JUMLAH KELAHIRAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO DESA/KELURAHAN
HIDUP +
HIDUP MATI HIDUP MATI
MATI
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
 AH KELAHIRAN
EREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
HIDUP + HIDUP +
HIDUP MATI
MATI MATI
 JUMLAH LAHIR JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN I
NO DESA/KELURAHAN
HIDUP < 20 20-34 ≥35 < 20
JUMLAH
tahun tahun tahun tahun
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
 KEMATIAN IBU
JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35
JUMLAH JUMLAH
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
EMATIAN IBU
JUMLAH
 PENYEBAB KEMATIAN IBU

NO DESA/KELURAHAN HIPERTENSI
PERDARAHAN DALAM INFEKSI
KEHAMILAN

1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
YEBAB KEMATIAN IBU
GANGGUAN
SISTEM GANGGUAN
LAIN-LAIN
PEREDARAN METABOLIK**
DARAH *
 IBU HAMIL
PERSALINAN
NO DESA/KELURAHAN K1 K4* DITOLONG
JUMLAH JUMLAH NAKES
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
 IBU BERSALIN/NIFAS
PERSALINAN
PERSALINAN DI IBU NIFAS
DITOLONG KF1 KF2 KF3
FASYANKES MENDAPAT VIT A
NAKES
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
 IBU NIFAS
MENDAPAT VIT A

%
 TTD (90 TABLET)
NO DESA/KELURAHAN JUMLAH IBU HAMIL
JUMLAH %
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
 PESERTA KB AK
DESA/
JUMLAH
NO KELURA
PUS KON SUN AKD
HAN % % PIL %
DOM TIK R

Simpere
1 0 0 0 0 0 0 0 0
um
Cigason
2 0 0 0 0 0 0 0 0
g
3 Tajur 0 0 0 0 0 0 0 0
Tenjolay
4 0 0 0 0 0 0 0 0
ar
5 Baribis 0 0 0 0 0 0 0 0
Batu
6 0 0 0 0 0 0 0 0
Jaya
Kawung
7 0 0 0 0 0 0 0 0
Hilir
Kutaman
8 0 0 0 0 0 0 0 0
ggu
Cicenan
9 0 0 0 0 0 0 0 0
g
Karayun
10 0 0 0 0 0 0 0 0
an
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
PESERTA KB AKTIF

IMPL JUML
% MOP % MOW % % %
AN AH

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH IBU PESERTA
NO DESA/KELURAHAN
BERSALIN
KONDOM % SUNTIK % PIL
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
 PESERTA KB PASCA PERSALINAN
% AKDR % MOP % MOW % IM PLAN % JUMLAH
%
 JUMLAH KEMATIAN
LAKI   - LAKI PEREMPUAN
BALITA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NEONAT
NEONATAL ANAK    JUMLAH ANAK   
BAYIa AL BAYIa
BALITA    TOTAL BALITA

1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
KEMATIAN
MPUAN LAKI - LAKI + PEREMPUAN
BALITA BALITA
NEONAT
JUMLAH AL ANAK    JUMLAH
BAYIa
   TOTAL BALITA    TOTAL
 JUMLAH KEMATIAN
LAKI   - LAKI PEREMPUAN
BALITA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NEONAT NEONAT
AL ANAK    JUMLAH AL ANAK   
BAYIa BAYIa
BALITA    TOTAL BALITA

1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
KEMATIAN
MPUAN LAKI - LAKI + PEREMPUAN
BALITA BALITA
NEONAT
JUMLAH AL ANAK    JUMLAH
BAYIa
   TOTAL BALITA    TOTAL
 PENYEBAB   KEMATIAN NEONATAL (0-28 HARI)

NO DESA/KELURAHAN TETANU KELAIN

ASFIKSI S AN LAIN-
BBLR SEPSIS
A NEONAT BAWAA LAIN
ORUM N
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
PENYEBAB   KEMATIAN POST NEONATAL (29 HARI-11 BULAN) PENYEBAB   KEMATIAN ANAK BALITA

KELAIN
KELAIN
PNEUM MALARI TETANU AN   SAL LAIN- PNEUM MALARI
DIARE AN   SA DIARE
ONIA A S URAN LAIN ONIA A
RAF
CERNA
  KEMATIAN ANAK BALITA (12-59 BULAN)

CAMPA LAIN-
DEMAM DIFTERI
K LAIN
 KUNJUNGAN NEONATAL 1 KALI (KN1)
JUMLAH LAHIR HIDUP
L P
NO DESA/KELURAHAN
L P L + P JUMLAH % JUMLAH %
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
NATAL 1 KALI (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL 3 KALI (KN LENGKAP)*
L+P L P L+P
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
 PELAYANAN KESEHATAN BAYI
JUMLAH BAYI
L P
NO DESA/KELURAHAN
JUML JUML
L P L+P % %
AH AH
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
ESEHATAN BAYI
L+P
JUML
%
AH

KIA
 PELAYANAN KESEHATAN BAYI
JUMLAH BAYI
L P
NO DESA/KELURAHAN
JUML JUML
L P L+P %
AH AH
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
YANAN KESEHATAN BAYI
P L+P
JUML
% %
AH
 JUMLAH BALITA PELAYANAN KESEHATAN BALITA*
     USIA 12-59 BULAN L P
NO DESA/KELURAHAN
JUML JUML
L P L+P % %
AH AH
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
SEHATAN BALITA*
L+P
JUML
%
AH
 KIA48
PENDUDUK USIA 15-59 T
MENDAPAT PELAYANAN   SKRINING KESEHAT
SESUAI STANDAR
JUMLAH
LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO DESA/KELURAHAN LAKI-
LAKI
PER
LAKI- +   P JUML JUML
EMP % %
LAKI ERE AH AH
UAN
MPU
AN
1 Simpereum
2 Cigasong
3 Tajur
4 Tenjolayar
5 Baribis
6 Batu Jaya
7 Kawung Hilir
8 Kutamanggu
9 Cicenang
10 Karayunan
JUMLAH
PENDUDUK USIA 15-59 TAHUN
N   SKRINING KESEHATAN
BERISIKO

LAKI-LAKI   + LAKI-LAKI   +
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN PEREMPUAN

JUML JUML JUML JUML

% % % %
AH AH AH AH
 DESA/ USIA LANJUT (60TAHUN+)
KELURA
JUMLAH MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN
HAN
L P L+P L % P % L+P %
Simpere
1 0 0 0 0 0 0 0 0
um
Cigason
2 0 0 0 0 0 0 0 0
g
3 Tajur 0 0 0 0 0 0 0 0
Tenjolay
4 0 0 0 0 0 0 0 0
ar
5 Baribis 0 0 0 0 0 0 0 0
Batu
6 0 0 0 0 0 0 0 0
Jaya
Kawung
7 0 0 0 0 0 0 0 0
Hilir
Kutaman
8 0 0 0 0 0 0 0 0
ggu
Cicenan
9 0 0 0 0 0 0 0 0
g
Karayun
10 0 0 0 0 0 0 0 0
an
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
0

0
0
0
0
0

0
0