1.

TIDAK TERJADINYA KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Indikator :Identifikasipasiendenganbenardi loket, farmasi, lab, ugd

NO HARI NAMA PASIEN UMUR JENIS KESALAHAN NAMA & TTD

TANGGAL L P PETUGAS
PELAPOR

Bukuinimencatatkaloterjadisalahidentifikasi di unit2 tersebut.Masing2 unit buat 1 buku.

2. TERLAKSANANYA KOMUNIKASI YANG EFEKTIF DALAM PELAYANAN KLINIS

Indikator :Pelaksanaan PIO di unit farmasi, Metode SBAR padalaboratorium

Disinibisapakebuku monitoring 7 Benardan ESO, kalosemuapasienterisibukunyaberartisudah 100%

U/ Laboratorium :

3. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Indikator :Tidakterjadinyakesalahanpembacaanresep

NO HARI NAMA PASIEN UMUR RESEP OBAT-OBATAN

TANGGAL L P YANG DIBERIKAN

Bukuinimencatatpasien yang salahdiberikanobatakibatpetugassalahmembacaresep.Bukuiniada di apotek.Misalresepnya amoxicillin, obat yang

diberikanAmitriptilin.Dicatatdalambukuini.

4. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS & KEPERAWATAN

Indikator :Tidakadanyasalahprosedurpemasanganinfus di UGD

NO HARI NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA TINDAKAN/ JENIS UNIT TERJADI NAMA & TTD
TANGGAL L P PENGOBATAN KESALAHAN KESALAHAN PETUGAS PELAPOR
1 24-8-18 Lipus 20 VulnusScizum Hecting 1.Tidak minta UGD
inform consent
2.
Tidakmenggunaka
n APD

Bukuini juga hanyamencatatapabiladitemukankesalahanatoketidaksesuaianpemasanganinfusdenganprosedur.Bukuiniada di UGD

5. PENGURANGAN TERJADINYA RESIKO INFEKSI DI PUSKESMAS

Indikator :Penggunaan APD yang sesuai di Laboratorium, UGD, RawatInap, VK

NO HARI NAMA NAMA KESALAHAN

TANGGAL PASIEN PETUGAS
1 24-8-18 Dorus Lipus
Tidakpakaihandscoondan masker saatpasanginfus

Bukuini u/ memonitoringsetiapharipetugas yang tidakmenggunakan APD.Contoh, temuantgl 24 dorus di poliumumtidakpake masker.Jaditiap unit di
atasbuat 1 buku.

6. TIDAK TERJADINYA PASIEN JATUH

Indikator :Tidakadanyapasien yang terjatuhdaritempattidur UGD, RawatInap, VK

NO HARI NAMA PASIEN UMUR ALAMAT KEJADIAN

TANGGAL L P
1 24-8-18 Ny Z 24 Terjatuhdari t4 tidursaatakanturundari t4 tidur

Bukuinihanyamencatatkaloadapasien yang terjatuh.Jaditiap unit di atasbuat 1 buku.

MOHON MASUKAN DAN SARAN KALO ADA KESALAHAN ATAU ADA IDE YANG LEBIH BAIK
LAGI.
 FORMAT LAPORAN PENGHITUNGAN
1. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 IDENTIFIKA
SI PASIEN
Pasie
n
DENGAN yang
BENAR di tidak
LOKET salah
diide
ntifik
asi
Juml
ahpas
ien
2 IDENTIFIKA
SI PASIEN
Pasie
n
DENGAN yang
BENAR di tidak
UGD salah
diide
ntifik
asi
Juml
ahpas
ien
3 IDENTIFIKA
SI PASIEN
Pasie
n
DENGAN yang
BENAR di tidak
LAB salah
diide
ntifik
asi
Juml
ahpas
ien
4 IDENTIFIKA
SI PASIEN
Pasie
n
DENGAN yang
BENAR di tidak
FARMASI salah
diide
ntifik
asi
Juml
ahpas
ien
2. TERLAKSANANYA KOMUNIKASI YANG EFEKTIF DALAM PELAYANAN KLINIS
NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 PELAKSANA
AN PIO (7
Pasie
n
benar + eso) yang
diberi
kan
PIO
Juml
ahpas
ien

3. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 TIDAK
TERJADINY
Pasie
n
A yang
KESALAHAN tidak
PEMBACAAN salah
RESEP diberi
kano
bat
Juml
ahpas
ien

4. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS & KEPERAWATAN

NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 TIDAK
ADANYA
Pasie
n
SALAH yang
PROSEDUR pema
PEMASANGA sanga
N INFUS DI ninfu
UGD ssesu
 ai
SOP
Juml
ahpas
ien
yang
dipas
angin
fus

5. PENGURANGAN TERJADINYA RESIKO INFEKSI DI PUSKESMAS

NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 PENGGUNAA Pasie
N APD YANG n
SESUAI DI yang
LABORATOR dilay
IUM anide
ngan
APD
ygses
euai
Juml
ahpas
ien
2 PENGGUNAA Pasie
N APD YANG n
SESUAI DI yang
UGD dilay
anide
ngan
APD
ygses
euai
Juml
ahpas
ien
3 PENGGUNAA Pasie
N APD YANG n
SESUAI DI yang
RAWAT INAP dilay
anide
ngan
APD
ygses
euai
Juml
ahpas
ien
4 PENGGUNAA Pasie
N APD YANG n
SESUAI DI yang
VK dilay
 anide
ngan
APD
ygses
euai
Juml
ahpas
ien

6. TIDAK TERJADINYA PASIEN JATUH

NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 TIDAK
ADANYA
Pasie
n
PASIEN yangt
YANG idakt
TERJATUH erjat
DARI uhda
TEMPAT ritem
TIDUR UGD patti
dur
Juml
ahpas
ien
yang
diraw
at
2 TIDAK
ADANYA
Pasie
n
PASIEN yang
YANG tidak
TERJATUH terjat
DARI uhda
TEMPAT ritem
TIDUR patti
RAWAT INAP dur
Juml
ahpas
ien
yang
diraw
at
3 TIDAK
ADANYA
Pasie
n
PASIEN yangt
YANG idakt
TERJATUH erjat
DARI uhda
TEMPAT ritem
TIDUR VK patti
dur
Juml
ahpas
ien
yang
diraw
at