DATA MPDN

RIWAYAT KELAHIRAN

1. Usia kehamilan :
2. Hamil ke :
3. Tanggal lahir :
4. Jam lahir :
5. BB lahir :
6. Kehamilan tunggal/kembar :
7. Kelainan bawaan saat lahir :

RIWAYAT PERSALINAN

1. Tempat persalinan :
2. Alamat lengkap tempat persalinan :

DATA DASAR IBU

1. NIK :
2. Nama Ibu :
3. Usia Ibu :
4. Alamat lengkap pada KTP :
5. Alamat lengkap saat ini :
- Lama tinggal di tempat tinggal saat ini :