FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

BERI TANDA X PADA KOTAK DIBAWAH INI

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

X JASA PERENCANA KONSTRUKSI
X JASA PENGAWASAN JASA KONSTRUKSI
 FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL PELAKSANA KONSTRUKSI

Baubau, 05 April 2016

Nomor :
Lampiran : Persyaratan Dokumen Permohonan
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Kepada Yth,
Kepala Pemerintah Daerah Kota Baubau
Di –
Baubau

Perihal : permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni
Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi : PERMOHONAN IZIN BARU
Di Kota Baubau Propinsi Sulawesi Tenggara untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :
No Klasifikasi/ Sub Nama Paket Pekerjaan Yang Tahun Nilai Paket
Kalsifikasi Usaha yang Pernah Dilaksanakan 10 Tahun Pelaksanaan Pekerjaan
diinginkan
1 BANGUNAN SIPIL
 K1 SIOO1 Jasa
Pelaksana Untuk
Konstruksi Saluran Air,
Pelabuhan, Dam, dan
Prasarana Sumber Daya
Air Lainnya
 K1 SI008 Jasa Pelaksana
Pelaksana Untuk
Konstruksi Perpipaan Air
Minum Lokal
2
BANGUNAN GEDUNG
 K2 BG007 Jasa
Pelaksana Untuk
Konstruksi Bangunan
Pendidikan
 K2 BG008 Jasa
Pelaksanan Untuk
Konstruksi Bangunan
Kesehatan
 K2 BG009 Jasa
Pelaksana Untuk
Konstruksi Bangunan
Lainnya.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut :
1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha
2. Rekaman Akte Pendirian dan Perubahan terakhir
3. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung
jawab Teknik Badan Usaha
4. Rekaman Penanggung jawab Teknis Badan Usaha
5. Surat Penyataan Pengikatan Diri SPPJT dan Penanggung jawab BUJK
6. Data Perusahaan Badan Usaha Jasa Konstruksi Nasional atau Company Profile
7. Pas foto Direktur 4 x 6. 2 Lembar

Demikian permohonan ini kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
CV. CONTRACTOR BUILD ENGINEER
Penanggung jawab Badan Usaha

AFDAL SYARIF, ST
 I. DATA ADMINISTRASI

A. UMUM
1. Nama Perusahaan : CV. CONTRACTOR BUILD ENGINEER
2. Alamat Kantor Perusahaan :
- Jalan, Nomor : Jl. Murhum, 120.
- RT/RW : 003/ 001
- Kota : Baubau
- Kelurahan/ Kecamatan : Lamangga, Kec. Murhum
- Propinsi : SUL-TRA
- Kode Pos :
- No. Tlp / fax : 0852 4150 2477
- Email / website :
3. Status Perusahaan : PUSAT
4. Menjadi Anggota Asosiasi :
- Nama Asosiasi Perusahaan : GABUNGAN PERUSAHAAN KONSTRUKSI
INDONESIA (GABPEKSI)
- Nomor Kartu Tanda Anggota : 017/K/GPS-SULTRA/2016
- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 1. 0333649
2. 0333650
B. DATA LEGALITAS
5. Akte Pendirian badan Usaha :
a. Notaris : LA ODE MUHAMAD TAUFIK, SH
b. Nomor Akte : 21
c. Tanggal Pendirian : 28 Desember 2015
6. Akte Perubahan terakhir :-
a. Notaris :-
b. Nomor Akte :-
c. Tanggal Pendirian :-
7. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri :
a. Nomor : 311/2015-P/PN.Bau.
b. Tanggal : 29 Desember 2015
8. Pengesahan Akte oleh Menteri Hukum dan HAM RI
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
9. Perusahaan PMDN.PMA
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
10. KTP Penanggung Jawab Perusahaan
a. Nomor : 7472061806850001
b. Tanggal : 20 September 2014
11. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) :
a. Nomor : 503. 1 / 009 / KOTA / 06 / I / 2016
b. Tanggal : 12 Januari 2016
12. Nomor Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan :
a. Nomor : 74.791.283.0-816.000
b. Tanggal : 13 Januari 2016
c. Foto Kantor dan Papan Nama Kantor di Lampirkan

Pemohon
CV. CONTRACTOR BUILD ENGINEER
Penanggung Jawab Badan Usaha

AFDAL SYARIF., ST
Direktur
 II. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

PENDIDIKAN / NO. JABATAN DALAM

NO NAMA LENGKAP NO. KTP TGL/BLN/THN LAHIR
IJAZAH PERSUAHAAN
1 AFDAL SYARIF 7472061806850001 18 Juni 1985 S1 / 091006-640-3593 Direktur
2 LA ATINA 7472061003820006 10 Maret 1982 S2 / Komanditer
3 ARSINAH 7472066602840002 26 Februari 1984 S1 / C091006-2811 Tenaga Ahli Sipil
4 SRY NINGSIH WISUDARWATI G 7472064509950003 5 September 1995 SMK / DN-20Mk 000423 Staff
5 YULIUS TENGGONO 7472061305930001 13 Mei 1993 SMA/DN-19Ma 0003609 Administrasi/Keuangan

Pemohon
CV. CONTRACTOR BUILD ENGINEER
Penanggung Jawab Badan Usaha

AFDAL SYARIF, ST
Direktur