PERSIAPAN PASIEN DAN INFORMED CONSENT

Saat merencanakan operasi katarak, ahli bedah harus mengevaluasi kemampuan

pasien untuk dapat mematuhi rejimen perawatan pasca operasi. Dokter bedah harus memberi
tahu pasien (dan pengasuh, jika sesuai) pentingnya menggunakan obat yang diresepkan,
menjaga kebersihan okular dengan tepat, dan menepati berkonsultasi bila diperlukan. Sangat
membantu untuk memberikan instruksi tertulis, bersama dengan ilustrasi atau penyajian
video yang sesuai, dan sertakan keluarga anggota atau teman dalam diskusi pra operasi untuk
memperkuat ingatan pasien. Penting untuk memberi tahu pasien tentang pembatasan aktivitas
apa pun segera selama periode pasca operasi, meskipun operasi sayatan kecil telah signifikan
meminimalkan munculnya keterbatasan ini. Dokter bedah juga harus menilai kemampuan
pasien untuk melihat hanya dengan mata yang lain jika rehabilitasi penglihatan
berkepanjangan.

Dokter bedah harus mendapatkan persetujuan sebelum operasi. Sebelum memutuskan

untuk melanjutkan operasi katarak, penting untuk memastikan bahwa pasien memiliki
pemahaman yang jelas tentang indikasi operasi, risiko dan manfaat, alternatif operasi, teknik
operasi, dan pilihan IOL. Penting juga bagi pasien untuk memahami rencana anestesi, seperti
yang dibahas di bagian berikut. Dokter bedah harus mengidentifikasi faktor risiko penurunan
hasil visual, termasuk kondisi mata yang sudah ada sebelumnya yang dapat berdampak buruk
pada hasil. Selain itu, ahli bedah dan pasien harus mendiskusikan status refraksi pasca operasi
yang dapat diantisipasi, keterbatasan koreksi pseudophakic, dan tanggal yang diusulkan untuk
memberikan koreksi optik terakhir. Penting bahwa setiap biaya yang terkait dengan
pembedahan (misalnya, yang terkait dengan obat-obatan atau penggunaan implan IOL
premium) diuraikan dengan jelas sebelum operasi. Selain itu, jika penatalaksanaan bersama
dengan dokter mata atau dokter mata lainnya direncanakan, pasien harus diberitahu secara
jelas dan harus memberikan persetujuan secara tertulis.

ANESTESI UNTUK OPERASI KATARAK

Pertimbangan pilihan anestesi merupakan bagian penting dari perencanaan pra

operasi. Tinjauan umum tentang keuntungan dan risiko dari berbagai jenis anestesi adalah
bagian dari proses informed consent. Diskusi tentang apa yang akan dialami pasien di ruang
operasi meningkatkan kemungkinan kenyamanan dan kerja sama pada hari operasi. (Lihat
juga BCSC Section 1, Update on General Medicine, untuk pembahasan manajemen
perioperatif pada bedah mata.)

Anestesi retrobulbar pada operasi katarak memberikan akinesia okular dan efek
anestesi yang sangat baik serta mengurangi kepekaan terhadap cahaya mikroskop. Teknik
dasar injeksi retrobulbar (Gambar 7-3), pertama kali dijelaskan pada tahun 1945 oleh Walter
Atkinson, melibatkan pemberian lidokain ke dalam kerucut otot dengan jarum tumpul
retrobulbar ukuran 25 gauge, 1,5 inci (38 mm). Saat ini, banyak ahli bedah menggunakan
jarum tajam 27-gauge, 1,25-inci dan melengkapi lidokain dengan vitrase dan bupivakain, dan
kadang-kadang bikarbonat. Modifikasi ini dapat meningkatkan kenyamanan pasien,
kecepatan onset, dan durasi blok retrobulbar. Komplikasi akibat anestesi retrobulbar jarang
terjadi termasuk perdarahan retrobulbar; penetrasi dunia; trauma saraf optik; toksisitas otot
ekstraokular; injeksi intravena yang tidak disengaja terkait dengan aritmia jantung; dan
injeksi intradural yang tidak disengaja dengan kejang terkait, henti napas, dan anestesi batang
otak. Setiap diplopia atau ketidaksejajaran okular yang sudah ada sebelumnya harus
didokumentasikan.
 Gambar 7-3. Injeksi retrobulbar

Anestesi peribulbar secara teoritis dapat menghilangkan risiko komplikasi seperti

cedera saraf optik dan injeksi intradural. Namun, hal ini sedikit kurang efektif dibandingkan
metode retrobulbar dalam memberikan efek akinesia dan anestesi, dan lebih mungkin
menyebabkan kemosis konjungtiva. Dalam teknik ini, jarum 25-gauge atau 27-gauge yang
lebih pendek (1 inci) digunakan untuk menyuntikkan larutan anestesi di luar kerucut otot, di
bawah kapsul Tenon.

Infus lidokain subtenon telah menjadi metode anestesi yang populer selama
pembedahan. Risiko cedera otot atau toksisitas yang terkait dengan metode ini lebih rendah.
Sebuah sayatan kecil di posterior dibuat melalui konjungtiva yang dibius dan kapsul Tenon,
dan sebuah kanula kecil digunakan untuk memberikan anestesi (Video 7-1; Gambar 7-4).

Penggunaan anestesi topikal dan intracameral telah meningkat. Dengan anestesi

topikal, risiko perforasi okular, cedera otot ekstraokular, dan depresi sistem saraf pusat dapat
disingkirkan, dan pemulihan visual dapat dipercepat. Anestesi topikal diberikan melalui tetes
proparacaine atau tetracaine, selulosa yang direndam dalam anestesi, atau jeli lidokain.
Lidocaine bebas pengawet intracameral (yang sering termasuk agen mydriatic) dapat
melengkapi atau bahkan menggantikan anestesi topikal. Lidocaine / phenylephrine
(Shugarcaine) memiliki keuntungan tambahan untuk meningkatkan efek pelebaran pupil dan
mengurangi efek sindrom floppy iris intraoperatif (IFIS). Hanya lidokain 1% atau 2% yang
tidak diawetkan yang boleh digunakan untuk instilasi COA, disebabkan karena efek toksik
dari beberapa bahan pengawet pada struktur intraokular. Kerugian anestesi topikal termasuk
blepharospasm, kurangnya akinesia, dan potensi ketidaknyamanan pasien yang dapat
mengganggu kemampuan ahli bedah untuk melakukan manuver yang halus. Anestesi topikal
dan intracameral biasanya disediakan untuk operasi katarak yang cepat, umumnya di bawah
30 menit, dengan pasien kooperatif yang pupilnya melebar dengan baik dan dapat mentolerir
cahaya mikroskop. Anestesi topikal dan intracameral dapat ditambah dengan oral atau
intravena sedasi untuk membantu mengurangi kecemasan pasien.
 Gambar 7-4 Injeksi sub Tenon

Blok saraf wajah umum dilakukan di era ekstraksi katarak intrakapsular sayatan besar
(ICCE) dan ekstraksi katarak ekstrakapsular (ECCE), umumnya tidak diperlukan pada
operasi sayatan kecil. Namun, pasien dengan blepharospasm esensial atau reaktif dapat
memperoleh manfaat dari blok saraf wajah, untuk mengontrol tekanan selama operasi. Jenis
blok saraf wajah termasuk blok O'Brien, diarahkan secara proksimal dan perifer di batang
saraf; blok van Lint, diarahkan secara proksimal dan perifer di cabang terminal; dan blok
Atkinson, diarahkan antara dua wilayah ini (Gambar 7-5).

Anestesi umum dapat dipertimbangkan untuk pasien anak-anak dan pasien dewasa
yang memiliki kondisi apa pun yang akan menghalangi kerja sama dan kemampuan mereka
untuk berbaring selama operasi, termasuk demensia, tremor kepala, tuli, hambatan bahasa,
gangguan muskuloskeletal, sindrom kaki gelisah, klaustrofobia, atau gangguan kejiwaan
(termasuk kecemasan). Preferensi pasien juga dapat dianggap sebagai indikasi. Anestesi
umum mungkin memerlukan izin dari dokter perawatan primer pasien atau ahli anestesi.
 Gambar 7-5 Akinesia orbicularis oculi.
A. Akinesia Van Lint . B. Akinesia O'Brien . C. Akinesia Atkinson. D. Akinesia
Nadbath- Ellis

TERAPI ANTIMIKROBA

Endophthalmitis tetap menjadi salah satu komplikasi paling serius dari operasi katarak
(lihat Bab 11 dalam buku ini). Oleh karena itu, tujuan utama persiapan pra operasi dan
manajemen intraoperatif pasien adalah untuk mengurangi masuknya organisme patogen ke
dalam COA.

Sebelum Pembedahan

Sebelum hari operasi, ahli bedah harus mengidentifikasi dan mengurangi faktor risiko
infeksi sebanyak mungkin melalui perawatan pra operasi dari gangguan kelopak mata yang
menyertai seperti konjungtivitis, blepharitis, hordeolum, dan chalazion. Infeksi sistemik juga
harus diidentifikasi dan diobati.

Operasi katarak tidak dianggap sebagai prosedur invasif yang menyebabkan

bakteremia sementara; dengan demikian, profilaksis antibiotik sistemik tidak diperlukan. Jika
muncul pertanyaan tentang apakah profilaksis antibiotik dianjurkan pada periode perioperatif,
ahli bedah mungkin akan berkonsultasi dengan dokter yang terlibat dalam perawatan sistemik
pasien.

Meskipun tidak ada penelitian yang menunjukkan kemanjuran antibiotik topikal

dalam mengurangi risiko endoftalmitis pada operasi katarak rutin, ada beberapa bukti yang
mendukung hubungan antara penggunaan antibiotik topikal pra operasi dan pengurangan
dalam jumlah bakteri yang berada dipermukaan okular, serta insiden kultur aqueous positif
yang lebih rendah setelah operasi. Banyak ahli bedah katarak meresepkan antibiotik topikal
pra operasi. Untuk pasien dengan riwayat penyakit mata herpes, resep obat antivirus
profilaksis dapat dipertimbangkan. Topik ini dibahas lebih lanjut di Bab 12.

INTRA OPERASI

Di ruang operasi, sterilisasi forniks sangat penting. Larutan povidone-iodin 5%

(bukan scrub atau sabun) yang ditempatkan di forniks konjungtiva sebelum operasi dikaitkan
dengan penurunan jumlah koloni bakteri dalam kultur dari permukaan okuler pada saat
operasi dan penurunan risiko kultur yang terbukti endoftalmitis.
 Gambar 7-6 Penutupan steril untuk mata yang akan dioperasi.

Selain itu, persiapan kulit di sekitar mata dengan larutan povidone-yodium 10% dapat
mengurangi jumlah bakteri di tepi kelopak mata. Karena margin kelopak mata dapat
menampung patogen, penting untuk menarik bulu mata keluar dari lapangan operasi (Gambar
7-6).

Penting untuk tidak hanya membatasi berapa kali instrumen dimasukkan ke mata
tetapi juga untuk memeriksa silia dan kotoran lainnya di semua ujung instrumen yang
dimasukkan. Sangat penting untuk melakukan penutupan luka yang cermat . Meskipun upaya
yang terbaik sudah dilakukan ahli bedah, 7% -35% dari operasi katarak dapat menyebabkan
inokulasi bakteri di COA. Insiden endoftalmitis yang rendah merupakan bukti kemampuan
COA untuk membersihkan diri dari inokulum yang berpotensi patologis. Risiko
endophthalmitis meningkat dengan robekan kapsul lensa posterior, kehilangan vitreous, dan
pembedahan yang berkepanjangan.

Beberapa ahli bedah menambahkan antibiotik ke larutan irigasi atau

menyuntikkannya ke COA pada akhir operasi. Kelompok Studi Endophthalmitis melaporkan
penurunan endophthalmitis yang signifikan dengan penggunaan cefuroxime intracameral,
yang belum diterapkan secara universal di Amerika Serikat karena kurangnya persiapan
antibiotik yang dijual untuk penggunaan intracameral. Vankomisin intrakameral merupakan
alternatif yang populer; Namun, antibiotik ini telah dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas
langka yang menyebabkan vaskulitis hemoragik. Moxifloxacin intracameral telah menjadi
lebih populer; sampai saat ini, sebagian besar aman dan hemat biaya. Telah dilaporkan kasus
dispersi pigmen dan depigmentasi iris difus setelah penggunaan intracameral dan secara
sistemik pada penggunaan moxifloxacin.

Kortikosteroid subconjunctival dapat digunakan bersamaan dengan antibiotik

intracameral. Pilihan lain adalah injeksi bolus obat antibiotik dan kortikosteroid pada akhir
operasi melalui injeksi transzonular atau intravitreal, sehingga obat dapat bekerja seiring
waktu pasca operasi. Operasi katarak "tanpa tetes" dapat mengacu pada salah satu metode ini,
di mana obat ditanamkan pada saat operasi dan mengurangi atau menghilangkan kebutuhan
akan obat tetes pasca operasi.

Apakah risiko endoftalmitis meningkat setelah operasi katarak yang dilakukan tanpa
jaihitan masih kontroversial. Setelah melacak aliran fluorescein ke dalam ruang anterior,
beberapa menyarankan bahwa masuknya bakteri dari permukaan okular dapat dilakukan
melalui sayatan tanpa jahitan. Untuk alasan ini, menghidrasi stroma kornea untuk
mendekatkan kembali aspek anterior dan posterior luka dapat mengurangi risiko pemisahan
luka. Segala kemungkinan kebocoran dapat diatasi dengan penutupan luka dengan jahitan
atau perekat jaringan.

SETELAH OPERASI

Setelah operasi katarak rutin, penggunaan obat tetes mata antibiotik biasanya
dilanjutkan. Meskipun penurunan jumlah bakteri telah terbukti dengan pemberian antibiotik
topikal, tidak ada bukti pasti bahwa penggunaannya mengurangi kejadian endophthalmitis.