah satu upaya menurunkan AKI dan AKB dilaksanakan melalui
program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi dengan penerapan sepuluh
langkah perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
c. Bahwa agar terealisasi sebagaimana butir a dan b diperlukan ketetapan
Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2004 tentang kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 450/MENKES/SK/2004 tentang
Pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara Eksklusif pada bayi di Indonesia.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 237/MENKES/SK/1997 tentang
Pemasaran Pengganti Air Susu Ibu.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 603/MENKES/SK/VII/2008
tentang Pemberlakuan Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit
Sayang ibu dan bayi.
6. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik Nomor 00.03.3.5.1465
tentang Revitalisasi Rumah Sakit Sayang Ibu Dan Bayi.
7. Intruksi Presiden Pada Acara Puncak Peringatan Hari Ibu ke 62 yang
mengajak seluruh Bangsa Indonesia untuk melaksanakan peningkatan
penggunaan ASI sebagai Gerakan Nasional.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu : Menetapkan Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi dengan
penerapan sepuluh langkah perlindungan ibu secara terpadu dan paripurna
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Semua biaya yang timbul atas diterbitkannya Surat Keputusan ini dibebankan
kepada Anggaran Rutin Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada.
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
dibetulkan sebagaimana mestinya apabila ternyata dikemudian hari terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Gunung Sugih

Pada Tanggal : ....... Juli 2017

Direktur RSU Mitra Mulia Husada

Kabupaten Lampung Tengah