RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH

JL. KH Amin Jakfar GG V NO 5 – 7 PAMEKASAN 69317

HP. 08113119665 Email : rsiasitiaisyah1912@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH PAMEKASAN
NOMOR : 003/ KEP.DIR / III.6.AU /A/ 2023
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT TAHUN 2023
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH PAMEKASAN

Bismillahirrahmanirrahim

Direktur RSIA Siti Aisyah Pamekasan, setelah :

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan di
RSIA Siti Aisyah Pamekasan perlu pengakuan Rumah Sakit
secara terstandar;
b. Bahwa untuk mewujudkan yang tersebut perlu dilaksanakan
Akreditasi Rumah Sakit di RSIA Siti Aisyah Pamekasan
c. Bahwa dalam pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit perlu
dibentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit tahun 2023 di RSIA Siti
Aisyah Pamekasan yang ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
4. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.01/MENKES/133/2023 tentang penyelenggaraan
perizinan Berusaha Bidang Pelayanan Kesehatan dan Kreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Anggaran Dasar & Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah;
6. SK Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur Nomor
2681/KEP/II.0/D/2022 tentang Pengangkatan Direktur RSIA
Siti Aisyah Pamekasan Masa Jabatan 2022-2026
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH
JL. KH Amin Jakfar GG V NO 5 – 7 PAMEKASAN 69317
HP. 08113119665 Email : rsiasitiaisyah1912@yahoo.com

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT
TAHUN 2023 DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI
AISYAH PAMEKASAN
Kesatu : Susunan Tim Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2023 di RSIA Siti
Aisyah Pamekasan sebagaimana terlampir.
Kedua : Mengamanatkan kepada Tim Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2023
di RSIA Siti Aisyah Pamekasan untuk dapat mempersiapkan
pelaksanaan Akreditasi dengan Sebaik-baiknya

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkannya, Apabila

terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 29 Syawal 1444 H
20 Mei 2023 M
RSIA Siti Aisyah Pamekasan
Direktur

( dr. Aminatus Sa’diyah )

NBM : 1.446. 861
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH
JL. KH Amin Jakfar GG V NO 5 – 7 PAMEKASAN 69317
HP. 08113119665 Email : rsiasitiaisyah1912@yahoo.com

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Siti Aisyah Pamekasan

Nomor : 003/ KEP.DIR / III.6.AU /A/ 2023
Tentang : Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2023 di RSIASAP

TIM AKREDITASI RSIA SITI AISYAH PAMEKASAN

Penanggung Jawab : Direktur RSIA Siti Aisyah Pamekasan

Ketua Akreditasi : dr. Aminatus Sa’diyah

Sekretaris : Abd Hamid, S.Kep

Bendahara : Nor Holisoh, AMd.Keb

1. Pokja Tata Kelola RS (TKRS)

Penanggung Jawab : Risqi Dwi Septiana Putri, S.M
Anggota : Indana Zulfatur Rahmah, S.Ak

2. Pokja Manajemen Fasilitas & Keselamatan Pasien (MFK)

Penanggung Jawab : Yunita Indriana F, AMd.TEM
Anggota : Imam Wahyudi, AMd.KL

3. Pokja Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)

Penanggung Jawab : Moch. Fahrizal Saugi, S.T
Anggota : Moh. Damianus Budiriyanto
Teti Wahidaningrum, Amd. Kep

4. Pokja Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

Penanggung Jawab : Nurul Karimah, S.Kep.,Ns
Anggota : Tri Ratna Kurniawati, AMd.Kep
Ananda Mellinia Putri, AMd.Kep
Anni Syntya, S.Gz

5. Pokja Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)

Penanggung Jawab : Aisyatul Jannah, S.Kep.,Ns
Anggota : Herry Wahyono, S.Kep
Rizky Prasetya Tegar Wibowo, Amd.Kep
Alfiani Novita K, AMd.Kes
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH
JL. KH Amin Jakfar GG V NO 5 – 7 PAMEKASAN 69317
HP. 08113119665 Email : rsiasitiaisyah1912@yahoo.com

6. Pokja Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

Penanggung Jawab : Vivin Eka Wahyuni, Amd.RMIK
Anggota : Eko Agus Mulyono, S.Kom

7. Pokja Akses dan Keberlangsungan Pelayanan (AKP)

Penanggung Jawab : Siti Rukayah, AMd.Kep
Anggota : Holifakur Rizka, AMd.Keb

8. Pokja Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Penanggung Jawab : Uswatul Salfiyah, AMd.Kep
Anggota : Suci Ilmia Sari, S.ST

9. Pokja Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)

Penanggung Jawab : Mutmainnah, AMd.Kep
Anggota : Wiwik Hasanah, AMd.Kep

10. Pokja Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

Penanggung Jawab : Linda Kusniyawati, S.Farm.,Apt
Anggota : Fatiyaturrahmania, AMd.Farm

11. Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga ( HKP )

Penanggung Jawab : Melda Wulandari, S.E
Anggota : Sartika Kusuma Dewi, S.E

12. Pokja Pengkajian Pasien (PP)

Penanggung Jawab : Nindia Sukma Iriani, AMd.Keb
Anggota : Ristiani, AMd.Keb.

13. Pokja Komunikasi dan Edukasi (KE)

Penanggung Jawab : Ibadurrakhman Ash S, AMd.Kep
Anggota : Elsya Faradima, AMd.Kep.

14. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Penanggung Jawab : Taufik Hidayat, AMd.Kep
Anggota : Indriyani Nur Damayanti, AMd.Keb
Ulfiatus Sholehah, AMd.Farm
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH
JL. KH Amin Jakfar GG V NO 5 – 7 PAMEKASAN 69317
HP. 08113119665 Email : rsiasitiaisyah1912@yahoo.com

15. Pokja Program Nasional (PROGNAS)

a. KIA : Allifa Normandiny, AMd.Keb
b. KB : Allifa Normandiny, AMd.Keb
a. Stunting : Allifa Normandiny, AMd.Keb
b. TB : Allifa Normandiny, AMd.Keb
c. HIV / AIDS : Allifa Normandiny, AMd.Keb

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 29 Syawal 1444 H
20 Mei 2023 M

RSIA Siti Aisyah Pamekasan

Direktur

( dr. Aminatus Sa’diyah )

NBM : 1.446. 861