IMPLEMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN INSOMNIA

BENNI HERUPRASETYA
2022207209344

UNIVERSITAS MUHAMMADIAH PRINGSEWU

PENDIDIKAN PROFESI NURSE
TAHUN 2022-2023
Kasus

Tn. A 57 tahun datang ke Puskesmas Sungai Nibung karena akhir-akhir ini Tn. A
mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Tn.A juga mengatakan sering merasakan cemas,
karena pekerjaannya yang menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan
tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan. Istri Tn.A juga mengatakan, Tn.A sering
mengigau pada saat tidur. Tn.A juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga
mengatakan saat bekerja sering merasa mengantuk, cepat lelah, dan tidak fokus dalam bekerja.
Tn.A terlihat pucat, lemas, dan kantung mata Tn.A terlihat membengkak. Tn.A juga
mengatakan nafsu makannya menurun, disaat makan Tn.A mengeluh cepat kenyang. Berat
badan Tn.A juga menurun, yang semulanya 70 kg sekarang menjadi 65 kg. Saat dilakukan
pengkajian :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama perawat : Benni Heruprasetya

Tanggal pengkkajian : 03 Oktober 2022
Jam pengkajian : 10.00

Biodata Pasien

Nama : Tn.A
Usia : 57 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Sungai Nibung,
Diagnosa medis : Insomnia
Waktu/tgl masuk Puskemas : 10.00WIB/ 03 Oktober 2022

Penanggung Jawab

Nama : Ibu. A
Usia : 56 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Sungai Nibung
Hubungan dengn klien : Istri

2. Keluhan utama :

Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur.

Riwayat kesehatan :

a. Riwayat penyakit sekarang :

Tn.A mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Tn. A juga mengatakan sering
mengigau pada saat tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja
sering merasa mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.

b. Riwayat penyakit dahulu :

Tn.A mengatakan sebelumnya mempunyai penyakit yang sama dengan sekarang. c.

Riwayat penyakit keluarga :

Tn. A mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien.

GENOGRAM

3. Pengkajian Kebutuhan dasar klien a.

Aktifitas dan latihan :

Tn.A sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi selama sakit Tn.A tidak
bisa melakukan aktifitas seperti biasa diantaranya sering tidak fokus saat bekerja dan sering
merasa mengantuk saat bekerja.
b. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit Tn.A mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur tetapi
ketika Tn.A sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika Tn.A tertidur ia
mengatakan sering mengalami mimpi buruk dan mengiggau.

c. Kenyamanan dan nyeri

Tidak terkaji
 d. Nutrisi

Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien sebelum sakit
70 kg tetapi setelah sakit klien makan 1 kali sehari sehingga berat badan klien menjadi 65 kg.

e. Cairan Elektrolit dan asam basa

Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari, setelah sakit frekuensi
minum pasien tidak berubah.

f. Oksigenasi

Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami sesak nafas.

g. Eliminasi fekal/bowel

Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna kuning. Setelah sakit
klien mengatakan BAB dua hari sekali, feses berwarna coklat.

h. Eliminasi urin

Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari, selama sakit klien
hanya berkemih 300cc/hari dan urin kuning.

i. Sensori, persepsi, dan kognitif

Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada sensori,

presepsi, dan kognitif.

j. Koping-toleransi stress

Saat stress biasanya pasien menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang
dapat menimbulkan stress.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien saat ini adalah :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg
BB :65 Kg
 b. Kepala
Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan, bentuk tengkorak
simetris, dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental
menghadap kebelakang, kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun
bekas luka.

c. Mata
Sclera tidak iterik, pupil normal, konjungtiva pucat, kantung mata terlihat bengkak. d.
d. Leher
Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien dapat melakukan
gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.

e. Dada, paru, dan jantung

Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernapasan 26x/menit,
pada saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan kanansama. Pada
saat dilakukan perkusi suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan.

f. Abdomen
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada saat inspeksi tidak ada
pembengkakan, dan simetris. Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara bising usus
secara normal, terdengar setiap 10x/menit.

5. Psikososiol, budaya, dan spiritual

a. Psikologi
Klien mengatakan takut pingsan ababila sedang melakukan pekerjaan.

b. Sosial
Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia, nada bicara klien
sopan.
c. Budaya
Tidak terkaji
d. Spiritual Tidak terkaji

6. Pemeriksaan penunjang

a. Terapi medis
Saat di puskesmas klien diberikan therapy obat oleh dokter jaga dan diajarkan teknik
relaksasi.
ANALISIS DATA

Nama klien : Tn. A No Register : 0004

Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Insomnia

Ruang Poli : BP Alamat : Sungai Nibung

No Data fokus Etiologi Masalah

1. Ds : Tn. A mengeluh susah untuk Kerjaan menumpuk Insomnia
memulai tidur ↓
Ds : Tn. A juga mengatakan sering Tidak mampu

merasakan cemas, karena pekerjaanya menyelesaikan tugas

yang menumpuk dan ia khawatir tidak ↓
mampu menyelesaikan pekerjaan Khawatir
tersebut dalam waktu yang sudah ↓
ditentukan. Jantung berdebar-
Do : Tn. A terlihat pucat, lemas, dan debar
kantung mata Tn. A terlihat ↓
membengkak. Cemas (ansietas)
↓
insomnia

2. Ds : Istri Tn. A juga mengatakan Tn. A Mimpi buruk Deprivasi tidur

sering mengigau pada saat tidur. ↓
Ds : Tn. A juga mengatakan sering Hipotalamus
mengalami mimpi buruk, ia juga terangsang
mengatakan sering mengantuk, cepat ↓
lelah, dan tidak fokus dalam bekerja. Terbangun
Ds :Tn. A juga mengatakan sering ↓
merasakan cemas, karena pekerjaanya Waktu tidur
yang menumpuk dan ia khawatir tidak terpenuhi
mampu menyelesaikan pekerjaann ↓
tersebut dalam waktu yang sudah Pergeseran tahap
ditentukan. tidur berkaitan
penuaan
↓
Deprivasi tidur
3. Ds : Tn. A mengatakan nafsu makanya Merasa cepat Ketidakseimbangan
menurun, disaat makan Tn. A mengeluh kenyang nutrisi : Kurang dari
cepat kenyang. ↓ kebutuhan tubuh.
Do : Berat badan Tn. A juga menurun, Nafsu makan
Yang semula 70 Kg sekarang menjadi berkurang
65 Kg. ↓
Asupan makan
berkurang
↓
Penurunan BB
↓
Ketidakseimbangan
nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Insomnia b.d cemas/ansietas ditandai dengan pasien mengeluh susah untuk memulai tidur,
pasien juga mengatakan sering merasakan cemas, pasien terlihat pucat, lemas, dan kantung
mata Tn. A terlihat membengkak.

2. Deprivasi tidur b.d pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan ditandai dengan
pasien sering mengigau pada saat tidur, sering mengalami mimpi buruk, sering mengantuk,
cepat lelah, dan tidak fokus dalam bekerja. Pasien juga mengatakan sering merasakan cemas,
karena pekerjaanya yang menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaann
tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan.

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang ditandai
dengan pasien mengatakan nafsu makanya menurun, disaat makan Tn. A mengeluh cepat
kenyang dan berat badan Tn. A juga menurun, Yang semula 70 Kg sekarang menjadi 65 Kg.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Insomnia b.d Ansietas
Tingkat kecemasan
Tingkat stres Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24
jam maka insomnia teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Jam tidur bertambah
2. Pola tidur teratur
3. Kualitas tidur meningkat
4. Mimpi buruk mulai hilang melelahkan selama
5. Tidak sulit lagi untuk
tidur
Intervensi keperawatan
Peningkatan tidur
Monitor/catat
pola tidur pasien dan
jumlah jam tidur
Anjurkan pasien
untuk memantau pola
tidur
Monitor
partisipasi dalam
kegiatan yang
terjaga untuk mencegah
penat yang berlebihan
Bantu untuk
menghilangkan stres
sebelum tidur
Ajarkan pasien
dan orang terdekat
mengenai faktor yang
berkontribusi terjadinya
gangguan pola
 tidur (misalnya ,
fisiologis,
psikologis, pola
hidup, perubahan
shif kerja yang
sering,
perubahan zona
waktu yang
cepat, jam kerja
yang panjang
dan berlebihan,
dan faktor
lingkungan
lainnya).
Berikan pamflet
dengan
informasi
mengenai teknik
untuk
meningkatkan
tidur.

2. Deprivasi tidur b.d Pengurangan kecemasan

pergeseran tahap tidur 1. Kontrol kecemasan diri
berkaitan dengan penuaan. 2. Status kenyamanan Identifikasi pada saat
3. Tingkat stres terjadi perubahan
Setelah dilakukan tindakan tingkat kecemasan
keperawatan selama 3x 24 Instruksikan klien untuk
jam maka Deprivasi tidur menggunakan teknik
4. Tingkat kepanikan relaksasi
menurun. Atur penggunaan
5. Gangguan tidur teratasi.
 obat-obatan
untuk
mengurangi
kecemasan
secara tepat
Kaji untuk tanda
verbal dan non verbal
kecemasan.

3. Ketidakseimbangan nutrisi: Manajemen gangguan

kurang dari kebutuhan tubuh Perilaku patuh : diet makan
b.d faktor psikologis yg sehat
Pengetahuan: Kolaborasi
manajemen berat dengan tim
badan kesehatan lain
Setelah dilakukan tindakan untuk
keperawatan selama 3x 24 mengembangkan
jam maka nutrisi dapat rencana
tercukupi dengan criteria perawatan
hasil : dengan
1. Asupan nutrisi melibatkan klien
tercukupi. dan orang-orang
2. Asupan makanan terdekatnya
terpenuhi. dengan tepat
3. Asupan cairan Ajarkan dan
terpenuhi. dukung konsep
Berat badan bertambah. nutrisi yang baik
dengan klien (dan orang
terdekat klien dengan
tepat
Dorong klien
untuk mendiskusikan
 makanan yang
disukai bersama
dengan ahli gizi
Monitor tanda-
tanda fisiologis
(tanda-tanda
vital, elektrolit)
jika diperlukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam dx. kep Implementasi Respon hasil

Selasa, 04 1. Insomnia b.d 1. Memonitor partisipasi

oktober, Ansietas dalam kegiatan yang
09.00 melelahkan selama terjaga
untuk mencegah penat
yang berlebihan
2. Membantu untuk
menghilangkan stres
sebelum tidur
3. Mengajarkan pasien dan
orang terdekat mengenai
faktor yang berkontribusi
terjadinya gangguan pola
tidur (misalnya , fisiologis,
psikologis, pola hidup,
perubahan shif kerja yang
sering, perubahan zona
waktu yang cepat, jam
kerja yang panjang dan
berlebihan, dan faktor
lingkungan lainnya).
4. Memberikan pamflet
 dengan informasi
mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur.

2. Deprivasi tidur b.d 1. Mengidentifikasi pada saat

pergeseran tahap terjadi perubahan tingkat
tidur berkaitan kecemasan
dengan penuaan 2. Menginstruksikan klien
untuk menggunakan teknik
relaksasi
3. Mengatur penggunaan
obat-obatan untuk
mengurangi kecemasan
secara tepat
4. Mengkaji untuk tanda
verbal dan non verbal
kecemasan.
3.Ketidakseimbangan 1. Mengkolaborasi dengan
nutrisi: kurang dari tim kesehatan lain untuk
kebutuhan tubuh b.d mengembangkan rencana
faktor psikologis perawatan dengan
melibatkan klien dan
orang-orang terdekatnya
dengan tepat
2. Mengajarkan dan dukung
konsep nutrisi yang baik
dengan klien (dan orang
terdekat klien dengan tepat
3. Mendorong klien untuk
mendiskusikan makanan
yang disukai bersama
dengan ahli gizi
3. Memonitor tanda-tanda
fisiologis
EVALUASI

Hari/ tgl/ No. Dx Catatan perkembangan Paraf

jam

Selasa, 07 1 S : Klien mengatakan sudah tidak sulit

Oktober/ Jam lagi untuk memulai tidur .
10.00
O : Klien terlihat
segar.

A : Tujuan tercapai.
P : Intervensi dihentikan.