Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan I (SIPB I)

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Di,
Pandeglang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : REVA REVILDA, Amd.Keb

Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 04 Juni 1998
Alamat tempat tinggal : Kp. Curugciung RT/RW 002/001 Desa Curugciung, Kec.
Cikeusik, Kab. Pandeglang-Banten
Nomor Anggota IBI : 360122090204
No STR Bidan : 11 02 5 2 1 22-4413467
Tanggal STR Bidan : 10 Agustus 2022
STR berlaku sampai : 4 Juni 2027
Pendidikan terahir : DIII KEBIDANAN
Nama Perguruan tertinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Husada Serang
Tanggal lulus : 17 Juli 2018
Status Pegawai : TKS
NIP :-
Alamat Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIKEUSIK Jl.Alun-alun selatan No.4
Cikeusik - Pandeglang, kode pos 42286
Alamat Tempat Praktrek : UPT PUSKESMAS CIKEUSIK Jl.Alun-alun selatan No.4
Cikeusik - Pandeglang, kode pos 42286
Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 28 Tahun 2017
tentang ijin dan penyelenggaraan Praktik Bidan, Dengan ini mengajukan Permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan( SIPB 1)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktek
d. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
e. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3(tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijasah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 04 MEI 2023

Pemohon

REVA REVILDA, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan II (SIPB II)

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Di,
Pandeglang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : REVA REVILDA, Amd.Keb

Tempat Tgl. Lahir : : Pandeglang, 04 Juni 1998
Alamat tempat tinggal : Kp. Curugciung RT/RW 002/001 Desa Curugciung , Kec.
Cikeusik, Kab. Pandeglang-Banten
Nomor Anggota IBI : 360122090204
No STR Bidan : 11 02 5 2 1 22-4413467
Tanggal STR Bidan : 10 Agustus 2022
STR berlaku sampai : 17 Juli 2018
Pendidikan terahir : DIII KEBIDANAN
Nama Perguruan tertinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Husada Serang
Tanggal lulus : 27 Agustus 2018
Status Pegawai : TKS
NIP :-
Alamat Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIKEUSIK Jl.Alun-alun selatan No.4
Cikeusik - Pandeglang, kode pos 42286
Alamat Tempat Praktrek : UPT PUSKESMAS CIKEUSIK Jl.Alun-alun selatan No.4
Cikeusik - Pandeglang, kode pos 42286
Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang ijin dan penyelenggaraan Praktik Bidan, Dengan ini
mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan( SIPB 2)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
c. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3(tiga) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
f. Fotocopy ijasah
g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang,04 MEI 2023

Pemohon

REVA REVILDA, Amd. Keb