INFORM CONSENT

No. Dokumen : 430/SOP/PKM-

MB/I/2022
No. Revisi : 1
SO Tanggal Terbit : 02/01/2022
Halaman : 1/3
P

UPTD Puskesmas
LUKMAN, S.Kep
Maros Baru
NIP:197909151999091001
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan Informed Consent
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Maros Baru no…..tentang
Jenis-Jenis Pelayanan di UPTD Puskesmas Maros Baru
4. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004
Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
5. Prosedur A. Alat dan Bahan :
Langkah-langkah 1. ATK
2. Format Inform Consent
B. Petugas Yang Melaksanakan :
Petugas Pemberi Layanan Klinis
C. Prosedur Kerja
1. Petugas menyiapkan lembar Inform Consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak bila tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga,
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan,
6. Petugas kesehatan memberikan form Inform Consent kepada pasien
atau keluarga,
7. Pelanggan diberikan kesempatan untuk membaca isi dari Inform
Consent,
8. Pelanggan menandatangani Inform Consent besrta saksi,
9. Petugas kesehatan menandatangani form Inform Consent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form Inform Consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan Alir
Petugas
menyiapkan Inform
Consent

Penjelasan prosedur,
manfaat, tujuan dari
tindakan

Memastikan tingkat
pemahan PX/kel thd infor

Penjelasan kbl infor

yang belum
dimengerti pasien
atau keluarga

Diberikan
kesempatan untuk
menerima atau
menolak tindakan

Memberikan form
Inform Consent pada
pasien atau keluarga

Pasien atau keluarga

diberi kesempatan untuk
membaca isi Inform
Consent

Pelanggan
menandatangani Inform
Consent dan saksi

Petugas
tandatangani Inform
Consent yang sudah
di tandatangani oleh
pelanggan

Petugas menyimpan
form Inform Consent
dalam Remed

7. Hal-hal yang perlu 1. Seluruh tindakan medis menggunakan informed concent sebelum

2/3
 diperhatikan dilakukan tindakan tersebut.
8. Unit Terkait 1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan UGD
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Persalinan

9. Dokumen Terkait Form Informed consent, Rekam medis

10. Rekaman
Historis No. Yang Isi Perubahan Tanggal
Perubahan Diubah mulai
diberlakukan
1 Pengertian 1. Pendaftaran pasien adalah 01 April 2020
proses penerimaan pasien
dengan pertanyaan identitas
serta alasan kedatangan
pasien kepuskesmas,
dilanjutkan dengan pembuatan
rekam medis bagi pengunjung
baru dan penelusuran rekam
medis bagi pengunjung lama
untuk ketertiban rekam medis
di puskesmas

2 Referensi 2. Peraturan Menteri Kesehatan

No 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan
RI No.
269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
4. Petunjuk teknis pelayanan
puskesmas pada masa
pandemi Covid-19 tahun 2020

3 Prosedur / Lama 6 langkah, baru 12 langkah

Langkah-
Langkah

3/3