FORMULIR PERMOHONAN SOTOBA BULANAN / OKYOBI HOS

BULAN :

DAERAH / SUSUNAN :

NO NAMA ALMARHUM

1 HARYADI MULYODIHARJO
2 OEMI CHAJATIN
3 LIE HOK DJIANG
4 TJIO SWAN IN
5 LIEM GWAN NIO
6 ANWARI HARSONO
7 LANNYATI HARSONO
8 OH HEE LIAN
9 LIEM SIANG HONG
10 SUWANDI WIJAYA
11 TJAN LAY JING
12 TAN TEK HO
13 CHANG MENG HONG
14 HOJU IN MYO SHIN SHIN NYO (宝珠院妙真信女)
15 JI SEN IN HO KIN SHIN SHI (慈泉院法欽信士)
16 ONG LING TJU
17 LUKMAN SADJITO
18 LIE GIOK TJU
19 HON DEN IN HO BUN SHIN SHI(本伝院法文信士)
20 YO GYO IN MYO ZUI SHIN NYO(要行院妙瑞信女)
21 TJIA SIU TJEN
22 KWOK MEN TJONG
23 KWOK KHI HAU
24 ONG ME LUAN
25 HENNY ANGKADJAJA

Isi dengan huruf cetak & kapital

Mohon dilampirkan copy kwitansi penyerahan Gokuyo Sotoba / bukti transfer - slip ATM Gokuyo Sotoba
OHONAN SOTOBA BULANAN / OKYOBI HOSEIJI
OKTOBER 2022

SURABAYA / MNSBDI

PEMBAYARAN
NAMA PEMOHON
Lunas Jumlah Keterangan
APRIPRAFITRI V Rp100,000 TF 25/09
APRIPRAFITRI V Rp100,000 Rp.200.000,-
DIDIK HARTONO V Rp100,000
DIDIK HARTONO V Rp100,000
TF 25/09 Rp.
LUSIANNE HARSONO V Rp100,000 500.000,-
LUSIANNE HARSONO V Rp100,000
LUSIANNE HARSONO V Rp100,000
ANGGRIANINTA PH V Rp100,000
ANGGRIANINTA PH V Rp100,000
TF 22/09
JULIANI WIJAYA V Rp100,000 Rp.500.000,-
ANNIK DARSONO V Rp100,000
LU BIE HIONG V Rp100,000
CHIU DJU HUI V Rp100,000 TF 21/09
SHERLEY GUNAWAN V Rp100,000
SHERLEY GUNAWAN V Rp100,000
FAN SOEN TEN V Rp100,000
LILIYANA AGUSTINE V Rp100,000
LILIYANA AGUSTINE V Rp100,000
TF 22/09
KWA GWAN HOK V Rp100,000 Rp.1.100.000,-
KWA GWAN HOK V Rp100,000
KWOK YOU LIE V Rp100,000
KWOK YOU LIE V Rp100,000
KWOK YOU LIE V Rp100,000
KWOK YOU LIE V Rp100,000
LIE PEK GIOK V Rp85,000 TF 27/06

Perubahan format formulir dianggap tidak sah dan tidak akan diproses

ukti transfer - slip ATM Gokuyo Sotoba

No. Bukti Transfer
1

pengganti sotoba 7x7 yang terlewat

pemohon minta difotokan papan sotoba