BAB III

TINJAUAN KASUS (ASKEP)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : M.Agus Purwadi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Alamat : Makasar Kab, Jakarta Timur
Tanggal masuk RS : 06-02-2023
No. Register : 03 22 45
Ruangan/Kamar : Muzdalifah
Golongan Darah :O
Tanggal Pengkajian : 07-02-2023
Diagnosa Medis : Abdominal Discomfort

Penanggung Jawab
Nama :-
Hubungan dengan pasien : -
Pekerjaan :-
Alamat :-

14
II. KELUHAN UTAMA

Mual (+) Nyeri Perut (+)

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan mual (+) muntah (+) nyeri perut (+) lemas (+)
pusing (+) deman (-) BAK normal, BAB normal.
RPT (-)

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sedang

dirasakan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua

B. Saudara Kandung

C. Penyakit Keturunan yang ada

D. Anggota keluarga yang meninggal

E. Penyebab meninggal

15
F. Genogram

Ket : Laki - Laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

Garis perkawninan

Garis keturunan

Garis serumah

16
VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Tampak sakit nyeri

TB : 171 cm
BB : 70 kg

B. Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh : 37 ℃
TD : 155/93 mmHg
Nadi : 82 X/menit
RR : 22 X/menit

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan rambut dan leher

a. Kepala
- Bentuk : Mesochepal
- Ubun-ubun : Tertutup
- Kulit Kepala : Bersih

b. Rambut
- Penyerbaran dan keadaan rambut : Hitam kasar
- Bau : Tidak
- Warna kulit : Sawo matang
c. Wajah
- Warna kulit : Sawo matang

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimertisan : Lengkap dan simetris
b. Palpera : Ada
c. Konjungvita : Normal
d. Selera : Putih

17
 e. Pupil : Ada
f. Cornea dan iris : Ada
g. Visus : -
h. Tekanan bola mata : Normal

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum : Ada, simetris
b. Lubang hidung : Ada
c. Cuping hidung : Ada
d. Fungsi penciuman : Tercium normal

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Ada
d. Ketajaman pendengaran : Terdengar jelas

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan bibir : Kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Normal

6. Leher
a. Posisi trachea : Normal
b. Thyroid : Tidak ada
c. Suara : Normal
d. Kelenjarlimfe :-
f. Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba

D. Pemeriksaan Integuman
1. Kebersihan :-
2. Kehangatan :-
3. Warna :-
4. Turgor :-

18
 5. Kelembaban :-
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada

E. Pemeriksaan Thoraks dan Dada

1. Inspeksi Thoraks : Simetris
a. Bentuk Thoraks : Normal
b. Pernafasan : Spontan
- Frekuensi : 20X/menit
- Irama : -
c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara : Tidak ada gangguan
b. Perkusi : Bunyi sonor
c. Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
- Suara nafas : Vesikuler
- Suara tambahan : -

3. Pemeriksaan Jantung
a. Insfeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lasi
b. Palpasi : Ictus cordis teraba
- Pulsasi :-
- Ictus cordis : Teraba pada Ics ke 5
c. Perkusi
- Batas jantung :-
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I :-
- Bunyi jantung II :-
- Bunyi jantung tambahan :-
- Mur-mur :-
- Frekuensi :-

19
F. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi :-
a. Bentuk abdomen : Kembung
b. Benjolan/massa : Tidak ada
c. Bayangan pembuluh darah :-

1. Aukultasi
a. Peristaltik usus :-
b. Palpasi : Ada nyeri tekan di perut kanan
bawah
- Benjolan/massa : Tidak ada
-Tanda ascites :-
- Hepar :-
- Lien :-
- Titikmc.burney :-
c. Perkusi
- Suara abdomen : Terdapat bunyi timpani
- Pemeriksaan ascites : Tidak ada

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genitalia
a. Rambut pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Lubang uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Kelainan pada genitalia eksternal : -
d. Kelainan pada genetalia internal : -
2. Anus
a. Lubang anus : Normal
b. Kelainan pada lubang anus : Tidak ada
c. Perineum :-

H. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat Kesadaran

20
 GCS 15 E 4 M 6 V 5
2. Meningeal sign
3. Status mental
a. Kondisi emosi dan perasaan : Normal
b. Orientasi :-
c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan) : Normal
d. Motivasi (kemauan) :-
e. Bahasa : Indonesia
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N I / Penciuman (hidung) : Pasien
mampu mengidentifikasi bau
b. Nervus Optikus / N II / Penglihatan (mata) : Baik
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N VI /
Bergeraknya bola mata : Normal
d. Nervus Trigeminus / N V / Sentuhan Halus (dengan kapas) : Terasa
e. Nervus Fasialis / N VII / Wajah (otot wajah) : Sedikit
meringis kesakitan
f. Nervus Vestibulo cochlearis / N VIII/ Acusticus (pendengaran)
: Normal, terdengan dengan baik
g. Nervus Glosso pharingeus / N IX, Vagus / N X / Menelan
(tenggorokan) : Normal
h. Nervus Asesorius / N XI / Bahu : Normal
i. Nervus Hipoglosus / N XII / Lidah : Normal
5. Fungsi Motorik
a. Cara Berjalan : Normal
6. Fungsi Sensorik
a. Indentifikasi sentuhan ringan : Terasa
b. Test Tajam Tumpul : Terasa
c. Test Panas Dingin : Terasa
d. Test Getaran : Terasa

21
 e. Stregnosis Test : Terasa

I. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola tidur :
a. Sebelum sakit
- Waktu tidur : 6 - 8 jam
- Waktu bangun : jam 07.00 WIB
- Masalah tidur : Tidak ada
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur : Tidak ada
- Hal-hal yang mempermudah tidur :-
b. Selama Sakit
- Waktu tidur : Tidak menentu
- Waktu bangun : Tidak menentu, bangun karna nyeri
Abdomen
- Masalah tidur : Tidak menentu
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur : Nyeri
- Hal-hal yang mempermudah tidur : Tidak ada

B. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
1. BAB
- Pola BAB : 5-6 kali sehari
- Karakteristik Fases : -
Warna : Tidak menentu
Konsistensi : -
Bau : -
- Penggunaan Laksatif : Tidak ada
- BAB Terakhir : Sebelum sakit
- Riwayat pendarahan : Tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : 6-7 kali dalam sehari

22
 - Karakteristik urine : Kuning Jernih
- Nyeri/kesulitan BAK : Tidak ada
- Inkontinentia :-
- Retensi :-
- Penggunaan deuretik : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal :-
- Berat Jenis :-
b. Selama Sakit
1. BAB
- Pola BAB : 2 kali dalam sehari
- Karakteristik Fases :-
Warna : Kuning
Konsistensi :-
Bau :-
- Penggunaan Laksatif :-
- BAB Terakhir : Sebelum sakit
- Riwayat pendarahan : Tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : Normal
- Karakteristik urine : Kuning Jernih
- Nyeri/kesulitan BAK :-
- Inkontinentia :-
- Retensi :-
- Penggunaan deuretik : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
- Berat Jenis :-

C. Pola Makan dan Minum

a. Sebelum Sakit
1. Pola Makan
- Diet (type) : Padat

23
 - Jumlah Porsi : 3X1 hari
- Pola Diet : Normal
- Anoreksia : Tidak ada
- Mual-muntah :-
- Nyeri ulu hati :-
- Alergi makanan :-
- BB biasa (sebelumnya) : 70 kg
2. Tanda Objek
- BB Sekarang : 70 kg
- TB : 171 cm
- Bentuk Tubuh : Normal
3. Waktu Pemberian makanan : 8 jam sekali
4. Masalah Makanan
- Kesulitan mengunyah : Tidak ada
- Kesulitan menelan : Tidak ada
- Tidak dapat makan sendiri :-
5. Pola Minum
- Jumlah/porsi : 250 ml
- Kesulitan Menelan : Tidak ada
b. Selama Sakit
1. Pola Makan
- Diet (type) :-
- Jumlah Porsi : 2X1 hari
- Pola Diet :-
- Anoreksia :-
- Mual-muntah : Ada
- Nyeri ulu hati : Iya
- Alergi makanan :-
- BB biasa (sebelumnya) : 69 kg
2. Tanda Objek
- BB Sekarang : 69 kg

24
 - TB : 171 cm
- Bentuk Tubuh : Normal
3. Waktu Pemberian makanan : 8 jam sekali
4. Masalah Makanan
- Kesulitan mengunyah : Tidak ada
- Kesulitan menelan : Tidak ada
- Tidak dapat makan sendiri :-
5. Pola Minum
- Jumlah/porsi : 250 ml
- Kesulitan Menelan : Tidak ada

D. Kebersihan Diri/ personal hygiene

a. Sebelum Sakit
1. Pemeliharaan badan : Baik
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Baik
3. Pemeliharaan kuku : Baik
b. Selama Sakit
1. Pemeliharaan badan :-
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :-
3. Pemeliharaan kuku :-

E. Pola Kegiatan/aktivitas
a. Sebelum Sakit : Sering olahraga
b. Selama Sakit : Tidak bisa bergerak karna nyeri

F. Kebiasaan Ibadah
a. Sebelum Sakit : Baik
b. Selama Sakit :-

25
VII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No Nama Obat Dosis Efek Samping

1. Infus Ranger Laktat (RL) iv / 22 tpm

2. Omeprazol iv / 12 Jam

3. Ondancetron iv / 12 Jam

4. Paracetamol tab 3X1 hari

5. Donperidon tab 3X1 hari

6. Neurodex tab 1X1 hari

7. Sucrolfate syr 3X1 hari

IX . ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O

1. DS: Pasien mengatakan mual Defisit volume Mual muntah

muntah cairan kurang dari
kebutuhan tubuh
DO : Pasien nampak mual dan
muntah

2. DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Nyeri abdomen

pada abdomen

DO : Pasien tampak lemas dan

meringis karna nyeri
TD : 130/90 mmHg
RR : 22X/menit

26
 S : 37,1 ℃
N : 82X/menit

X. PRIORITAS MASALAH

1. Defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat dan output cair yang berlebihan (mual dan muntah).

2. Nyeri berhubungan dengan nyeri pada abdomen.

XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan/ Intervensi Implementasi

o Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan

1. Defisit volume Mencegah - Kaji output dan - Pasien nampak

cairan kurang output yang input pasien minum air putih
dari kebutuhan berlebihan dan - Motivasi pasien yang banyak dan
tubuh megoptimal kan selalu kencing
untuk makan
berhubungan intake cair.
- Monitor pola - Pasien belum
dengan intake Kriteria Hasil :
cairan bisa makan
yang tidak Mempertahanka
karna selalu
adekuat dan n volume cairan - Kolaborasi
muntah
output cair adekuat dengan dengan tim
yang dibuktikan oleh medis dalam - Muntah selama
berlebihan mukosa bibir pemberian obat makan
(mual dan lembab, turgor
- Pasien
muntah) kulit baik,
mengkomsumsi
pengisian
obat sesuai yang
kapiler
di anjurkan
berwarna merah
muda, input dan

27
 output
seimbang.

2. Nyeri Setelah - Lakukan - Nyeri dirasakan

berhubungan dilakukan pengkajian nyeri pada perut
dengan nyeri tindakan bagian kanan
- Monitor skala
pada abdomen. perawatan bawah
nyeri
selama 3X24
- Ajarkan teknik - Nyeri dirakan
jam diharapkan
relaksasi kepada dengan skala 4
Nyeri Akut
pasien
berhubungan - Pasien mampu
kerusakan - Kolaborasi mempraktikkan
jaringan dengan pemberian teknik napas
kriteria : - analgetik dalam
Ekpresi wajah
- Pasien
pasien rileks
mengkomsumsi
- Skala nyeri obat sesuai yang
berkurang dari 4 dianjurkan
ke 2

28
29