PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH

(1012178)
ALAMAT : JALAN JENDRAL SUDIRMAN
KOTAGAJAH KECAMATAN KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH UPTD
Dinkes Kab. Puskesmas
Post-El : pkmkotagajah@gmail.com
Lampung Rawat Inap
Tengah KODE POS : 34153 Kotagajah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

TENAGA NON – ASN DI PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH
Nomor : 800/ /178/8/2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Ngadiyo, SKM

NIP : 19661002 198703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah
Institusi / Fasyankes : UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Dokumen Yang Kami Kirim Tentang Pendataan
Pegawai NON – ASN Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah Adalah
BENAR. Selanjutnya Jika Dikemudian Hari Terdapat Ketidak Benaran Atas Dokumen
Tersebut, Maka Saya Bersedia Bertanggung Jawab.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Saya Buat Dengan
Sungguh-Sunggung Dan Sebenarnya.

Kotagajah, 18 Agustus 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS Rawat Inap
Kotagajah

Ngadiyo, SKM
Penata Tk. I/ IIID
NIP. 19661002 198703 1 004