TOOL SUFAS PUSKESMAS Detusoko 2022new

TOOL SUPFAS DAFTAR TILIK FKTP
NO PELAYANAN KRITERIA VERIFIKASI

1 ANC • Ruang
• Perlengkapan Dalam Ruang
• Peralatan
• Obat
• Prosedur
• Program Kemitraan Bidan Dukun
2 ASUHAN PERSALINAN NORMAL • Ruang

• Perlengkapan Dalam Ruang
• Peralatan Maternal dan Neonatal Emergensi
• Bahan habis pakai
• Obat
• Prosedur Klinis (Persalinan Kala 1, Kala 2, Kala 3, Kala 4)
3 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS

4 PELAYANAN KB
5 PERAWATAN NEONATAL ESENTIAL • Perawatan BBL - <6 jam (pemeriksaan kejang, gangguan nafas,
hipotermi, infeksi, ikterus, ganguan saluran cerna, diare, BBLR,
konseling)
• Perawatan Bayi umur >6jam
6 RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL • Tim Emergency

• Trolley emergency maternal
• Trolley Emergency Neonatal
• Algoritme
• Emergensi Drill
7 • SPO (PEB, PPH, Infeksi)

• Clinical Pathway / Alur Pelayanan (PEB, PPH, Sepsis)
TATA LAKSANA KEGAWAT DARURATAN MATERNAL • Rujukan
• Rekam Medis
8 • SPO (resusitasi, BBLR, Kejang, infeksi)

• Clinical Pathway / Alur Pelayanan (resusitasi, BBLR, Kejang,
TATA LAKSANA KEGAWAT DARURATAN NEONATAL infeksi)
• Rujukan
• Rekam Medis
9 • Transportasi
• Peralatan
RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS • Komunikasi pra rujukan
• SPO rujukan maternal & neonatal
10 PROSEDUR PENCEGAHAN INFEKSI

11 MTBM • Pelayanan Kesehatan Neonatus
• Minimal 3x umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, umur 3-7 hari
satu kali, dan umur 8 -28 hari sebanyak 1 kali
12 MANAJEMEN FASILITAS dan TIM MUTU Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP
13 PENCATATAN & PELAPORAN
14 TATA KELOLA KIA
15 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN FKTP
16 SDM + PELATIHAN
671340188.xlsx
HASIL PENILAIAN PUSKESMAS

Nilai Nilai
Aktual Harapan
Nilai Actual Nilai Harapan
HASIL PENILAIAN KAB/KOTA

Nilai Nilai
Aktual Harapan
Nilai Actual Nilai Harapan
DAFTAR TILIK
PENYELIAAN FASILITATIF ASUHAN PERSALINAN TINGKAT PUSKESMAS PERAWATAN
NAMA PUSKESMAS PERAWATAN

ALAMAT
KAB/ KOTA
NO HP/ TELP
NAMA 1. Penyelia :
2. Yang diselia:
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA (Y) ATAU TIDAK (T). ISI KOLOM
KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA. KEMUDIAN
ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y). HITUNG TINGKAT
KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
A. PELAYANAN KIA
1. PELAYANAN ANTENATAL PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

TGL: TGL:
1 Struktur Fisik Ruang Y T KET Y T KET

1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan Y
dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak sampah, kotoran sarang laba-laba) Y
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik Y
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara Y
1.5 baik
Soket listrik minimal 1 di setiap Y
1.6 ruangan
Tempat cuci tangan dengan air Y
mengalir
Penilaian Tingkat (wastafel atau ember
Puskesmas Nilai Aktual
berlubang) 6
100
Nilai harapan 6
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual
Nilai harapan
2 Perlengkapan Dalam Ruang ANC Y T KET Y T KET

2.1 Meja tulis Y
Tempat
Tempat tidur
tidur pemeriksaan
pemeriksaan dengandengan
2.2 Y
alas
alas per1ak
perlak
2.3 Kursi
Kursi Y
2.4 Meia
Meja oinekolooi
ginekologi n di ruangan KB
Leman
Lemari instrumen
instrumen Clan obat dari
dan obat Clan
2.5 Kaea Y
2.6 Kaca
Meja lnstrumen
lnstrumen denoan
dengan roda Y
Meia roda
2.7 Tiang lnfus Y
Lamou Periksa
Lampu periksa
2.8 Bangku kecil untuk memudahkan Y
2.9 Bangku pijak kecil
klien/ pasien naik ke untuk
meia periksa Y
2.10 memudahkan
Penyekat ruangan pasien
ruangan/ naik ke/ meja
/korden/
korden Y
periksa
partisi/
paravan
Kotak paravan
yang memberikan
pengaman limbah jarum privasi
2.11 Tempat sampah dengan Y
dan bersih
suntik - medis ADS (safettutup dan
box terisi
plastik didalamnya
kurang dari 3/4 dari safety box)
2.12 Kotak pengaman limbah
Tempat sampah medis dengan jarum Y
suntik
tutup - medis
dan
Pengering ADSdi(tissue
plastik
tangan (safety/ box
dalamnyalap atau
2.13 terisi Y
2.14 handuk60watt
Lampu pribadi)dengan tinggi 60cm Y
kurana dari % dari safetv box)
2.15 untuk penghangat
Sterilisator + listrik bayi
/ kukus mis: Y di ruangan steril
2.16 Dekontaminasi
Bangku bulat tanpa Tingkat Tinggi
sandaran T
(DTT)
2.17 Tabung oksigen set (tabung T belum di sediakan di Ruangan KIA
denganPuskesmas
Penilaian Tingkat isi, regulator dan tang) Nilai Aktual 17
80.9524
Nilai harapan 21
Nilai harapan
3 Peralatan
3.1 Tensimeter digital masih pakai tensimeter
n
jarum
3.2 Termometer bavi dan dewasa T
3.3 Manset anak T
Page 2 of 71
671340188.xlsx
3.4 Stetoskop dewasa Y

3.5 Stetoskop janin (funanduskup - Laenec - Doppler) Y
Timbanaan dewasa
3.6 Timbangan dewasa
Pengukur tinaai badan Y
3.7 Pita oenaukur
Pengukur tinggiULA
badan Y
Timbangan bayi den pengukur panjang bayi
3.8 Pita pengukur
Namoan LILA
instrumen Y
3.9 Korentang dan
Timbangan bayitemoatnva
den pengukur panjang bayi Y
Tampon tang
3.10 USG*kit
IUD T
3.11 Implant kit
Nampan instrumen
Metline (Pita penaukur tinaai fundus) Y
3.12 Refleks Hammer
Tampon tang Y
Alat pemeriksaan Hb
3.13 IUD
Alat kit
pemeriksaan protein urin Y
3.14 Alat pemeriksaan
Implant kit golongan darah Y
Tes kehamilan
3.15 Metlin Pita pengukur
Alat pemeriksaan tinggi fundus
malaria Y
3.16 lnfus
Reflexset denoan wino needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
hammer Y
Semprit dan iarum suntik: 1 ml;2.5 ml; 5 ml ; 10 ml
3.17 Alat pemeriksaan Hb
Senter Y
3.18 Alat pemeriksaan proteinurin Y
3.19 Alat pemeriksaan golongan darah Y
3.20 Tes kehamilan Y
3.21 Alat pemeriksaan malaria Y
3.22 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau iv cath Y
3.23 Semprit dan jarum suntik : 1ml, 2.5ml, 5ml, 10ml Y
3.24 Senter T
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 18
78.2609
Nilai harapan 23
Nilai harapan
4
4.1 Tablet Tambah Darah Y
4.2 Asam Folat Y
4.3 Table Kalsium Y
4.4 Kapsul Vitamin A merah (200.000IU) dan biru (100.000IU) Y
4.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat* T
4.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, B12, Y
C)
4.7 Pil KB Y
4.8 AKDR (IUD) Y
4.9 Suntik KB Y
4.10 Implan Y
4.11 Kondom Y
4.12 Kotrimoksazol tablet (80mg trimetoprim + 400mg sulfametoksazol), Y
kotrimoxazol syrup (40mg trimetoprim + 200mg sulfametoksazol/ 5ml)
4.13 Tablet Zinc (20mg) Y
4.14 Amoksilin tablet 500mg atau Amoksilin syrup 125mg / 5ml Y
4.15 Ampisilin kaplet 500mg T
4.16 Tablet Klindamisin* T
4.17 Obat anti malaria (ACT/DHP) Y
4.18 Kelambu berinsektisida Y
4.19 Diazepam injeksi (5mg dan 10mg) Y
4.20 Kloramphenicol inj T
4.21 Gentamisin inj Y
4.22 Penisilin Prokain inj T
4.23 Ampisilin inj Y
4.24 Fenobarbital inj Y
4.25 Tablet Nistatin T
4.26 Parasetamol tablet 500mg atau syrup 125mg/5ml Y
4.27 Tetrasiklin atau Kloramphenicol salep mata Y
4.28 Gentian violet 1% (sebelum digunakan harus diencerkan menjadi 0.25% atau
0.5% sesuai kebutuhan) T
4.29 Tablet pirantel pamoat Y ADA ALBENDAZOL
4.30 Aqua bidest untuk pelarut Y
4.31 Oralit bungkus 200cc Y
4.32 Wing Needle No 26G atau IV cath, infus set pediatrik dan cairan infus : RL, D5%,
NaCl Y
4.33 Spuit disp 1cc dan 2.5cc Y
4.34 Alcohol 70% Y
4.35 Glicerin Y
4.36 Povidon Iodine Y ADA BETHADINE
4.37 Sabun cuci tangan Y
4.38 Alcohol hand sanitizer* Y
4.39 Sabun deterjen Y
4.40 Kasa dan Kapas Y
82.5
Nilai harapan 40
Nilai harapan
Page 3 of 71
671340188.xlsx
5 Prosedur Pelayanan Antenatal

5.1 Pengecekan terhadap riwayat antenatal care setiap ibu hamil dan melakukan
penapisan
• Tanggal ANC
• ANC ke-1 di Trimester 1: skrining faktor risiko dilakukan oleh Dokter
• ANC ke-2 di Trimester 1, ANC ke-3 di Trimester 2, ANC ke-4 di Trimester 3, dan Y
ANC ke-6 di Trimester 3: dilakukan tindak lanjut sesuai hasil skrining
• ANC ke-5 di Trimester 3: Skrining faktor risiko persalinan dilakukan oleh
Dokter
• Pengisian grafik kenaikan BB disesuaikan dengan IMT
5.2 Kunjungan pertama pelayanan

antenatal pada trimester
5.2.1 Prosedur :Penerimaan pasien
pertama Y
5.2.2 Pemeriksaan USG T
5.2.3 Setelah kontak pertama denaan Y
ibu hamil bidan melakukan
5.2.4 Melakukan anamnesis faktor resiko
notifikasi Y
5.2.5 Menimbang berat badan dan Y
mengukur tinggi badan
5.2.6 Mengukur tekanan darah Y
5.2.7 Mengukur LILA untuk menilai Nilai Y
status Gizi
5.2.8 Melakukan pemeriksaan dalam
untuk menilai serviks, uterus, T
adneksa, bartholin skene dan
5.2.9 uretra
Melakukan Pemeriksaan Y
lnspekulum untuk menilai serviks,
5.2.10 Melakukan
tanda- tanda pemeriksaan
infeksi dan cairan gigi Y
5.2.11 dari ostium
Skrining statusuteriimunisasi tetanus Y
dan berikan imunisasi TT bila
5.2.12 Berikan
oer1u tablet tambah darah (Fe- Y
Folat)
5.2.13 Test laboratorium rutin (Hb Gol Y
darah)
5.2.14 Test laboratorium atas indikasi
atau daerah endemis Y
(pemeriksaan malaria, HIV, Sifilis,
5.2.15 Temu
HbsAg)wicara Y
5.2.16 Tatalaksana kasus Y
Pada kunjungan antenatal
5.2.17 Screening
berikutnvaTB ibu hamil pelayanan :
melakukan Y DI TAMBAH KOLOM TB PADA BUKU TRIPLE ELIMIN
5.3 Memeriksa
Pada kunjungantekanan darah
antenatal
Menimbang berat badan
berikutnva melakukan pelayanan
5.3.1 Memeriksa
Memberi tablet
(kunjungan tekanan
ANC 2) darahdarah Fe-
tambah Y
5.3.2 Folat)
Memeriksa
Menimbangtekanan berat badan darah Y
Memberi
Menimbang imunisasi
berat badan TT sesuai
5.3.3 Memberi tablet
tablet tambah
status imunisasiibu
Memberi tambah darah darah Fe-
Fe- Y
Folat)
Memeriksaimunisasi
Folat) tinaai fundus uteri
5.3.4 Memberi TT sesuai Y
Menentukan
Memberi
status imunisasi
imunisasi ibu TT sesuai
5.3.5 presentasi,posisijanin
Memeriksa
status
Memeriksa tinggi
tinaai fundus
imunisasiibu fundus danuteri
denyut
uteri Y
jantungjanintinaai fundus uteri
Menentukan
Memeriksa
Menentukan
5.3.6 Pemeriksaan presentasi,
Hb
presentasi,posisijanin pada posisi
trimester
dan denyut ke Y
Menentukan
presentasi,posisijanin
janin dan denyut jantung danjanin
denyut
5.3.7 3
jantungjanin
presentasi,posisijanin
Pemeriksaan
jantungjanin Hb pada dan trimester
denyut ke Y
Pemeriksaan
jantungjanin Hb
3
Pemeriksaan protein
Hb padaurin
pada iika ada
trimester
trimester ke
ke
5.3.8 Pemeriksaan
indikasi
3
Pemeriksaan protein
Hb padaurin
protein urin jika
trimester ada
iika adake Y
3
indikasi
5.3.9 Temu
Pemeriksaan
3
indikasi
Temu wicara
wicara
Pemeriksaan protein urin
protein urin iika adaiika ada Y
Temu
indikasi
Temu wicara
Tatalaksana
Pemeriksaan
wicara kasus
protein urin iika ada
5.3.10 indikasi
Tatalaksana kasus
Merespon
Temu
indikasiwicara
Tatalaksana
Temu wicara dengan
kasus baik setiap Y
Merespon
Pada
keluhan
Tatalaksana
Temu
Merespon ibudengan
kunjungan
wicara hamil
kasus
dengan baik setiap
antenatal
5.4 Tatalaksana
Merespon
keluhan
berikutnva ibu kasus baik
dengan
hamil
melakukan
setiap
baikpelayanan
setiap keluhan
: ibu hamil Y
Menangani
Merespon
Tatalaksana
keluhan
Merespon ibudengan
bumil
kasus resiko
hamil
dengan baik
baik setiap
setiap
5.5 Menangani
Memeriksa
tinggisesuai
keluhan
Menangani
Merespon ibu bumil
tekanan
bumil
hamil
standar
dengan resiko
darah
resiko
- segera
baik tinggi
setiap rujuk
keluhan ibu
tinggisesuai hamil
standar Y
Menimbang
bila
Menangani
sesuaidiperlukan
keluhan standar
tinggisesuai
Menangani
berat
ibu bumil - segera
hamil
standar
bumil -- segera
badan
resiko
resiko
segera rujuk
rujuk rujuk
bila
5.6 bila diperlukan
Memberikan
Memberi
Memberikan
tinggisesuai
diperlukan
Menangani
bila diperlukan konseling
tablet
standar tambah
konseling
bumil kebutuhan
darah
-- segera
resiko kebutuhan Fe- gizi ibu hamil, perlunya minum tablet
rujuk
tinggisesuai
Memberikan
tambah
Folat) darah standar
konseling
secara segera rujuk
kebutuhan
teratur, penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan
gizi ibu
bila
bila diperlukan
hamil,
tinggisesuai
Memberikan
diperlukan perlunya
standar
konseling minum
- segera
kebutuhan
rujuk Y
gizi
KB ibu
tablet
Memberikan
bila
gizi ibu hamil,
setelah
Memberi
diperlukan
hamil, perlunya
melahirkan,larangan
imunisasi
konseling
perlunya minum
minum merokok dan minum- minuman beralkohol,
TT sesuai
kebutuhan
Memberikan
tablet
status konseling
imunisasiibu kebutuhan
tambah
gizi
gizi ibu
ibu hamil,
Memberikan
tablet darahkonseling
hamil, perlunya
secara teratur,
perlunya minum
kebutuhan
minum
tambah
Memeriksa
penggunaan
tablet
gizi
tambah darah secara
tinaai
darahkelambu
ibu hamil, fundus
perlunya
secara teratur,
uteri
berinsektida,
teratur,
minum
5.7 Menjelaskan
tablet
penggunaan tanda
kelambu bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi Menular seksual
berinsektida,
Menentukan
penggunaan
tambah
tabletkapandarah KBpre
secara
setelah
kelambu teratur,
berinsektida, Y
serta
tambah
penggunaan darah harus
KB secarasegera
setelah ke petugas kesehatan
teratur,
melahirkan,larangan
tambah
penggunaan darah kelambu
KB secara
setelah
penggunaan kelambumerokok merokok
berinsektida,
teratur, dan
berinsektida,
5.8 melahirkan,larangan
minum- minuman
penggunaan
Memotivasi KB
ibu
melahirkan,larangan setelah
hamil
kelambu beralkohol, dan
untuk melahirkan
merokok
berinsektida,
dan dengan tenaga kesehatan terlatih
penggunaan
minum- minumanKB setelah
beralkohol, Y
Menjelaskan
melahirkan,larangan
difasilitas
penggunaan
minum- tanda
kesehatan.
minumanKB setelah
melahirkan,larangan bahaya
merokok
merokok dan
beralkohol, dan
Menjelaskan
kehamilan
minum-
Menjelaskan dan
minuman
melahirkan,larangantanda
tanda
tanda bahaya
tanda
beralkohol,
bahaya
merokok infeksi
dan
5.9 minum- minuman
kehamilan
Memotivasi dan
ibu tanda
hamilberalkohol,
tanda
untukinfeksi
menyusui segera setelah lahir {IMD minimal 1 jam )
Menularminuman
Menjelaskan
minum-
kehamilan
Menjelaskan seksualserta
dan tanda
tanda
tanda kapan
bahaya
beralkohol,
tanda
bahaya harus
infeksi
Menular
dan
segera
kehamilankeseksualserta
menyusui
Menjelaskan
Menular petugas
dan bayinya
tanda
seksualserta
tanda kapan
secara
kesehatan
tanda
bahaya
kapan harus
eksklusif
infeksi
harus Y
kehamilan
segera ke dan
petugas tanda tanda
kesehatan infeksi
Memotivasi
Menular
kehamilan
segera
Menular ibutanda
keseksualserta
petugas
dan hamil
seksualserta untukinfeksi
kapan
kesehatan
tanda
kapan harus
harus
5.10 Memotivasi
Menfasilitasi
melahirkan
segera
Menular ke
Memotivasi ibu hamil
amanat
dengantenaga
petugas untuk
persalinan
kesehatan Y
segera keseksualserta
melahirkan
terisi lengkap
ibu
petugasdan
hamil kapan
untuk harus
kesehatan
dengantenaga
ditanda tangani
5.11 kesehatan
Memotivasi
Melaksanakan
Memotivasi terlatih
segera ke petugas
melahirkan ibu
ibu hamil
kelas
hamildifasilitas
dengantenaga untuk
kesehatan
ibu hamil
untuk
kesehatan
kesehatan.
melahirkan terlatih difasilitas
dengantenaga Y
Memotivasi
kesehatan ibu hamil
melahirkanterlatih untuk
difasilitas
dengantenaga
5.12 kesehatan.
Ada bukti buku
Memotivasi
kesehatan
melahirkan
kesehatan. ibu KIA
terlatihhamil diisi dengan
untuk
difasilitas
dengantenaga Y
kesehatan terlatih difasilitas
baik dan
menyusui
kesehatan. lengkap
segera
kesehataninformasi
Memotivasi
kesehatan. terlatih
ibu hamilsetelah
difasilitaslahir
untuk
5.13 Memberi
{IMD
Memotivasi
minimal ibu1 jam
hamil dan
) dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi
untuk
kesehatan.
menyusui
Memotivasi
jangka segera
panjang setelah
ibu dengan
hamil untuk lahir
menggunakan ABPK Y
menyusuibayinya
menyusui
Memotivasi
{IMD minimal
menyusui segera
ibu
segera setelah
secara
hamil
1 jam ) dan
setelah eksklusif
lahir
untuk
lahir
Menfasilitasi
{IMD minimal
menyusui
menyusuibayinya
Penilaian Tingkat
{IMD Puskesmas
minimal amanat
segera1 jam
1 jam )
setelah
secarapersalinan
dan lahir
) daneksklusif Nilai Aktual
terisi
menyusuibayinya
{IMD lengk
minimal
Menfasilitasi :1.p1 dan
jam
amanat secara
ditanda
daneksklusif
) persalinan 13
menyusuibayinya secara eksklusif 100
tangani
Menfasilitasi
menyusuibayinya
terisi lengk :1.p
Menfasilitasi amanat
dan
amanat secarapersalinan
ditanda eksklusif
persalinan Nilai harapan 13
Melaksanakan
terisi lengk
Menfasilitasi
tangani
terisi lengk :1.p kelas
dan
dan ditanda
amanat
:1.p ibu
ditanda hamil
persalinan
Penilaian Tingkat
Ada
tangani Dinas
bukti Kesehatan
buku KIA diisi dengan Nilai Aktual
terisi
Melaksanakan
tanganilengk :1.p kelas
dan ditanda
ibu hamil
baik bukti
Melaksanakan
dan lengkap
tangani
Ada
Melaksanakan bukukelasKIA diisi
kelas ibu hamil
ibu dengan
hamil Nilai harapan
Memberi
Ada bukti
Melaksanakan
baik
Ada informasi
buku
dan lengkap
bukti bukukelasKIA
KIA diisi
danibu dengan
diisi motivasi
hamil
dengan
dalam
baik
Ada dan
Memberi pemilihan
bukti lengkap
informasi
buku
baik dan lengkap KIAmetode
diisi
dan dengan
motivasi
6 kontrasepsi
Memberi
baik
dalam dan
Program
Memberi informasi
pemilihan
lengkap
Kemitraan
informasi dan
metode
danBidan motivasi
dan Dukun
motivasi
j..111gka
dalam
Memberi pemilihan
kontrasepsi
dalam par 1jang
informasi
pemilihan metode
dengan
dan motivasi
metode mencc
6.1 Ada peraturan
unakan
kontrasepsi
dalam
j..111gka ABPK
pemilihan
par desa
1jang atau mencc
metode
dengan T Ada Aturan Hanya Belum Dalam Dokumen
kontrasepsi
kesepakat tokoh untuk
6.2 j..111gka
kontrasepsi
unakan
Ada par
ABPK
pertemuan
j..111gka 1jang
parprogram(mindengan
1jang 1x)
dengan mencc
bidan -
mencc
mendukung
unakan ABPK Kemitraan Y Tahun 2021 sudah di lakukan , Tahun 2022 belum
j..111gka
dukun
unakan par 1jang
dalam
ABPK 3 bulan dengan
terakhirmencc
Bidan
unakandan
Penilaian Tingkat Dukun
Puskesmas
ABPK Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai harapan
Page 4 of 71
2. ASUHAN PERSALINAN NORMAL Y T KET Y
1 Struktur Fisik Ruang Persalinan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
TGL: TGL:
1.1 Luas kamar minimal 12 m , lantai ubin/keramik, dinding dengan
2
Y
1.2 cat terang dan
Kebersihan dapat
(tidak adadicuci
kotoran, sampah atau sarang laba- laba) Y
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik Y
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik Y
1.5 Soket listrik Y
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember Y
berlobang)
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 180 cm Y
(kamar mandi dapat di dalam atau luar ruang)
Nilai harapan 7
Nilai harapan
2 Perlengkapan dalam Ruang PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

TGL: TGL:
2.1 Meja tulis Y
2.2 Tempat tidur pemeriksaan Y
2.3 Tempat tidur untuk Persalinan dengan alas perlak Y
2.4 Kursi Y
2.5 Tempat tidur ginekologi Y
2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca Y
2.7 Meja Instrumen dengan roda Y
2.8 Tiang Infus Y
2.9 Lampu Periksa Y
2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja Y
periksa
2.11 Penyekat ruangan / korden / partisi / paravan yang memberikan Y
privasi, bersih tidak robek
2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya Y
2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di Y
dalamnya
2.14 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS Y
(safety box- terisi kurang dari ¾ dari safety box)
2.15 Pengering tangan (Tissue / lap atau handuk pribadi) Y
2.16 Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 cm dan Y
selimut tebal)
2.17 Sterilisator (listrik/ kukus mis: dekontamisasi tingkat tinggi Y
(DTT)
2.18 Bangku bulat tanpa sandaran Y
2.19 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan tang) Y
2.20 Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa Y
2.21 Alcohol hand sanitizer Y
Nilai harapan 21
Penilaian Tingkat Dinas Nilai Aktual
Kesehatan
Nilai harapan
3 PERALATAN MATERNAL & NEONATAL ESENTIAL & EMERGENSI PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
TGL: TGL:
3.1 Peralatan Maternal
3.1.1 Tensimeter digital Y
3.1.2 Stetoskop dewasa Y
3.1.3 Stetoskop janin (funanduskop- Leenec- Doppler) Y
3.1.4 Timbangan bayi Y
3.1.5 Timbangan dewasa Y
3.1.6 Alat pengukur panjang badan bayi (infantometer) Y
3.1.7 Pita pengukur LILA Y
3.1.8 Metline (pita pengukur fundus uteri) Y
3.1.9 Nampan instrument Y
3.1.10 Korentang dengan tempatnya Y
3.1.11 Termometer bayi dan dewasa Y
3.1.12 Tampon tang Y
3.1.13 Speculum Sym dan Cocor bebek Y
3.1.14 Refleks Hammer Y
3.1.15 Gunting perban Y
3.1.16 Kursi roda Y
3.1.17 Endotracheal Tube dewasa Y
3.1.18 Skalpel Y
3.2 Peralatan Persalinan Normal

3.2.1 Bak Instrumen tertutup Y
3.2.2 Klem Kocher, klem arteri, klem mosquito Y
3.2.3 ½ klem kocher Y
3.2.4 Gunting tali pusat Y
3.2.5 Gunting episiotomy Y
3.2.6 Sarung tangan steril Y
3.2.7 Tali Pengikat tali pusat Y
3.2.8 Kasa steril Y
3.2.9 Mangkok kecil Y
3.3 Peralatan untuk Menjahit

3.3.1 Pemegang jarum Y
3.3.2 Pinset sirurgis Y
3.3.3 Pinset anatomis Y
3.3.4 Gunting, lurus atau gunting benang Y
3.3.5 Jarum jahit Y
3.3.6 Sarung tangan steril Y
3.3.7 Benang cromic No 2.0 Y
3.3.8 Kasa steril Y
3.3.9 EKSTRAKTOR VAKUM
3.3.10 • Mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar)
3.3.11 • Selang karet
3.3.12 • Penarik mangkok
3.3.13 • Botol vakum dengan manometer
3.3.14 • Pompa vakum (1).
Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik/karet
3.4 Peralatan Pendukung lain

3.4.1 Ambu bag dewasa Y
•
3.4.2 Klem Bengkok Y
3.4.3 Pispot Y
3.4.4 Ember dan deterjen Y
3.4.5 Sarung tangan rumah tangga Y
3.4.6 Sepatu Boot Y
3.4.7 Otoklaf 40 liter Y
3.4.8 Tromol Y
3.4.9 AKDR kit Y
3.4.10 Forcep Kelly Y
3.4.11 Speculum Sym Y
3.4.12 Mangkok Y
3.4.13 /Cunam
piring tampon
tempat Y
3.4.14 minimal
Klem (1 buah)
plasenta Y
3.4.15 ovum
Lembar
minimal 2 Y
3.5 catatan
Linen
buah
medik
•termasuk
3.5.1 Minimal 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering Y
lembar
dan 2 waslab
Penilaian Tingkat
kontrolPuskesmas Nilai Aktual 42
istimewa Nilai harapan 47
dan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan
persetuju Nilai Aktual
an Nilai harapan
tindakan
4.0 Bahan Habis Pakai PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

TGL: TGL:
4.1 IV Catheter ukuran 16, 18 Y
4.2 Infus set dan cairan Y
4.3 Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20 Y
4.4 Chromic Catgut Y
4.5 Perban, kasa dan kapas DTT Y
4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual plasenta Y
4.7 Masker Y
4.8 Plester ukuran 2,5 atau 7,5 cm Y
4.9 Sabun cuci tangan Y
4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml Y
4.11 Penekan lidah dengan wadah antiseptik Y
4.12 Stik uji urin Y
4.13 Wadah urin (Pot) Y
4.14 Jarum lengkung segitiga
4.15 Jarum lengkung bulat
4.16 Antiseptik – Ethanol 70% Y
4.17 Antiseptik – Iodin Y
4.18 Dekontaminan – Klorin 0,5% Y
4.19 APD (Face shield, penutup kepala, apron, gown) Y
5.0 Obat- obatan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

TGL: TGL:
5.1 Antibiotik yang sesuai (Misal: Amoksilin 500 mg) Y
5.2 Parasetamol tab 500 mg Y
5.4 Lydocaine 1% Y
5.5 Vitamin K1 inj 1 mg Y
5.6 Aquabides Y
5.7 Salep mata oksitetrasiklin 1% Y
5.8 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0,5
mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/vial) Y
5.9 Vaksin Hb0 Y
6 Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri

6.1 Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri
tersedia dan siap pakai serta disimpan dengan benar pada
puskesmas
• Oksitosin inj (dalam kulkas)
• Metil ergometrin maleat injeksi (dalam kulkas)
• Procain atau lidokain injeksi
• Adrenalin injeksi
• Dexamethason inj
• MgSO4 40% atau 20%
• Lidokain Y
• Larutan (Povidon iodine 10%)
• Oksigen dengan pengatur aliran
Obat antihypertensi: Nifedipine ATAU Methyldopa
Kalsium glukonat 10%
6.2 • Antibiotika:
1. Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena
2. Gentamisin Intra Vena Y
3. Metronidasol Intra Vena/PO
6.3 • Larutan infus:

1. NaCl 0,9%
2. Ringer laktat Y
3. D10%
7 Perlengkapan Resusitasi Neonatus Y

7.1 Radiant / infant warmer Y
7.2 Resusitator / ambubag dengan sungkup 3 ukuran Y
7.3 Penghisap lendir manual / elektrik Y
7.4 Laringoskop Miller Y
7.5 Detektor detak jantung janin (doppler) Y
7.6 Inkubator Y
• Alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23
7.7 Alat suntikintravena
• Kateter 10 ml dan jarum
no. 24G suntik no.23
dan jarum kupu-kupu *) Y
7.8 Kateter
• Selangintravena
nasogastricno.(nasogastric
24G dan 26G)feeding tube) neonatal Untuk Y
katerisasi umbilical *)
7.9 Selang
• Popoknasogastric
dan selimut (nasogastric feeding tube) neonatal Untuk
katerisasi umbilical *) Y
7.10 Popok dan selimut Y
7.11 Obat Y
Emergens
• Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc
•i Epinefrin 1:10000 20cc
Neonatus
• Antibiotika: ampicillin injeksi ATAU penicillin procain DAN Y
gentamicin
• Akuabidestilata dan dekstrose 10%
Nilai harapan 42
Nilai harapan
8 Prosedur Klinis PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

TGL: TGL:
8.1 Prosedur Penerimaan Pasien
8.1.1 Pasien dilayani dalam waktu <10 Menit Y
8.1.2 Bidan menjelaskan prosedur tindakan Y
8.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat Y
8.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat Y
8.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin Y
8.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan
stabilisasi dan diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Y
Rujuk pasien
8.2 Persalinan Kala 1

8.2.1 Pemeriksaan Luar Y
8.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan Y
8.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi Y
8.2.4 Pemeriksaan Dalam Y
8.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit Y
8.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu Y
8.2.7 Rujuk kalau ada kelainan Y
8.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif Y
8.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm Y
8.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun Y
8.3.4 Membersihkan mulut dan hidung Y
8.3.5 Melahirkan bahu dan badan Y
8.3.6 Nilai kebugaran bayi, hangatkan dan potong tali pusat Y
8.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Y
8.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin IM, Y
Peregangan Tali pusat Terkendali dan masase fundus uteri)
8.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta Y
8.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir Y
8.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung Y
kemih dan perdarahan
8.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi uterus, Y
kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu jam
8.5.2 Lakukan
pertama penjahitan bilasetelah
dan 30 menit ada robekan
jam keperineum
dua dan robekan Y
jalan lahir
8.5.3 Mengisi dan melengkapi Partograf Y
8.5.4 Merujuk kasus bila ada indikasi Y
8.5.5 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk Y
Nilai harapan 29
Nilai harapan
T KET
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
100
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
100
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
T
T
T
T
89.36170213
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
T SUDAH TIDAK ADA DI PUSKESMAS KARENA SUDAH MENGGGUNAKAN JARUM ATRAUMATIK

T
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
100
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
100
RUM ATRAUMATIK
3 Prosedur Pelayanan Nifas PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
3.1 lbu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan;6 jam pasca persalinan s/d 3 hari minimal 1 kali;
pada 4 s/d 28hari minimal 1 kali dan ada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
3.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi,nafas, suhu, pemeriksaan payudara,
kontraksi rahim, tinggifundus uteri, pengeluaran (perdarahan dan lokia) dan Iuka jalan lahir serta
oedema tungkai
3.3 lbu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali (wama merah) dan kapsul
yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
3.4 Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
3.5 lbu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kemban ba i imunisasi serta en'aran an kehamilan dan KB.
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai harapan
4 Pelayanan Keluarga Berencana PENILAIAN PUSKESMAS

TGL:
4.1 Tersedia lembar balik ABPK ber-KB
4.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
4.3 Tersedia buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi
4.4 Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
4.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standard
4.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai dengan prosedur standard
4.7 Memberikan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)
4.8 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
4.9 Ada bukti informed concern tindakan ber-KB
Nilai harapan
Nilai harapan
PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIA
TGL: N
KAB/KOT
A Y
TGL:
Y
Y
5
100
5

TGL: N
Y
KAB/KOT
A Y
TGL:
T di minta ke PLKB
Y
Y
Y
Y
Y
Y
8
88.88888889
9
5 Perawatan Neonatal Esensial
Perawatan Bayi Baru Lahir – Umur < 6 Jam PENILAIAN PUSKESMAS
5.1 TGL:
5.1.1 Tetap menjaga kehangatan
5.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat
5.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau bernafas spontan- Tonus otot baik – bayi
bergerak aktif
5.1.4 Bersihkan lendir bila perlu
5.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat
5.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi IMD minimal 1 jam
5.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar kepala
5.1.8 Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada paha kiri anterolateral
5.1.9 Memberikan identitas bayi
5.1.10 Memberikan salep mata
5.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun dan terbuka
5.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1) , apabila HbsAg + diberikan HbIG
5.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi (kejang, gangguan nafas, hipotermi, kemungkinan
infeksi bakteri, ikterus, kemungkinan gangguan saluran cerna)

Nilai harapan
Nilai harapan
PENILAIAN PUSKESMAS
5.2 Bayi dengan BBLR (< 2500 gram tanpa komplikasi) TGL:
5.2.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) sampai berat bayi mencapai 2500
gram
5.2.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 30- 60 menit selama 6 jam pertama
5.2.3 Memandikan bayi setelah 24 jam

5.2.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara eksklusif
5.2.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, hindarkan bayi dari
orang yang sakit)
5.2.6 Perawatan bayi pada minggu pertama
5.2.6.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali
5.2.6.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI
5.2.6.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan
5.2.6.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu
5.2.6.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM
5.2.6.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi
5.2.6.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode kangguru, lindungi bayi dari infeksi,
pemberian ASI dan tanda bahaya pada bayi
5.2.6.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi seminggu sekali, sampai berat bayi 2500
gram. Beri
Penilaian Tingkat Puskesmas
pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM Nilai Aktual
Nilai harapan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan
Nilai harapan
5.3 Bayi dengan Asfiksia PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
5.3.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap-
megap/tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak baik
5.3.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas dan atau tonus otot tidak baik
5.3.3 Jepit tali pusat dan potong dengan cepat
5.3.4 Memberitahu keluarga, bahwa bayi perlu di resusitasi.
5.3.5 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal
5.3.6 Jaga bayi tetap hangat
5.3.7 Atur posisi bayi
5.3.8 Isap lendir
5.3.9 Keringkan dan rangsang bayi
5.3.10 Atur kembali posisi kepala bayi
5.3.11 Lakukan penilaian - keputusan - tindakan BBL
5.3.12 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan lakukan
Ventilasi
5.3.13 Pasang Sungkup
5.3.14 Lakukan Ventilasi 2x
5.3.15 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup dan kalau masih ada lendir di
mulut isap lagi
5.3.16 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X dalam 30 detik .
5.3.17 Hentikan ventilasi dan nilai bayi tiap 30 detik.
5.3.18 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan ventilasi dan lakukan asuhan
pasca resusitasi
5.3.19 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-megap sesudah 2 menit
resusitasi:, siapkan rujukan
5.3.20 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 10 menit, hentikan resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
5.4 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)
5.4.1 Bila Resusitasi Berhasil
5.4.1.1 Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi
5.4.1.2 Lakukan pemantauan tali pusat
5.4.1.3 Bila napas bayi dan warna kulit normal, berikan bayi
kepada ibunya. Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi IMD minimal 1 jam
5.4.1.4 Mencegah hipotermi
5.4.1.5 Berikan vitamin K1
5.4.1.6 Cegah infeksi dengan salep mata
5.4.1.7 Lakukan pemeriksaan bayi secara lengkap
5.4.1.8 Lakukan pencatatan dan pelaporan
5.4.2 Bila Perlu Rujukan
5.4.2.1 - Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan keluarga
5.4.2.2 - Melanjutkan resusitasi
5.4.2.3 - Memantau tanda bahaya
5.4.2.4 - Memantau tali pusat
5.4.2.5 - Mencegah hipotermi
5.4.2.6 - Memberikan vitamin K1
5.4.2.7 - Mencegah infeksi
5.4.2.8 - Membuat surat rujukan
5.4.2.9 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
5.4.3 Bila Resusitasi Tidak Berhasil
5.4.3.1 - Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga
5.5 Asuhan Pasca Lahir (2-24 jam) / Tindak Lanjut
5.5.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya
5.5.2 - Konseling menyusui
5.5.3 - Menjaga bayi tetap hangat
5.5.4 - Pencegahan infeksi
5.5.5 - Pencatatan dan pelaporan
Nilai harapan
Nilai harapan
TGL: N
KAB/KOT
A Y
TGL:
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13
100
13
PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

TGL: TGL:
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
12
92.30769231
13
TGL: TGL:
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
41 100
41
RESPON Ey
6. RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL PENILAIAN PUSKESM

6.1 Tim emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap ibu hamil, bersalin atau TGL:
postpartum dan neonatus yang berada dalam kondisi mengancam jiwa terkait
adanya komplikasi
• Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi
obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan.
• Tim emergensi terdiri dari minimal 3 orang tenaga kesehatan, terdiri dari dokter,
bidan dan atau perawat
6.2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri - neonatal

tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai.
• Troli emergensi obstetric
• Troli emergensi neonatus
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri- neonatal
6.3 Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli emergensi
obstetri-neonatal.
• Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut
• Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
6.4 Algoritma/Job-aid tentang penatalaksanaan emergensi obstetri dan neonatal yang

terpasang dengan jelas pada setiap unit
• Perdarahan Postpartum
• Pre Eklampsia Berat/ Eklampsia
• Syok pada Maternal
• Infeksi pada ibu hamil dan nifas
• Persalinan Macet
• Ancaman Persalinan Prematur
• Resusitasi neonates
• Kejang pada Neonatus
• Identifikasi Infeksi pada Bayi Baru Lahir
• Dehidrasi berat pada neonatus
• Hipotermia pada neonatus
• Hipoglikemia pada neonatus
6.5 Puskesmas/klinik menjadwalkan dan melakukan latihan /demo tim emergensi

obstetri neonatal secara rutin
• Pre Eklampsia Berat
• Perdarahan Postpartum dan Syok pada Maternal
• Eklampsia
• Resusitasi pada Neonatus
• Daftar hadir peserta latihan/demo klinis tentang: syok pada Maternal,
perdarahan postpartum Eklampsia, resusitasi pada neonates
• BBLR, PMK harus disebutkan
Nilai harapan
Nilai harapan
7 Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas di PENILAIAN PUSKESM
Puskesmas
7.1 Periksa ketersediaan SPO, Tatalaksanan kegawatdaruratan dasar pada kehamilan, TGL:
persalinan, dan nifas:
• Henti jantung dan henti napas.
• Syok.
• Kejang.
• Sesak napas.
• Penurunan kesadaran/comma
7.2 Puskesmas memiliki dokumen SPO penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan pada

kehamilan, persalinan dan nifas untuk tata Laksana pada kehamilan dan persalinan
dengan penyulit obstetrik:
• Infeksi Ibu hamil dan Nifas
7.3 Standar Prosedur Operasional (SPO) penilaian dan penatalaksanaan awal

kedaruratan medik pada ibu hamil, bersalin dan nifas:
• Penilaian awal cepat (quick check) kondisi kegawatdaruratan pada ibu terhadap
tanda bahaya yang mengancam jiwa
• Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi kegawatdaruratan
• Penilaian kondisi umum ibu menggunakan MEOWS
7.4 Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil ibu hamil, bersalin dan
nifas yang mengalami kegawatdaruratan obstetrik:
• Catatan tanggal dan waktu
• Identitas PPA
• Dilakukan penilaian awal cepat (quick check) kondisi kegawatdaruratan pada ibu
terhadap tanda bahaya yang mengancam jiwa
7.5 • Dilakukan penilaian kondisi umum ibu segera setelah ibu tiba di fasilitas
kesehatan, dan secara berkala melakukan penilaian ulang yang meliputi:
- Keluhan utama dan riwayat singkat yang relevan.
- Pemeriksaaan tanda vital secara lengkap dan akurat.
- Pemeriksaan inspeksi, visualisasi, dan auskultasi secara cepat dan efektif.
- Menentukan penyebab gawat-darurat atau ancaman keselamatan jiwa pasien,
tidak hanya mencari diagnosis definitif
7.6 • Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi kegawatdaruratan sesuai:
- Stabilisasi penderita,
- Pemberian oksigen,
- Infus dan terapi cairan,
- Pemberian medikamentosa (antibiotika, sedatif, anestesi, analgetika dan serum
anti tetanus).
- Upaya rujukan lanjutan (bila perlu).
7.7 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk penilaian keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada kehamilan,
persalinan dan nifas:
• Jadwal penilaian
• Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
7.8 Tenaga Kesehatan di Puskesmas kompeten ditunjukkan dengan minimum 80%

petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
daftar tilik penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan
nifas
7.9 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas rujukan pada kasus
kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas:
• Terdapat sistem komunikasi efeketif SBAR/ DST dengan tim RS Rujukan agar
terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di
tempat rujukan terkait kasus kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan
nifas
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan
mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di FKTP menggunakan berbagai
metode

Nilai harapan
Nilai harapan
8 Tata Laksana Kegawat daruratan pada Bayi Baru Lahir di Puskesmas PENILAIAN PUSKESM
8.1 Puskesmas memiliki dokumen Standar Prosedur TGL:
Operasional (SPO) penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Resusitasi Bayi Baru Lahir
• Berat lahir <2000 gr
• Infeksi pada neonates
• Dehidrasi berat pada neonates
• Hipotermia pada neonates
• Hipoglikemia pada neonates
8.2 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) stabilisasi kasus
kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Stabilisasi pada Bayi Baru Lahir Pasca Resusitasi
8.3 Catatan rekam medis mendokumentasikan tenaga medis melakukan stabilisasi pra
rujukan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Identitas PPA
• Stabilisasi Pernapasan (Airway)
• Stabilisasi Suhu (Termoregulasi)
• Stabilisasi Sirkulasi (Blood Pressure)
• Deteksi Risiko Infeksi dengan Pemeriksaan Laboratorium (Laboratory
Examintation)
8.4 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk penilaian keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir:

daftar tilik penatalaksanaan kegawatdaruratan pada bayi baru lahir

Nilai harapan
Nilai harapan
TGL: TGL:
T
sop Kejang
pada bayi di
perbaharui ,
KIT Resusitasi
Rujukan Tidak
Ada, SOP BBLR
di
perbaharui ,S
OP Infeksi,
T
TGL: TGL:
Y
Y
9
9
100

TGL: TGL: Berat Lahir < 2000 Gram Belum Ada, Infeksi Pada Neonatus Tidak Ada
T
Y
3
5
60
ksi Pada Neonatus Tidak Ada
Trolley Emergensi Maternal
1 Peralatan Y
• Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen
• Kateter penghisap ukuran 18
• Gudel dengan dua ukuran no 90 mm dan 100 mm
• Tensimeter
• Stetoskop
• Tourniquet
• Folley catheter no 16, 18 dan kantong urin
• Palu reflex
2 Persediaan Obat Emergensi Y

2.2 Obat-obat Umum Y
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diphenhydramine atau Phenergan
• Lidocain
• Dexamethason
• Sodium bicarbonate 8,4%
2.3 Obat Obstetric : Y

• Ergometrin inj (disimpan di kulkas)
• Nifedipin tab 10 mg/metyl dopa 250mg
• Magnesium sulfat 20% atau 40%
• Kalsium glukonas
• Oxytosin inj (disimpan di kulkas)•
• Mesoprostol
2.4 Persediaan Lainnya Y

• Plester
• Povidone iodine 10% dan alkohol 70%
• Kassa steril
• Abocat dengan ukuran 16, 18, 20
• Set infuse
• Cairan infuse Ringer Laktat, Nacl 0,9%
• Water for injection
2.5 Bahan habis pakai Y

• Benang dengan jarum chromic catgut 3 no 3,0 dan no 2,0
• Sarung tangan berbagai ukuran no 6½, 7, 7½ dan no 8 (sarung tangan panjang
steril)
• Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc
Trolley Emergensi Neonatal

1 Peralatan Balon sungkup dengan katup PEEP Y
• Balon berukuran 250 ml yang dapat memberikan PIP pada bayi•
• Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
• Katup PEEP yang berfungsi untuk mempertahankan PEEP •
• Slang oksigen untuk resusitasi
2 T-PIECE RESUCITATOR T
• T-Piece resuscitator dengan oksigen tanpa atau dengan udara tekan
3 Perlengkapan Penghisap Kateter Penghisap Cuma ada
• Balon penghisap
• Penghisap mekanik dan tabung
• Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F
• Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
4 Peralatan Resusitasi Lainnya : Minta Pulse Oxymetry ,hany

• Laringeal Mask Airway (LMA)•
• Laringoskop dengan tiga ukuran blade lurus
• Cadangan baterai dan bola lampu laringoskop
• Pulse oxymetry

5 Obat-obatan
• Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F NGT Nomor 3 tidak ada, lai
•• Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml)
Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
• Kristaloid isotonik (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) untuk penambah Volume 100
ml atau 250 ml
• Fenobarbital 60, 65, 130 mg/cc
• Kateter umbilikal 3,5
• Sarung tangan steril
• Scalpel
• Larutan Yodium
• Three way stopcock
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
6 Peralatan Lainnya: lengkap

• Gunting
• Plester
• kapas alcohol
• Sarung tangan
• Stetoskop
• Plester ½ atau ¾ inchi1
• Plastik bening 5kg
• Kateter penghisap lender
• Timbangan digital dan Midline
Troli Emergency Maternal dan Persalinan Lengkap
Kateter Penghisap Cuma ada yang 8F, Pipa Lambung ada yang 8 F, Lain2 Lengkap
Minta Pulse Oxymetry ,hanya ada yang dewasa, lain-lain lengkap
NGT Nomor 3 tidak ada, lain-lain ada

9 RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI DAN NEONATUS DI PUSKESMAS PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
9.1 Rujukan Kasus Kegawatdaruratan Pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas:
- Stabilisasi pra rujukan
- Persiapan sarana merujuk
- Perencanaan rujukan
- Dokumentasi menggunakan DST
- Rujukan Balik
9.2 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Prinsip transportasi pada bayi
baru lahir pasca resusitasi dikenal dengan ACCEPT yaitu
- Assessmen, yaitu penilaian terkait dengan kondisi bayi baru lahir
- Control, yaitu pengawasan terhadap tim yang akan melakukan rujukan serta
kelengkapan perlengkapan rujukan.
- Communication, yaitu melakukan komunikasi dengan fasilitas tujuan rujukan dan
komunikasi kepada keluarga terkait kondisi dan rencana rujukan.
- Evaluation, yaitu mencermati ulang kondisi bayi baru lahir yang akan dilakukan
rujukan
- Prepration and packaging, yaitu tim melakukan penyiapan terakhir mulai dari daftar
dokumen rujukan, alat transport dan lain sebagainya yang diperlukan dalam proses
rujukan.
- Transportation, yaitu tim berangkat ke tempat rujukan dan memberikan informasi
medis kepada tenaga kesehatan tingkat rujukan.
• Terdapat sistem komunikasi efeketif SBAR/ DST dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
terkait kasus kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas
metode
9.4 Puskesmas mempunyai ambulan atau kendaraan roda empat / boat yang berfungsi
untuk rujukan emergensi obstetri dan neonatus
• Ambulan / kendaraan roda empat / boat yang berfungsi
• Anggaran atau bensin untuk pengantar
• Tersedia daftar supir / motoris
• Tersedia daftar tenaga pengantar
9.5 Ambulan atau kendaraan roda empat mempunyai peralatan dan perlengkapan untuk
penatalaksanaan emergensi obstetri dan neonatus
• Resusitasi Neonatus Set
• Partus Set, terdiri dari: Jumlah
Klem Kelly atau Kocher 2
Gunting tali pusat 1
Gunting Episiotomi 1
Alat pemecah selaput ketuban atau ½ Kocher 1
Sarung tangan steril 2
Pengikat tali pusat 1
Kateter nelaton No. 12 1
Kain kecil atau duk kecil 1
Penghisap lender 1
Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
Kain bersih 4
Handuk bersih 1
9.6 • Selimut untuk ibu

• Obat uterotonika
• Nifedipin atau labetolol atau atenolol
• Set dan cairan infus
• Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
• Tabung dan selang oksigen
• Stetoskop dan tensimeter
9.7 Puskesmas mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah Sakit untuk rujukan
emergensi obstetri dan neonatu
• Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi untuk rujukan obstetri dan
neonatus dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan jelas
• RS untuk rujukan obstetri dapat dihubungi melalui HP atau SMS
• Rujukan menggunakan SISRUTE
• Tersedia daftar calon donor darah dan PMI melalui direktori
9.8 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) atau pedoman untuk rujukan
neonatus sakit ke RS yang didalamnya mencantumkan: Riwayat penyakit, Pemeriksaan
Fisik, Terapi yang diberikan sebelum rujuk untuk kasus :
• Berat lahir <2000 g
• Dehidrasi berat
• Kesulitan bernafas
• Tanda infeksi/sepsis
• Kejang
9.9 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) atau pedoman untuk rujukan
ibu hamil/bersalin/ postpartum dengan komplikasi ke RS yang didalamnya
mencantumkan: Riwayat penyakit, Pemeriksaan Fisik, Terapi yang diberikan sebelum
rujuk untuk kasus :
• Stabilisasi sebelum merujuk
• Pemberian Magnesium Sulfate pada preeklampsia berat/eklampsia sebelum merujuk
• Pemberian steroid atenatal pada ibu dengan persalinan prematur
9.10 Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan emergensi ibu
hamil/persalinan/ postpartum dan neonatus ke rumah sakit
• Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit
• Rujukan emergensi di ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke RS

Nilai harapan
Nilai harapan
AN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
Y
Y
Y
Y
10
10
100
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi PENILAIAN PUSKESMAS
Prosedur TGL:
10.1
Pencegah Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan berkala
10.2
an Infeksi Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan sabun
10.3 Memakai APD ( celemek, kacamata gogel, masker, penutup kepala, sepatu bot)
10.4 Melakukan sterilisasi alat (dekontaminasi – rendam dalam larutan klorin 0.5%, cuci bilas,
10.5 DTT, mengeringkan)
Membuang sampah secara teratur sesuai jenis sampahnya
10.6 Terdapat Standar Prosedural Operasional Pencegahan Infeksi di Puskesmas:
• Kebersihan dan Kesehatan Tangan
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Penanganan Benda Tajam
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang
• Penatalaksanaan Limbah
• Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan dan Lingkungan
• Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
10.7 Peralatan Kebersihan dan Kesehatan Tangan tersedia d i Puskesmas sesuai standar
• Wastafel/E mber Tertutup dengan kran yang
mengalirkan air bersih
• Sabun cair dalam wadah terletak dekat
Wastafel/Ember
• Larutan Penggosok Alkohol/gliserin di setiap
ruangan
• Kain lap tangan pribadi atau Kertas tisu sekali pakai
• Tempat sampah tisu sekali pakai
10.8 Alat Pelindung Diri tersedia di Puskesmas sesuai standar

• Sarung tangan periksa yang bersih
• Sarung tangan DTT
• Sarung Tangan Steril
• Celemek plastik
• Masker bedah
• Kacamata pelindung (Goggle)
• Sepatu/sandal tertutup bagian depan
10.9 Tempat Pembuangan Benda Tajam Habis Pakai tersedia di Puskesmas sesuai standar
• Wadah pembuangan benda tajam berupa kotak karton tebal tertutup dengan lubang
yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda tajam bekas pakai
lainnya
• Wadah pembuangan benda tajam diletakkan di
dekat tempat benda tajam digunakan
• Jarum dan spuit bekas pakai segera dibuang kedalam wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat dan dibuang jika sudah tiga perempat
penuh
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya digunakan untuk satu kali dan kemudian
dibuang sesuai standar prosedural operasional pembuangan limbah benda tajam.

Nilai harapan
Nilai harapan
AN PUSKESMAS PENILAIA
N
Y
KAB/KOT
A Y
TGL: Y
Y
Y
Ada SOP yang belum ada
8
88.88888889
9
11 Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
11.1 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam – 2 Bulan
11.1.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-
48 jam
sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali
11.1.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam – 2 bulan bila sakit menggunakan pendekatan
MTBM, pemberian imunisasi dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di
rumah dengan menggunakan buku KIA
11.1.3 Petugas menanyakan umur bayi
11.1.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan
11.1.5 Mengukur suhu badan
11.1.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit
11.2 Petugas memeriksa Kejang
11.2.1 Menanyakan riwayat kejang
11.2.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak
terkendali pada
mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa
11.2.3 Menentukan
rangsangan klasifikasi kejang
11.3 Petugas memeriksa gangguan nafas
11.3.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
11.3.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
11.3.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
11.3.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, pernafasan cuping hidung,
11.3.5 mendengarkan
Menentukan klasifikasi gangguan nafas
bayi merintih
11.4 Petugas memeriksa hipotermia
11.4.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
11.4.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi yang berwarna
merah dan mengeras
(sklerema)
11.4.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi

sedang
11.5 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
11.5.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak
11.5.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak
11.5.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari telinga, pusar
kemerahan, pusar berbau
11.5.4 Menentukan
busuk klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri
sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
11.6 Petugas memeriksa ikterus
11.6.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
11.6.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
11.6.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
11.6.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
11.5 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
11.5.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau muntah
11.5.2 berwarna
Memeriksahijau
apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
11.5.3 Memeriksa benjolan di perut
11.5.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
11.5.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam
terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan termometer
11.5.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
11.5.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
11.6 Petugas memeriksa diare
11.6.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan kulit perut
kembali dengan
segera / lambat / sangat lambat
11.6.2 Menentukan lamanya diare
11.6.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
11.6.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi sedang ringan atau tanpa
dehidrasi, diare persisten dan kemungkinan disentri
11.7 Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI
11.7.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
11.7.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
11.7.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
11.7.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit –langit
11.7.5 Melakukan penilaian cara meneteki
11.7.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI berat, berat
badan rendah dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
11.7.7 Menanyakan dan menentukan status imunisasi
11.7.8 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
11.7.9 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
11.7.10 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
11.8 Petugas memberikan konseling
11.8.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
11.8.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
11.8.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
11.8.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
11.8.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
11.8.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
11.8.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
11.8.8 Memberikan konseling KBPP apabila ibu belum menggunakan kontrasepsi
11.8.9 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
Nilai harapan
Nilai harapan
Catatan Format MTBM/S Masih Kosong

Catatan Masih Kosong
Petugas belum tau cara memeriksa gangguan nafas
Petugas belum tau cara memeriksa hipotermia
Petugas belum tau cara memberikan konseling
10. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
10.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM minimal 3
kali: umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, umur 3-7 hari
satu kali, dan umur 8 -28 hari sebanyak 1 kali
10.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan
perawatan kesehatan bayi di rumah denaan menaaunakan buku KIA
10.3 Petugas menanvakan umur bavi

10.4 Menimbang berat badan dan panjang badan
10.5 Mengukur suhu badan
Menanyakan gejala sakit
10.6 Menanyakan gejala sakit
Petugas memeriksa kemungkinan kejang
10.7 Menanyakan
Petugas riwayatkemungkinan
memeriksa kejang kejang
Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba- tiba,
10.7.1 Menanyakan
gerakan yang riwayat kejang pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu
tidak terkendali
atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa ranasanaan
10.7.2 Memeriksa
Menentukantanda atau gejala
klasifikasi kejangkejang (tangis yang melengking tiba- tiba,
gerakan yang tidak terkendali
Petuaas memeriksa aanaauan pada nafasmata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu
atau kekakuan seluruh tubuh dengan
Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik atau tanpa rangsangan
Menahituna nafas dalam 1 menit
10.7.3 Menentukan klasifikasi
Mengulang hitung nafaskejang
bila nafas > 60 kali per menit
10.8 Memeriksa bayi apakah
Petugas memeriksa gangguan tampak biru, tarikan dinding dada yang
nafas
sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
10.8.1 Menghitung
Menentukanhenti nafasaanaauan
klasifikasi lebih darinafas
20 detik
Petuaas memerlkss hlootermls
10.8.2 Menghitung
Meraba apakah nafas dalamkaki
tangan, 1 menit
dan tubuh terasa dingin
10.8.3 Memeriksa apakah
Mengulang bayi mengantuk
hitung nafas bila nafas >/60 letargis,
kali perapakah
menit ada bagian tubuh bayi yang
berwama merah dan mengeras (sklerema)
10.8.4 Memeriksa
Menentukanbayi apakahhipotermi
klasifikasi tampak biru, berattarikan dinding dada
atau hipotermi yang
sedana
sangat
Petuasskuat, pernafasan
memerikss cuping hidung,
kemunakinsn infeksimendengarkan
bakteri bayi merintih
Memeriksa apakah bavi malas minum
10.8.5 Menentukan
Memeriksa ubun klasifikasi
- ubungangguan
cembungnafas
10.9 Memeriksa
Petugas pustula, hipotermi
memeriksa sedikit atau banyak, mata bemanah, nanah
keluar
Merabadari telinga,
apakah pusarkaki
tangan, kemerahan,
dan tubuh pusar berbau
terasa dinginbusuk
10.9.1 Meraba apakah
Menentukan
Memeriksa apakahtangan,
klasifikasi kaki dan tubuh
bayikemungkinan
mengantuk terasa
/ infeksi
letargis, dinginsistemik,
bakteri
apakah ada bagian tubuh bayi yang
10.9.2 mungkin
berwama infeksi
merah bakteri
dan lokal
mengeras berat, infeksi
(sklerema)
Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bakteri lokal sedang-
bagianringan
tubuh bayi yang
Petuaas memerlkss
Menentukan kemunaklnsn
klasifikasi hipotermi
berwama merah dan mengeras (sklerema) lkterus
berat atau hipotermi sedana
Memeriksa bayi kuning dan menanyakan
Petuass memerikss kemunakinsn infeksi bakteri sejak kapan
10.9.3 Menanvakan
Memeriksa apakah
Menentukanapakah tinia
bavi
klasifikasi berwama
malas
hipotermi minum pucat
berat atau hipotermi sedang
Menentukan
Memeriksa ubun bayi-kuning sampai lutut/ siku atau lebih
ubun cembung
10.1 Petugas memeriksa
Menentukanpustula,
Memeriksa kemungkinan
klasifikasi ikterus
sedikit infeksi
ataufisioloais
banyak,atau bakteri
mata ikterus
bemanah,patoloais
nanah
10.10.1 Petuaas memerlksa
keluar dari telinga,
Memeriksa kemunaklnsn
apakah pusar kemerahan,
bayi malas asnaauan
minum pusar berbausaluran busuk
cema
Menanyakan klasifikasi
Menentukan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau
kemungkinan
10.10.2 Memeriksa
berulang atauubun cembunghijauinfeksi bakteri sistemik,
- ubunberwarna
muntah
mungkin
Memeriksainfeksi bakteri
pustula, lokal
sedikit berat,
atau infeksi bakteri lokal sedang- ringan
10.10.3 Memeriksa
Petuaas apakah bayi
pustula,
memerlkss sedikit atauIbanyak,
gelisah
kemunaklnsn rewel
banyak,
lkterus
mata
dan
mata bemanah,
perut kembung
bemanah, nanah
ataukeluar dari telinga,
nanah
keluar
teaana
pusar dari telinga,
kemerahan, pusar
pusardan kemerahan,
berbau pusar berbau
busuk sejak kapan busuk
Memeriksa
Menentukan bayi kuning
klasifikasi menanyakan
kemungkinan infeksi bakteri sistemik,
Memeriksa benjolan
Menanvakan apakah di perut
tinia berwama pucat bakteri lokal sedang- ringan
mungkin infeksi
Memeriksa air bakteri
liur lokal berat,
berlebihan dan infeksi
keluar terus menerus
Menentukan
Petuaas bayi kuning
memerlkss sampai lutut/ siku atau lebih
Menanyakan
Menentukan apakahkemunaklnsn
bayi
klasifikasi belum
ikterus
lkterus
bab dalam
fisioloais atau 24 jam terakhir dan
Memeriksa
memeriksa bayi kuning
lubana anus dan menanyakan
menaaunakan sejak kapanpatoloais
ikterus
termometer
Petuaas memerlksa
Menanvakan apakah kemunaklnsn
tinia adakah
berwama asnaauan
pucat saluran cema
Menanyakan
Menanyakan dan
dan melihat
memeriksa darah
bayilutut/
muntah dalam tinja tanpaminum
diare atau
Menentukan klasifikasi
Menentukan bayi kuning sampai sikusegera setelah
atau lebih
berulang atau muntah berwarna hijau cema
ganaauan saluran
10.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi bakteri
lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang- ringan
10.11 Petugas memeriksa kemungkinan lkterus
10.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
10.11.2 Menanvakan
Menanyakan apakah
apakah tinia
tinja berwama
berwama pucat
pucat
Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
10.11.3 Menentukan
Menentukan bayi kuning
klasifikasi sampai
ikterus lutut/ siku
fisioloais atauatau lebih
ikterus patoloais
Petuaas memerlksa kemunaklnsn asnaauan saluran cema
10.11.4 Menentukan
Menanyakan klasifikasi ikterusbayi
dan memeriksa fisiologis
muntah atau ikterus
segera patologis
setelah minum atau
berulang atau muntah berwarna hijau
10.12 Petugas memerlksa
Memeriksa kemunakinan
apakah bayi gangguan
gelisah I rewel saluran
dan perut cema atau
kembung
10.12.1 teaana
Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau
Memeriksa benjolan
berulang atau muntah diberwarna
perut hijau
Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan
10.12.2 Memeriksa apakahanus
memeriksa lubana bayi gelisah / rewel termometer
menaaunakan dan perut kembung atau tegang
10.12.3 Menanyakanbenjolan
Memeriksa dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
di perut
Menentukan klasifikasi ganaauan saluran cema
10.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
10.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam memeriksa lubang anus
menggunakan termometer
10.12.6 Menanyakan danmelihat adakah darah dalam tinja tanpa diare

10.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
10.13 Petugas memeriksa diare
10.13.1 Memeriksa tanda - tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel,mata cekung, cubitan kulit
perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat
10.13.2 Menentukan lamanya diare
10.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
10.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau
tanpa dehidrasi,diare persisten dan mungkin disentri
10.14 Petugas memeriksa kemungkinan beret badan rendah dan atau mass/ah oemberian
ASI
10.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
10.14.2 Menanvakan apakah bavi diberi ASI,berapa kalidalam sehari
10.14.3 Menanyakan apakah diberi makan I minum selain ASI
10.14.4 Memeriksa adanya bercak putih I thrust di mulut,celah bibir atau langit -langit
10.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki

10.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI
berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah
dan tidak ada masalah pemberian ASI
10.15 Mananvakan dan menentukan status imunisasi

10.16 Menanvakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
10.17 Menanvakan dan memeriksa masalah ibu
10.18 Menentukan tlndakan atau pengobatan dengan benar serta tindak laniutnya sesuai
klasifikasi
10.19 Memberikan konseling
10.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
10.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
10.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
10.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
10.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
10.19.6 Mengajari ibu tanda - tanda bahava ( kapan kembali segera )
10.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
10.19.8 Mengaiari ibu tentang kesehatannva sendiri
Nilai harapan
Nilai harapan
TGL: N
KAB/KOT
A
TGL:
y
Y
Y
Y
Y
T
T
T
T
T
T
T
Y
Y
Y
Y
T
T
T
T
Y
Y
Y
T
T
T
T
Y
Y
T
Y
Y
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
23
35.9375
64
TGL: TGL:
12 Manajemen Fasilitas PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN
12.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai referensi TGL: KAB/KOTA
Y
TGL:
12.2 Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga kesehatan T
12.3 Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas T
12.4 Ada prosedur pemeliharaan peralatan
T

Nilai harapan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual 1
25
Nilai harapan 4
13 Pencatatan dan Pelaporan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN
TGL: KAB/KOTA
TGL:
13.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan partograf) tdk
Y soap
lengkap
13.2 Mencatat kelahiran dengan lengkap di register dan buku KIA Y
13.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis / formulir tdk di isi
MTBM, kohort ibu, kohort bayi T dg
dengan benar, lengkap
13.4 Laporan bulanan di kirim ke kabupaten T bulan
Mey
Nilai harapan
50
Nilai harapan 4
14 Tata Kelola KIA PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN
14.1 Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal dan pelayanan KBPP TGL: KAB/KOTA
TGL: Y
14.2 Ada rekam medis ibu, bayi, KB, formulir surat rujukan, kohort ibu dan bayi, serta
register rujukan kasus Y
14.2 Ada data kasus rujukan ibu dan neonatus Y

14.3 Ada register harian, kohort ibu, bayi yang diisi dengan benar dan lengkap Y
14.4 Ada data cakupan PWS KIA ditempel di dinding dan mudah dibaca (K4, bumil risti
ditangani, persalinan nakes, kunjungan nifas, akseptor KB Y
14.5 Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflate, lembar balik pelayanan kesehatan
ANC, nifas, neonatal, dan pelayanan KBPP Y
14.6 Ada bukti Supfas dilakukan oleh tim Penyeliaan Kabupaten / Kota dalam 3 bulan T
terakhir
Nilai harapan
85.7
Nilai harapan 7
15 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP

15.1
Puskesmas/ Klinik swasta melaksanakan program/ kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Regulasi tentang sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien terkait pelayanan
maternal dan neonatal di Puskesmas/Klinik
• Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan
maternal dan neonatal yang berfungsi dengan baik T
• Catatan ketersediaan alokasi sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan
neonatal
• Catatan tentang program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
15.2 Puskesmas/ Klinik swasta menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Dokumen indikator dan standar mutu klinis yang ditetapkan untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan kegiatan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis pelayanan
maternal dan neonatal dilakukan secara berkala. T
• Catatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis pelayanan maternal dan neonatal
15.3
Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko berkelanjutan terkait pelayanan

maternal dan neonatal yang digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi cedera
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
• Kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), T
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, KTC, dan KNC terkait pelayanan
maternal dan neonatal yang ditemukan
• Catatan identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis terkait pelayanan maternal dan neonatal
15.4
Puskesmas memiliki mekanisme komunikasi efektif terkait peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan T
pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
• Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
• Dokumen laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
terkait pelayanan maternal dan neonatal ke Kepala puskesmas

Nilai harapan
0
Nilai harapan 4
16 Ketersediaan Petugas PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
TGL: TGL: 04 Agustus 2022
16.1 Dokter Y
16.2 Bidan Y
16.3 Perawat Y
16.4 Analis kesehatan Y
16.5 Petugas kebersihan Y
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Nilai harapan 5
Nilai harapan 5
100
17 Pelatihan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

17.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK, CTU, PONED)* TGL: TGL:
17.2 Bidan (telah mengikuti PPGDON, Manajemen Asfiksia, Y
17.3 manajemen
Perawat yangBBLR, SDIDTK,PONED
menangani dantelah
balita sakit CTU)*
dilatih MTBS, SDIDTK, Y
PONED)*
Nilai harapan 3
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual 66.6
Nilai harapan
*keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL: 04 Agustus 2022
2
20
17
3
1
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL: tidak
3 2012
1 2019
APKK RESPON EMERGENSI MATERNAL
RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL DI FKTP
1. RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

1.1 Tim emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap ibu hamil, bersalin TGL: TGL:
atau postpartum dan neonatus yang berada dalam kondisi mengancam jiwa
terkait adanya komplikasi
• Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi
obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan.
• Tim emergensi terdiri dari minimal 3 orang tenaga kesehatan, terdiri dari
dokter, bidan dan atau perawat
1.2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri - neonatal

tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai.
• Troli emergensi obstetric
• Troli emergensi neonatus
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri- neonatal
1.3 Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli
emergensi obstetri-neonatal.
• Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut
• Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
1.4 Algoritma/Job-aid tentang penatalaksanaan emergensi obstetri dan neonatal yang

terpasang dengan jelas pada setiap unit
• Syok pada Maternal
• Infeksi pada ibu hamil dan nifas
• Resusitasi neonates
• Identifikasi Infeksi pada Bayi Baru Lahir
• Dehidrasi berat pada neonatus
• Hipotermia pada neonatus
• Hipoglikemia pada neonatus
1.5 Puskesmas/klinik menjadwalkan dan melakukan latihan /demo tim emergensi

obstetri neonatal secara rutin
• Pre Eklampsia Berat
• Perdarahan Postpartum dan Syok pada Maternal
• Eklampsia
• Resusitasi pada Neonatus
• Daftar hadir peserta latihan/demo klinis tentang: syok pada Maternal,
perdarahan postpartum Eklampsia, resusitasi pada neonates
• BBLR, PMK harus disebutkan

Nilai harapan
Nilai harapan
2.0 Trolley Emergensi Maternal PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

2.1 Peralatan TGL: TGL:
• Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen
• Kateter penghisap ukuran 18
• Gudel dengan dua ukuran no 90 mm dan 100 mm
• Tensimeter
• Stetoskop
• Tourniquet
• Folley catheter no 16, 18 dan kantong urin
• Palu reflex
2.2 Persediaan Obat Emergensi

Obat-obat Umum
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diphenhydramine atau Phenergan
• Lidocain T T
• Dexamethason
• Sodium bicarbonate 8,4%
Obat Obstetric :
• Ergometrin inj (disimpan di kulkas)
• Nifedipin tab 10 mg/metyl dopa 250mg
• Magnesium sulfat 20% atau 40%
• Kalsium glukonas T T
• Oxytosin inj (disimpan di kulkas)•
• Mesoprostol
3 Persediaan Lainnya
• Plester
• Povidone iodine 10% dan alkohol 70%
• Kassa steril
• Abocat dengan ukuran 16, 18, 20
• Set infuse T T
• Cairan infuse Ringer Laktat, Nacl 0,9%
• Water for injection
4 Bahan habis pakai

• Benang dengan jarum chromic catgut 3 no 3,0 dan no 2,0
• Sarung tangan berbagai ukuran no 6½, 7, 7½ dan no 8 (sarung tangan panjang
steril) T T
• Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 0 0

Nilai harapan 18 18
Nilai harapan 6 6
3.0 Trolley Emergensi Neonatal PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

3.1 Peralatan Balon sungkup dengan katup PEEP TGL: TGL:
• Balon berukuran 250 ml yang dapat memberikan PIP pada bayi•
• Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
• Katup PEEP yang berfungsi untuk mempertahankan PEEP • T T
• Slang oksigen untuk resusitasi
3.2 T-PIECE RESUCITATOR

• T-Piece resuscitator dengan oksigen tanpa atau dengan udara tekan
3.3 Perlengkapan Penghisap
• Balon penghisap
• Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F T T
• Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
3.4 Peralatan Resusitasi Lainnya :

• Laringeal Mask Airway (LMA)•
• Laringoskop dengan tiga ukuran blade lurus
• Cadangan baterai dan bola lampu laringoskop T T
• Pulse oxymetry

3.5 Obat-obatan
• Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F
•• Epinefrin 1: 10.000
Pipa lambung no 8F(0,1
danmg/ml)
spuit 20 ml
• Kristaloid isotonik (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) untuk penambah Volume 100
ml atau 250 ml
• Fenobarbital 60, 65, 130 mg/cc
• Kateter umbilikal 3,5
• Sarung tangan steril
• Scalpel T T
• Larutan Yodium
• Three way stopcock
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
3.6 Peralatan Lainnya:
• Gunting
• Plester
• kapas alcohol
• Sarung tangan
• Stetoskop
• Plester ½ atau ¾ inchi1 T T
• Plastik bening 5kg
• Kateter penghisap lender
• Timbangan digital dan Midline

Nilai harapan
Nilai harapan 0
4. TATALAKSANA KEGAWAT DARURATAN KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS

4.0 Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas di Puskesmas PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
5.1 Pengecekan terhadap riwayat antenatal care setiap ibu hamil dan melakukan TGL: TGL:
penapisan
• Tanggal ANC
• ANC ke-1 di Trimester 1: skrining faktor risiko dilakukan oleh Dokter
• ANC ke-2 di Trimester 1, ANC ke-3 di Trimester 2, ANC ke-4 di Trimester 3, dan
ANC ke-6 di Trimester 3: dilakukan tindak lanjut sesuai hasil skrining T T
• ANC ke-5 di Trimester 3: Skrining faktor risiko persalinan dilakukan oleh Dokter
• Pengisian grafik kenaikan BB disesuaikan dengan IMT
5.2 Dilakukan ANC sesuai standard :

Dilakukan ANC sesuai standar (10 T)
1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2) Pemeriksaan tekanan darah
3) Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas)
4) Pemeriksaan puncak rahim (tinggi fundus uteri)
5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ
6) Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
bila diperlukan.
7) Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan
8) Test laboratorium (rutin dan khusus)
9) Tatalaksana kasus
10) Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K) serta KB paska persalinan
5.3 Periksa ketersediaan SPO, Tatalaksanan kegawatdaruratan dasar pada kehamilan,

persalinan, dan nifas:
• Syok.
T T
• Kejang.
• Sesak napas.
5.4 Puskesmas memiliki dokumen SPO penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan

pada kehamilan, persalinan dan nifas untuk tata Laksana pada kehamilan dan
persalinan dengan penyulit obstetrik:
• Infeksi Ibu hamil dan Nifas T T
5.5 Puskesmas memiliki dokumen Clinical Pathway (CP) / alur pelayanan Tata Laksana
kegawatdaruratan dasar pada kehamilan, persalinan, dan nifas:
• Syok
• Kejang. T T
• Sesak napas.
5.6 Puskesmas memiliki dokumen Clinical Pathway (CP) / alur pelayanan Tata Laksana
pada kehamilan dan persalinan dengan penyulit obstetrik:
• Sepsis pada Maternal T T
5.7 Standar Prosedur Operasional (SPO) penilaian dan penatalaksanaan awal

kedaruratan medik pada ibu hamil, bersalin dan nifas:
• Penilaian awal cepat (quick check) kondisi kegawatdaruratan pada ibu terhadap
tanda bahaya yang mengancam jiwa
• Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi kegawatdaruratan
• Penilaian kondisi umum ibu menggunakan MEOWS
5.8 • Rujukan Kasus Kegawatdaruratan Pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas:

- Stabilisasi pra rujukan
- Persiapan sarana merujuk
- Perencanaan rujukan
- Dokumentasi menggunakan DST
- Rujukan Balik
5.9 Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil ibu hamil, bersalin dan
nifas yang mengalami kegawatdaruratan obstetrik:
• Identitas PPA
• Dilakukan penilaian awal cepat (quick check) kondisi kegawatdaruratan pada ibu
terhadap tanda bahaya yang mengancam jiwa
6 • Dilakukan penilaian kondisi umum ibu segera setelah ibu tiba di fasilitas
kesehatan, dan secara berkala melakukan penilaian ulang yang meliputi:
- Keluhan utama dan riwayat singkat yang relevan.
- Pemeriksaaan tanda vital secara lengkap dan akurat.
- Pemeriksaan inspeksi, visualisasi, dan auskultasi secara cepat dan efektif.
- Menentukan penyebab gawat-darurat atau ancaman keselamatan jiwa pasien,
tidak hanya mencari diagnosis definitif
6.1 • Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi kegawatdaruratan sesuai:

- Stabilisasi penderita,
- Pemberian oksigen,
- Infus dan terapi cairan,
- Pemberian medikamentosa (antibiotika, sedatif, anestesi, analgetika dan serum
anti tetanus).
- Upaya rujukan lanjutan (bila perlu).
6.2 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk penilaian keterampilan klinik
yang dibutuhkan untuk penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada
kehamilan, persalinan dan nifas:

daftar tilik penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan
nifas
kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas:
nifas
metode

Nilai harapan 18 18
Nilai harapan 6 6
6.0 Tata Laksana Kegawat daruratan pada Bayi Baru Lahir di Puskesmas PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
6.1 Puskesmas memiliki dokumen Standar Prosedur TGL: TGL:
Operasional (SPO) penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Resusitasi Bayi Baru Lahir
• Dehidrasi berat pada neonates T T
6.2 Puskesmas memiliki dokumen Clinical Pathway (CP) penatalaksanaan kasus

kegawatdaruratan pada bayi baru lahir.
Resusitasi Bayi Baru Lahir
• Dehidrasi berat pada neonates
6.3 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) stabilisasi kasus

• Stabilisasi pada Bayi Baru Lahir Pasca Resusitasi
* Berdasarkan 6 prinsip dalam melakukan stabilisasi pada bayi baru lahir pasca
resusitasi yang dikenal dengan STABLE
- Sugar, yaitu melakukan deteksi dan tatalaksana segera kondisi hipoglikemi
- Temperature, yaitu menjaga kehangatan tubuh dan mencegah hipotermi
- Airway, yaitu menjaga jalan nafas dan pertahankan bantuan pernafasan bila bayi
sesak
- Blood Pressure, yaitu melakukan deteksi dini dan melakukan tatalaksana T T
gangguan sirkulasi
- Laboratory Examination, yaitu pemeriksaan laboratorium salah satunya adalah
deteksi risiko infeksi
- Emotional Support, yaitu komunikasikan masalah bayi baru lahir dan beri
dukungan emosional kepada keluarga
Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Prinsip transportasi pada

bayi baru lahir pasca resusitasi dikenal dengan ACCEPT yaitu
- Assessmen, yaitu penilaian terkait dengan kondisi bayi baru lahir
- Control, yaitu pengawasan terhadap tim yang akan melakukan rujukan serta
kelengkapan perlengkapan rujukan.
- Communication, yaitu melakukan komunikasi dengan fasilitas tujuan rujukan dan
komunikasi kepada keluarga terkait kondisi dan rencana rujukan.
- Evaluation, yaitu mencermati ulang kondisi bayi baru lahir yang akan dilakukan
rujukan
- Prepration and packaging, yaitu tim melakukan penyiapan terakhir mulai dari T T
daftar dokumen rujukan, alat transport dan lain sebagainya yang diperlukan
dalam proses rujukan.
- Transportation, yaitu tim berangkat ke tempat rujukan dan memberikan
informasi medis kepada tenaga kesehatan tingkat rujukan.
0.1 Catatan rekam medis mendokumentasikan tenaga medis melakukan stabilisasi

pra rujukan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Identitas PPA
• Stabilisasi Pernapasan (Airway)
• Stabilisasi Suhu (Termoregulasi) T T
• Stabilisasi Sirkulasi (Blood Pressure)
• Deteksi Risiko Infeksi dengan Pemeriksaan Laboratorium (Laboratory
Examintation)
0.2 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk penilaian keterampilan klinik
yang dibutuhkan untuk penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru
lahir:
daftar tilik penatalaksanaan kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
nifas
metode

Nilai harapan 18 18
Nilai harapan 6 6
7. RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI DAN NEONATUS DI PUSKESMAS PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
7.1 Puskesmas mempunyai ambulan atau kendaraan roda empat / boat yang TGL: TGL:
berfungsi untuk rujukan emergensi obstetri dan neonatus
• Ambulan / kendaraan roda empat / boat yang berfungsi
• Anggaran atau bensin untuk pengantar Y Y
• Tersedia daftar supir / motoris
• Tersedia daftar tenaga pengantar
7.2 Ambulan atau kendaraan roda empat mempunyai peralatan dan perlengkapan
untuk penatalaksanaan emergensi obstetri dan neonatus
• Resusitasi Neonatus Set
• Partus Set, terdiri dari: Jumlah
Klem Kelly atau Kocher 2
Gunting tali pusat 1
Gunting Episiotomi 1
Alat pemecah selaput ketuban atau ½ Kocher 1
Sarung tangan steril 2
Pengikat tali pusat 1
Kateter nelaton No. 12 1
Kain kecil atau duk kecil 1
Penghisap lender 1
Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
Kain bersih 4
Handuk bersih 1
• Selimut untuk ibu y Y
• Obat uterotonika
• Nifedipin atau labetolol atau atenolol
• Set dan cairan infus
• Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
• Tabung dan selang oksigen
7.3 Puskesmas mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah Sakit untuk rujukan
emergensi obstetri dan neonatu
• Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi untuk rujukan obstetri
dan neonatus dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan jelas
• RS untuk rujukan obstetri dapat dihubungi melalui HP atau SMS
• Rujukan menggunakan SISRUTE Y Y
• Tersedia daftar calon donor darah dan PMI melalui direktori
7.4 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) atau pedoman untuk
rujukan neonatus sakit ke RS yang didalamnya mencantumkan: Riwayat penyakit,
Pemeriksaan Fisik, Terapi yang diberikan sebelum rujuk untuk kasus :
• Berat lahir <2000 g
• Dehidrasi berat
• Kesulitan bernafas
• Tanda infeksi/sepsis Y y
• Kejang
Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) atau pedoman untuk

rujukan ibu hamil/bersalin/ postpartum dengan komplikasi ke RS yang
didalamnya mencantumkan: Riwayat penyakit, Pemeriksaan Fisik, Terapi yang
diberikan sebelum rujuk untuk kasus :
• Stabilisasi sebelum merujuk
• Pemberian Magnesium Sulfate pada preeklampsia berat/eklampsia sebelum
merujuk
• Pemberian steroid atenatal pada ibu dengan persalinan prematur
7.5 Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan emergensi
ibu hamil/persalinan/ postpartum dan neonatus ke rumah sakit
• Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit
• Rujukan emergensi di ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke RS Y y

Nilai harapan 29 29
Nilai harapan 6 6
8.0 Daftar Tilik Persiapan Kegawatan Daruratan PONED PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
8.1 Alat dan Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri tersedia TGL: TGL:
dan siap pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas
• Oksitosin inj (dalam kulkas)
• Metil ergometrin maleat injeksi (dalam kulkas)
• Procain atau lidokain injeksi
• Adrenalin injeksi
• Antibiotika:
1. Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena
2. Gentamisin Intra Vena
3. Metronidasol Intra Vena/PO
• Larutan infus:
1. NaCl 0,9%
2. Ringer laktat
• Dexamethason
• MgSO4 40% atau 20% T T
• Lidokain
• Larutan (Povidon iodine 10%)
• Oksigen dengan pengatur aliran
Obat antihypertensi: Nifedipine ATAU Methyldopa
Kalsium glukonat 10%
8.2 1. Instrumen
A. SET PARTUS
• Gunting episiotomy
• Klem tali pusat
• Gunting tali pusat
• Tali pengikat tali pusat
• Kasa steril
• Mangkok kecil
• Semprit disposable 10 ml
8.3 B. PERLENGKAPAN JAHIT:
• Pemegang jarum (25 cm)
• Pinset anatomis
• Gunting benang
• Benang kromik no.2.0 T T
• Kasa steril
8.4 C. EKSTRAKTOR VAKUM

• Mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar)
• Selang karet
• Penarik mangkok
• Botol vakum dengan manometer T T
• Pompa vakum (1).
Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik/karet
8.5 D. INSTRUMEN LAINNYA

• Ambu bag dewasa
• Klem ovum minimal 2 buah
• Cunam tampon minimal (1 buah)
• Kateter karet urine
• Mangkok/piring tempat plasenta
• Lembar catatan medik termasuk lembar kontrol istimewa dan persetujuan
tindakan
• Alat perlindungan diri T T
• Sarung tangan DTT/steril
• Lampu sorot
• Stetoskop laenec/Doppler
8.6 Alat dan Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Neonatus tersedia
dan siap pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas1. Instrumen
• Penghisap lendir (manual /elektrik)
• Sudip/penekan lidah (1 buah)
• Kain/handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan
• Meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi
• Inkubator
• Alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23
• Kateter intravena no. 24G dan jarum kupu-kupu *)
• Selang nasogastric (nasogastric feeding tube) neonatal Untuk katerisasi T T
umbilical *)
• Popok dan selimut
• Ambu bag neonates dg sungkup 3 ukuran
8.7 2. Obat-obatan*)
• Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc
• Epinefrin 1:10000 20cc
• Antibiotika: ampicillin injeksi ATAU penicillin procain DAN gentamicin
• Akuabidestilata dan dekstrose 10%

Nilai harapan 18 18
Nilai harapan 6 6
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP

9.1
Puskesmas/ Klinik swasta melaksanakan program/ kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Regulasi tentang sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal di Puskesmas/Klinik
• Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan
maternal dan neonatal yang berfungsi dengan baik
• Catatan ketersediaan alokasi sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien terkait pelayanan maternal
dan neonatal
• Catatan tentang program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
9.2 Puskesmas/ Klinik swasta menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Dokumen indikator dan standar mutu klinis yang ditetapkan untuk monitoring
dan penilaian mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan kegiatan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
pelayanan maternal dan neonatal dilakukan secara berkala.
• Catatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis pelayanan maternal dan neonatal
9.3
Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko berkelanjutan terkait
pelayanan maternal dan neonatal yang digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.
• Kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, KTC, dan KNC terkait pelayanan
maternal dan neonatal yang ditemukan
• Catatan identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko-risiko yang mungkin terjadi

dalam pelayanan klinis terkait pelayanan maternal dan neonatal
9.4
Puskesmas memiliki mekanisme komunikasi efektif terkait peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien terkait pelayanan maternal
dan neonatal
• Catatan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
• Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
• Dokumen laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
terkait pelayanan maternal dan neonatal ke Pimpinan Klinik
0.1 Terdapat Standar Prosedural Operasional Pencegahan Infeksi di Puskesmas:

• Kebersihan dan Kesehatan Tangan
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Penanganan Benda Tajam
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang
• Penatalaksanaan Limbah
• Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan dan Lingkungan
• Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
0.2 Peralatan Kebersihan dan Kesehatan Tangan tersedia d i Puskesmas sesuai
standar
• Wastafel/E mber Tertutup dengan kran yang
mengalirkan air bersih
• Sabun cair dalam wadah terletak dekat
Wastafel/Ember T T
• Larutan Penggosok Alkohol/gliserin di setiap
ruangan
• Kain lap tangan pribadi atau Kertas tisu sekali pakai
• Tempat sampah tisu sekali pakai
0.3 Alat Pelindung Diri tersedia di Puskesmas sesuai standar

• Sarung tangan periksa yang bersih
• Sarung tangan DTT
• Sarung Tangan Steril
• Celemek plastik
• Masker bedah T T
• Kacamata pelindung (Goggle)
• Sepatu/sandal tertutup bagian depan
0.4 Tempat Pembuangan Benda Tajam Habis Pakai tersedia di Puskesmas sesuai
standar
• Wadah pembuangan benda tajam berupa kotak karton tebal tertutup dengan
lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda tajam
bekas pakai lainnya
• Wadah pembuangan benda tajam diletakkan di
dekat tempat benda tajam digunakan
• Jarum dan spuit bekas pakai segera dibuang kedalam wadah pembuangan
benda tajam T T
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat dan dibuang jika sudah tiga
perempat penuh
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya digunakan untuk satu kali dan
kemudian dibuang sesuai standar prosedural operasional pembuangan limbah
benda tajam.
0.5
T T
0.6

Nilai harapan 18 18
Nilai harapan 6 6

TOOL SUFAS PUSKESMAS Detusoko 2022new

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TOOL SUFAS PUSKESMAS Detusoko 2022new

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TOOL SUPFAS DAFTAR TILIK FKTP

NO PELAYANAN KRITERIA VERIFIKASI

2 ASUHAN PERSALINAN NORMAL • Ruang

3 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS

6 RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL • Tim Emergency

7 • SPO (PEB, PPH, Infeksi)

8 • SPO (resusitasi, BBLR, Kejang, infeksi)

10 PROSEDUR PENCEGAHAN INFEKSI

HASIL PENILAIAN PUSKESMAS

Nilai Actual Nilai Harapan

HASIL PENILAIAN KAB/KOTA

Nilai Actual Nilai Harapan

NAMA PUSKESMAS PERAWATAN

1. PELAYANAN ANTENATAL PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

1 Struktur Fisik Ruang Y T KET Y T KET

2 Perlengkapan Dalam Ruang ANC Y T KET Y T KET

3.4 Stetoskop dewasa Y

5 Prosedur Pelayanan Antenatal

5.2 Kunjungan pertama pelayanan

2 Perlengkapan dalam Ruang PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

3.2 Peralatan Persalinan Normal

3.3 Peralatan untuk Menjahit

3.4 Peralatan Pendukung lain

4.0 Bahan Habis Pakai PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

5.0 Obat- obatan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

6 Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri

6.3 • Larutan infus:

7 Perlengkapan Resusitasi Neonatus Y

8 Prosedur Klinis PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

8.2 Persalinan Kala 1

T SUDAH TIDAK ADA DI PUSKESMAS KARENA SUDAH MENGGGUNAKAN JARUM ATRAUMATIK

4 Pelayanan Keluarga Berencana PENILAIAN PUSKESMAS

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIA

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

5.2.3 Memandikan bayi setelah 24 jam

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

6. RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL PENILAIAN PUSKESM

6.2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri - neonatal

6.4 Algoritma/Job-aid tentang penatalaksanaan emergensi obstetri dan neonatal yang

6.5 Puskesmas/klinik menjadwalkan dan melakukan latihan /demo tim emergensi

7.2 Puskesmas memiliki dokumen SPO penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan pada

7.3 Standar Prosedur Operasional (SPO) penilaian dan penatalaksanaan awal

7.8 Tenaga Kesehatan di Puskesmas kompeten ditunjukkan dengan minimum 80%

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

8.5 Tenaga Kesehatan di Puskesmas kompeten ditunjukkan dengan minimum 80%

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

2 Persediaan Obat Emergensi Y

2.3 Obat Obstetric : Y

2.4 Persediaan Lainnya Y

2.5 Bahan habis pakai Y

Trolley Emergensi Neonatal

4 Peralatan Resusitasi Lainnya : Minta Pulse Oxymetry ,hany

• Penghisap mekanik dan tabung

6 Peralatan Lainnya: lengkap

Minta Pulse Oxymetry ,hanya ada yang dewasa, lain-lain lengkap

NGT Nomor 3 tidak ada, lain-lain ada

9.6 • Selimut untuk ibu

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

10.8 Alat Pelindung Diri tersedia di Puskesmas sesuai standar

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

11.4.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi

Catatan Format MTBM/S Masih Kosong