PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 400/ -PKM.Cks/ V /2023

Yaang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama lengkap : ALIK WAHYUDI, S.Kep. Ners
Jabatan : kepala puskesmas cikeusik
Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas
Nomor HP : 0877-7333-4785
Email : puskesmas.cikeusik@gmail.com
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima ;
Nama : Reva Revilda, Amd.Keb
Tempat , Tanggal Lahir : Pandeglang 04 Juni 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : UPT Puskesmas Cikeusik
Alamat Tempat Peraktek : UPT PUSKESMAS CIKEUSIK Jl.Alun-alun selatan No.4
Cikeusik - Pandeglang, kode pos 42286
Nomor STR : 11 02 5 2 1 22-4413467
Nomor HP : 085871616758

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
Permohonan SIPB di Fasilitas Kesehatan.

                                                                                           Pandeglang, 10 MEI 2023

Yang Membuat Keterangan

ALIK WAHYUDI, S. Kep. Ners

                                                                       NIP. 19850607 201001 1 014