PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
Jalan Gerakan Koperasi No.44 Majalengka 45411 Telp. Fax (0233) 281042
Email : dinkes@majalengka.go.id

Form Permohonan OBAT Program DIARE Kabupaten Majalengka

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Seksi Farmasi
Perihal : Permohonan OBAT dan Logistik Penunjang Prog. Diare Dinkes Kabupaten Majalengka
di
Majalengka
Dengan Hormat,

Mohon diberikan Obat untuk Programer Diare untuk Faskes UPT Puskesmas Cigasong sebagai berikut :

1. OBAT PROGRAM DIARE

NO NAMA OBAT JUMLAH SATUAN KETRERANGAN

Mengetahui Mengetahui Majalengka, ………………………………

Kepala UPT Puskesmas Cigasong, Kepala Seksi P2M, Yang Memverifikasi :

…………………………………………….. -----------------------------------------
……………………………………………