SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI APABILA SUDAH

DITETAPKAN SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :

b. Jenis Kelamin :

c. Tempat, Tanggal Lahir :

d. Pendidikan Terakhir :

e. Alamat Tempat Tinggal :

Sebagai Bakal Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa