BAB III

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas pasien

Nama : Tn. Indra

Tempat/ tanggal lahir : Bogor/ 25 Mei 1974

Usia : 44 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Alamat : Jl. Swadaya

RT/RW : 004/004

Kelurahan : Bedahan

Kecamatan : Sawangan

Kodya : Kab/Kota Depok

Provinsi : Jawa Barat

Kode pos :-

Telepon :-

Warga Negara : Indonesia

No. KTP : 3276032505740006

Pendidikan : Tamat Akademik/Universitas

Pekerjaan : Lain-lain

Status perkawinan : Kawin

Masuk IGD : 12 April 2019

Masuk ICU : 13 April 2019

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa kepada keluarga pasien pada
tanggal 13 April 2019 di ruang rawat inap ICU RSUP Fatmawati.

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut sejak 2 jam sebelum
masuk RSUP Fatmawati.

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut keluarga, sakit perut melilit dirasakan sejak 3 minggu yang lalu.
Pasien dibawa ke dokter karena perutnya terasa keras, dokter memberikan obat
ranitidin dan gastrucid. Setelah minum obat pasien merasa lebih baik. Setelah obat
habis pasien tidak kontrol kembali ke dokter. 1 minggu sebelum dibawa ke RSUP
Fatmawati, pasien merasakan keluhan yang sama lalu mengkonsumsi ranitidin
tapi tidak berpengaruh. 3 hari yang lalu tepatnya hari kamis tanggal 11 April 2019
saat pasien sedang bekerja, terasa nyeri perut melilit yang hebat sehingga keluarga
membawa pasien ke RS Permata Depok, hasil pemeriksaan di RS Permata
menyatakan bahwa pada lambung pasien terdapat banyak cairan dan mengalami
kebocoran, karena tidak tersedianya dokter bedah, pihak RS Permata Depok
merujuk pasien ke RSUP Fatmawati. Di RSUP Fatmawati dilakukan pemasangan
NGT pada pasien, keluar cairan seperti perasan daun berwarna hijau kekuningan.

Riwayat Peyakit Dahulu

2,5 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat TB tulang dan TB otak.
Pengobatan TB yang seharusnya dilakukan selama 9 bulan hanya dilakukan
selama 4,5 bulan. Keluhan sakit lebih terasa di bagian lutut kanan yang disertai
bengkak dn kemerahan, sehingga pasien mengkonsumsi obat herbal china tienchi
bong. Keadaan pasien membaik dengan mengkonsumi obat tersebut. Namun,
pasien berhenti mengkonsumsinya karena harga obat yang cukup mahal. Pasien
mendapat rekomendasi dari temannya untuk mengkonsumsi jamu montalin
kapsul, keluarga pasien mengatakan setengah jam setelah konsumsi jamu tersebut
pasien langsung bisa kembali beraktivitas. Awalnya pasien hanya mengkonsumsi
 3 kali per hari namun lama kelamaan pasien mengkonsumsinya setiap hari selama
1 tahun. Pasien memiliki riwayat hipotensi dengan tekanan darah terendah 60/50
mmHg. Pasien tidak memiliki riwayat alergi, diabetes mellitus, maupun penyakit
jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa. Ibu pasien memiliki
riwayat asma dan penyakit jantung.

Riwayat Personal dan Sosial

Pasien memiliki riwayat merokok sejak 16 tahun yang lalu. Pasien memiliki
pekerjaan sebagai jasa service mesin air. Tetangga pasien ada yang memiliki
riwayat batuk-batuk lama.

III. Pemeriksaan Fisik

Saat di IGD (12 April 2019)
Kesadaran : Composmentis
GCS :E4M6V5
KU : Tampak sakit sedang
TD : 90/60 mmHg
HR : 100x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36°C
IMT :
Kepala : Normocephali, rambut hitam tersebar merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palperbra -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : simetris, deviasi (-), sekret -/-
Tenggorokan : Dinding faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, uvula ditengah
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+2
cmH2O
Paru I :Pergerakan dada simetris dan dinamis, retraksi sela iga-
P :Vokal fremitus simetris di kedua lapang paru
 P :Sonor di kedua lapang paru
A :Ronkhi +/+, basah halus, wheezing -/-
Jantung I :Ictus coris tidak terlihat
P :Ictus cordis tidak teraba
P :Batas jantung kanan di ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
Batas jantung kiri ICS 4 linea parasternalis dextra
A :BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I :Distensi (+), venektasi (-)
A :BU (+) lemah
P :Nyeri tekan (+) pada seluruh lapang abdomen
P :Hipertimpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
-/-, ballotement -/-
Ekstremitas :Akral hangat +/+, CRT <2 detik

Status pemantauan saat di ICU (13 April 2019)

Kesadaran : Apatis
GCS :
TD : 103/68 mmHg
HR : 96x/menit
RR : 10x/menit
FiO2 : 40%
PEEP :5
SaO2 : 100%
Suhu : 36,1°C
BB : 50 kg

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
12 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 13.0 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 42 % 33 – 45
Leukosit 18,4 ribu/uL 5.0 – 10.0
Trombosit 310 ribu/uL 150 – 440
Eritrosit 4.61 juta/uL 4.40 – 5.90
VER 91.3 fl 80.0 – 100.0
HER 28.2 Pg 26.0 – 34.0
KHER 30.9 g/dL 32.0 – 36.0
RDW 14.5 % 11.5 – 14.5
APTT 26.0 Detik 26.3 – 40.3
Kontrol APTT 30.7 Detik
PT 16.2 Detik 11.5 – 14.5
Kontrol PT 13.6 Detik
INR 1.24 U/l
SGOT 21 U/l 0 - 34
SGPT 15 mg/dL 0 - 40
Ureum darah 62 mg/dL 20 - 40
Kreatinin darah 0.9 mg/dL 0.6 – 1.5
GDS 58 mg/dL 70 – 140
Ph 7.511 7.370 – 7.440
pCO2 33.3 mmHg 35.0 – 45.0
pO2 71.9 mmHg 83.0 – 108.0
BP 761.0 mmHg
HCO3 26.0 mmol/L 21.0 – 28.0
O2 Saturasi 95.9 % 95.0 – 99.0
BE (Base Excess) 3.5 mmol/L -2.5 – 2.5
Total CO2 27.1 mmol/L 19.0 – 24.0
Natrium (Darah) 135 mmol/L 135 – 147
Kalium (Darah) 3.58 mmol/L 3.10 – 5.10
Klorida (Darah) 110 mmol/L 95 – 108
Golongan Darah O/Rhesus (+)
PCT Kuantitatif 30.47 ng/mL < 0.5 : Normal
0.5 - <2 ng/ml :
sepsis sistemik
2 - <10 ng/ml :
 sepsis berat
>=10 ng/ml : syok
sepsis

13 April 2019
Setelah masuk ICU

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 13.0 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 42 % 33 – 45
Leukosit 18,1 ribu/uL 5.0 – 10.0
Trombosit 358 ribu/uL 150 – 440
SGOT 58 U/l 0 - 34
SGPT 31 mg/dL 0 - 40
Protein total 4.5
Albumin 2.3
Globulin 2.2
Bilirubin total 1.3
Bilirubin direk 0.73
Bilirubin indirek 0.57
Alkali fosfatase 121
GDS 81 mg/dL 70 – 140
Natrium (Darah) 131 mmol/L 135 – 147
Kalium (Darah) 4.16 mmol/L 3.10 – 5.10
Klorida (Darah) 111 mmol/L 95 – 108
Kalsium ion 1.01
PCT Kuantitatif 29.62 ng/mL < 0.5 : Normal
0.5 - <2 ng/ml :
sepsis sistemik
2 - <10 ng/ml :
sepsis berat
>=10 ng/ml : syok
sepsis
RONTGEN THORAX

Trakea ditengah

Mediastinum superior tak melebar

Jantung kesan tidak membesar

Aorta baik

Paru : kedua hilus tidak menebal

Corakan bronkovaskular kedua paru baik

Tampak infiltrat pada lapangan atas paru kanan

Kedua sinus kostofrenikus dan hemidiafragma baik

Tulang – tulang dinding dada intak

Tampak free air pada subdiafragma kanan

Kesan :

Jantung tidak membesar

Infiltrat pada lapangan atas paru kanan, suspek TB paru

Pneumoperitoneum di subdiafragma kanan

RONTGEN ABDOMEN
 Terdapat udara bebas extra lumen e.c perforasi dan tidak terdapat gambaran ileus.

V. Resume
Pasien laki-laki berusia 44 tahun dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut
sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, mual (-), muntah (-), demam (-). Pasien
mengalami nyeri perut sejak 3 minggu yang lalu namun membaik setela
mengkonsumsi ranitidin dan garturcid, lalu 1 minggu sebelumya keluhan nyeri
perutnya bertambah paah sehigga pasien mengkonsumsi ranitidin dan garsutcid
kembali namun tidak membaik. 3 hari yang lalu keluhan pasien semakin
memberat sehingga pasien dibawa ke RS Permata Depok hingga akhirnya di rujuk
ke RSUP Fatmawati.
2,5 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat TB tulang dan infeksi otak
dengan pengobatan yang tidak tuntas, dan 1 tahun yang lalu pasien memiliki
riwayat sakit kaki terutama pada bagian lutut disertai bengkak dan kemerahan
sehingga pasien mengkonsumsi jamu montalin kapsul. Pasien memiliki riwayat
merokok sejak lama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan paru terdapat ronkhi +/+ basah halus di
kedua lapang paru. Pada abdomen distensi (+), bising usus (+) menurun, nyeri
tekan pada hipocondriaca dextra dan epigastrium. Tidak ada riwayat DM, stroke,
maupun alergi.
Pada pemeriksaan penunjang laboraorium didapatkan leukositosis (18.100) pH
7.511, PCO2 33.3 mmHg,PO2 71.9 mmHg, BE 3,1 mmol/L, total CO2 27,1
mmol/L, klorida 110 mmol/L, PCT kuantitatif 29.62 ng/Ml. Hasil rontgen thorax
menunjukkan adanya infiltrat pada lapangan atas paru kanan dan
pneumoperitoneum di subdiafragma kanan.
VI. Diagnosis Kerja
1. Peritonitis ec perforasi gaster
2. Syok sepsis

VII. Rencana Pemeriksaan

- Pemeriksaan asam laktat
- Pemeriksaan resistensi antibiotic
- Biopsy gaster
- Konsultasi spesialistik paru

VIII. Penatalaksaan
a. Medikamentosa
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Metronidazole 1x115
- Omeprazole 40 mg/6 jam
- Varcon tikasi
- Fresofol 1% 3-5
- cc/jam
- Fentanyl 200 mcg & 8 mcg 24 jam

b. Non Medikamentosa
- Edukasi mengenai kondisi pasien yang memerlukan perawatan di intensive
care, mengenai penyakit, rencana penatalaksanaan dan komplikasi yang dapat
terjadi pada pasien.
-
IX. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam