SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA

MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING
SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Pekerjaan :
e. Alamat Tempat Tinggal :
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama
Bakal Calon Kepala Desa Halibasar Kecamatan Wewiku Kabupaten MALAKA tersebut tidak
pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras
dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya.

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Dibuat di ...................................
pada tanggal ..............................
Ketua Pengadilan Negeri
........................................

.........................................
Pangkat
NIP.