SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

UANG SEBESAR : Rp. 000,000 ,- ( ………………… rupiah)

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota Sub. Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas (Dukman) bulan ………tahun 2022
Puskesmas ……….

Kode Kegiatan : .02.02.2.02

Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untk UKM dan UKP
Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota
Kode Sub.Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 
Nama Sub.Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nama Rekening : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Tahun Anggaran : 2022

Banyuwangi, 08 April 2022

CV. ……………………..

……………………………….
Direktur

Lunas Dibayar,
Tgl:

Disetujui :
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku UPTD Puskesmas ……………….
Kuasa Pengguna Anggaran

SUDARTO SNN, SKM, M.Kes …………………………….

Pembina ………….
NIP. 19691103 199703 1 010 NIP. 19…………………
 KOP CV/REKANAN
Banyuwangi, 08 April 2022

Kepada :
Nomor : …./……/….. ../ 2022 Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pembayaran Kabupaten Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Sehubungan telah selesainya pekerjaan pengadaan Makan dan Minun Rapat

Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah
Kab./Kota Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (Dukman)pada Puskesmas
…… sebagaimana surat pesanan Puskesmas ……….. Nomor : 027/ ……..
/429.112…./2022 Tanggal : ………. 2022 telah selesai kami laksanakan. Selanjutnya kami
mohon untuk segera dapatnya melakukan pencairan dana sebesar Rp ..,…..,……. ,- (
………………. rupiah).

Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Hormat kami,
CV. ………………….

…………………………….
Direktur
 Banyuwangi , 08 April 2022
Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas …………
di-
BANYUWANGI

NOTA NO ………………..

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

BANYAKNYA URAIAN
(Rp) (Rp)
000 ….. Nasi Kotak Rp 25.000 Rp 000.000
000 ….. Kue/Snack Rp 10.000 Rp 000.000

JUMLAH Rp 000.000

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ……………
UPTD Puskesmas Kabat

…………………………….
…………………………….
NIP. 19………………… Direktur

Mengetahui :
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Penjabat Pembuat Komitmen 3

SUDARTO SNN, SKM, M.Kes

NIP. 19691103 199703 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jln. ……..No……, Telp.(0333) …….. Kode Pos. ………
Kecamatan ……………. - Banyuwangi

Banyuwangi, ……… April 2022

Nomor : 027 / …… / 429.112……/ 2022 Yth. Direktur CV. …………

Sifat : Penting d/a. ………… ……. ………. …………..
Lampiran : Satu (1) Lembar ………..
Perihal : Permintaan Makan dan Minum ………….. …… …………….. ….
rapat di –
BANYUWANGI

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Layanan

Kesehatan untk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota Sub.
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas pada Puskesmas Jajag bersama ini
mohon dapatnya disediakan pengadaan Makan dan Minun Rapat untuk
kegiatan dimaksud pada Bulan : April 2022 dengan rincian sebagaimana
terlampir :
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Kepala Puskesmas ………………………
Penjabat Pembuat Komitmen 3

SUDARTO SNN, SKM, M.Kes ………………………………..

NIP. 19691103 199703 1 010 NIP. ………………………………
Lampiran Permintaan Pengadaan Makan dan Minum Rapat
Nomor : 027 / ……… / 429.112……./ 2022
Tanggal : …. ……. 2022

Tanggal
NO Kegiatan Uraian Kegiatan Nasi Kotak Kue/Snack KET
1 04 April 2022 Kegitatan Ibu Hamil AA1 ….. Kotak ….. Kotak  
2 08 April 2022 Kegitatan Ibu Hamil BB2 ….. Kotak ….. Kotak  

JUMLAH ….. Kotak ….. Kotak

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Kepala Puskesmas …………………….
Penjabat Pembuat Komitmen 3

SUDARTO SNN, SKM, M.Kes ………………………..…..

NIP. 19691103 199703 1 010 NIP. ………….. ……………. ……
 KOP CV/REKANAN

Kepada :

Nomor : …./……/…..../ 2022 Yth.Kepala Puskesmas ………….

Perihal : Permohonan Kesanggupan Kabupaten Banyuwangi
Pengadaan Makan dan Minum Rapat di-
BANYUWANGI

Menjawab Surat dari Puskesmas Jajag Nomor : 027/……./429.112.

…./2022 Tanggal : …….. 2022 perihal pesanan Pengadaan Makan dan Minum
Rapat Puskesmas Jajag maka dengan ini kami :

Nama : CV. ……………

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl…………(ALAMAT REKANAN)

menyampaikan kesanggupan untuk melaksanakan kegiatan sesuai dengan surat

pemesanan yang saudara ajukan dengan rincian sebagaimana terlampir:

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi., ……………. 2022

CV. ……………….

……………………..
Direktur
Lampiran Surat Kesanggupan pengadaan Makan dan Minum Rapat
Nomor : …./……/….. ../ 2022
Tanggal : …… ……. ……. ….2022

Rincian Barang
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN Vol Sat.
(Rp) (Rp)
1 Nasi Kotak ……. …….. Rp 000.000 Rp 000.000
2 Kue/Snack ….. …… Rp 000.000 Rp 000.000
JUMLAH Rp ….., …….

CV……………..

……………………..
Direktur
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NOMOR : 286/ PB/ ………… / 429.112. … / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan April tahun Dua ribu dua puluh dua, Kami
yang bertanda tangan dbawah ini :

Nama : Nama PPTK

NIP : Nip PPTK
Jabata : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas …………..
Tahun Anggaran 2022

Berdasarkan Keputusan Penjabat Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab.Banyuwangi

Nomor: 188 /108/ 429.112 / 2022 Tanggal : 04 Januari 2022 tentang Penunjukan Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi dan Unit Pelaksana
Teknis Dinas (UPTD) Kesehatan Lingkup Pusat Kesehatan Masyarakat Se-Kabupaten Banyuwngi
Tahun Anggaran 2022, telah menerima Makan dan Minum Rapat Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota Sub. Puskesmas (Puskesmas
………… ) Tahun Anggarn 2022 yang diserahkan oleh : Kegiatan Operasional Pelayanan
………………… / CV. ………. Sesuai dengan surat pesanan Nomor: 027/ / 429.112…../ 2022 tanggal:
…………….. 2022 dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN VOL. KET.

1. Nasi Kotak 00 kotak BAIK
2. Kue/Snack 00 Kotak BAIK

Demikian berita acara penerima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ………………….
Puskesmas …………………………….

………………………………………. ……………………………..
NIP. …… ………… ………… Direktur

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran/
Penjabat Pembuat Komitmen 5

SUDARTO SNN, SKM, M.Kes

NIP. 19691103 199703 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………….
Jl. ……….. ……………………… ……………
Kec. ………………. - BANYUWANGI

Banyuwangi, 01 April 2022

Nomor : ........ / ........ /429.112/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth . Sdr.Kepala Desa ..........
Lampiran : - di
Perihal : Undangan BANYUWANGI

Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Bayi dan Angka Kematian Ibu serta
menunjang cakupan pelaksanaan Pelayanan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan,
dengan ini dimohon bantuan Saudara menugaskan Kader Desa Ibu hamil kerja Saudara
untuk mengikuti kegiatan pertemuan yang diselenggarakan pada :

Hari : ........................
Tanggal : 04 dan 08 April 2022
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Aula Puskesmas ..................
Jl. ..................................
Acara : Sosialiasi Peningkatan ......... ...............................

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas …………………

………………………
NIP. ……….. ………. ……….
 Banyuwangi , 04 April 2022
Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas ………..…..
di-
BANYUWANGI

NOTA NO ………………..

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

BANYAKNYA URAIAN
(Rp) (Rp)
000 ….. Nasi Kotak Rp 25.000 Rp 000.000
000 ….. Kue/Snack Rp 10.000 Rp 000.000

JUMLAH Rp 000.000

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Pengurus dan Penyimpan Barang CV. ……………
Puskesmas ……………………

…………………….. …………………………….
NIP. 19. …………………. Direktur
 Daftar Hadir Peserta Pertemuan ……..
Sub.Kegitan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Puskesmas ……………..
Hari….. , 04 April 2022
No Nama Alamat No. Telp/HP Tanda Tangan
1
2
3
4

Mengetahui: Penanggung Jawab/

Kepala Puskesmas….. Pengelola Program

……………….. …………………
Nip. ……. ….. …… Nip. ……. ….. ……
 Banyuwangi , 08 April 2022
Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas ………..…..
di-
BANYUWANGI

NOTA NO ………………..

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

BANYAKNYA URAIAN
(Rp) (Rp)
000 ….. Nasi Kotak Rp 25.000 Rp 000.000
000 ….. Kue/Snack Rp 10.000 Rp 000.000

JUMLAH Rp 000.000

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Pengurus dan Penyimpan Barang CV. ……………
Puskesmas ……………………

…………………….. …………………………….
NIP. 19. …………………. Direktur
 Daftar Hadir Peserta Pertemuan ……..
Sub.Kegitan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Puskesmas ……………..
Hari….. , 08 April 2022
No Nama Alamat No. Telp/HP Tanda Tangan
1
2
3
4

Mengetahui: Penanggung Jawab/

Kepala Puskesmas….. Pengelola Program

……………….. …………………
Nip. ……. ….. …… Nip. ……. ….. ……