PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT PUSKESMAS MARIKE

PUSKESMAS MARIKE
Jln. Binjai – Marike No.1 Kode Pos: 20773
Puskesmasmarike@gmail.com

SURATKETERANGANLAHIR
Nomor: 440 - /SKL/PM/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan Puskesmas Marike kecamatan

Kutambaru kabupaten Langkat, dengan ini menerangkan.
Nama : Susilawati
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn II Uruk Gedang Sulkam Desa Sulkam Kec. Kutambaru
Istri dari

Nama : Sepakat Sembiring

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn II Uruk Gedang Sulkam Desa Sulkam Kec. Kutambaru

Benar istrinya tersebut di atas telah melahirkan seorang anak Laki-Laki di marike. Anak
ke 3 (Ketiga) dan kondisi anak tersebut lahir dalam keadaan sehat dan diberi nama:

-------------------------------------- Adriansah Putra ----------------------------------

Tanggal Lahir : 17-09-2010

BB : 3.000 gr

Demikianlah surat keterangan lahir ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DOKTER UPT PUSKESMAS MARIKE Marike, 15 Februari 2023

KECAMATAN KUTAMBARU Bidan Yang Menerangkan

Dr. Lediana Br Sitepu Rasita Wati br Bangun,Am. Keb

NIP. 19851227 201704 2 006 NIP. 19821012 201704 2 004