PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA DINAS KESEHATAN JL PANCASILA NO, 12 KOLAKA TLP.(0405) 21037, 21170 Checkls Persyaratan Pencabutan Surat lin Praktike [Rewenangan Sesual Rewenangan SIP [Pengertan Surat yang menyatakan bahwa SP sodah dicabut dan tidak beraku lagi Dasar Hukure PERMENKES Ri No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Regitrasi, lain Praktk dan lin Kerja Tenaga Ikefarmasian [Digjukan Melalah Pelayanan Manual Nes Persyaratan ‘aaa Tidak ada Surat Permohonan datas Keri bermaterai suai peraturan yang beak 2 identicas Pemohon/Penanggung lawab wn: Kartu Tanda Penduduk 3 ka dikuasakan Surat kuasa di ataskertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP yang beri kuasa a [Si asiyang akan dicabut 'S_[Surat pemyataan Pimpinan Fasyankes tempat prakik (untuk yang berprakic dl fasyankes) «¢ [surat pemyataan datas kertas bermateralsesual peraturan yang berlaku dari pemohon yang Jmenyatakan tidak borpraktiklagl dalamat tersebut (untuk apotek mandi) 7 |No-surat tanda registras STR Apoteker, 1 [No-surat tandsaregistrasi STR STRTTK ‘Waku Penyelesaian Biaya retibusi ‘Masa bevlaku hati ker : . Catatan:SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Nomor STRA. No. SIPA. Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktek/bekerja lagi sebagai Apoteker Penanggung Caw Gi Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kolaka, ‘Yang Membuat Pernyataan