III.

SURAT PERNYATAAN

TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil / Ahli : ARSINAH., ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Baubau, 26 Februari 1984

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Latsitarda, Kel. Tanganapada, Kec. Murhum, Kota Baubau

Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)

Keterampilan / Keahlian : Teknik Sipil

Adalah benar Tenaga Terampil / Ahli saya bekerja penuh waktu pada jam kerja perusahaan

Nama Perusahaan : CV. CONTRACTOR BUILD ENGINEER

Alamat Perusahaan : Jl. Murhum, 120, Kel. Lamangga, Kec. Murhum, Kota
Baubau

Telepon : 0852 4160 2477

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan
pengadilan apabila semua yang diberikan tidak benar.

Baubau, 17 Februari 2016

PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN

AFDAL SYARIF., ST ARSINAH., ST

Direktur Tenaga Teknik
IV. SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penaggung Jawab Perusahaan : AFDAL SYARIF., ST
Nama Perusahaan : CV. CONTRACTOR BUILD ENGGINER
Alamat Perusahaan : Jl. Murhum, 120, Kel. Lamangga, Kec. Murhum
Kota Baubau
Telepon : 0852 4160 2477
Jabatan Dalam Perusahaan : DIREKTUR

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Alamat Perusahaan adalah benar
2. Tidak dalam pengawasan Pengadilan
3. Tidak dalam kondisi Pailit
4. Kegiatan Usahanya tidak sedang dihentikan
5. Pimpinan Perusahaan tidak/ menjalani sanksi pidana secara hukum
6. Memiliki kinerja baik dan tidak termaksud dalam daftar hitam atau daftar sanksi
7. Bahwa persyaratan dokumen IUJK adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila ternyata
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab
Baubau, 17 Februari 2016
Pemohon
CV. CONTRACTOR BUILD ENGGINER
Penanggung Jawab Badan Usaha

AFDAL SYARIF., ST
 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR
Per Tanggal

AKTIVA AKTIVA
I AKTIVA IV AKTIVA
Kas Rp. Utang Dagang Rp.
Bank Rp. Utang Pajak Rp.
Piutang Rp. Utang Lainnya Rp.
Persediaan barang Rp. Jumlah (d) Rp.
Pekerjaan dalam proses Rp.
Jumlah (a) Rp. V Utang Jangka Panjang (e) Rp.
II AKTIVA TETAP
Inventaris Rp. VI Kakayaan Bersih Rp.
Gedung - Gedung Rp. (a+b+c)–(d+e)
Jumlah (b) Rp.
III AKTIVA LAINNYA © Rp.
Jumlah (a) + (b) + © Rp. Jumlah Rp.

Piutang Jangka Pendek Rp ...................................... Baubau, 17 Februari 2016

(s.d Enam Bulan)
Piutang Jangka Panjang Rp ......................................

Jumlah Rp ......................................
AFDAL SYARIF, ST