BERITA ACARA

26071-100-G83-CY20-0_____
Joint Survey Verification Test Pit Bore Pile Piperack R16
Grid _____

Pada hari ini ____ Tanggal, ___ Bulan ____ Tahun 2023, kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dan
menyetujui bahwa:

1. Telah dilakukan manual digging pada titik Test Pit Grid ……

2. Dengan ukuran galian …….. x …….. meter dengan kedalaman ……. meter
3. Kondisi galian ………………………………
4. Ditemukan adanya fasilitas underground? (Yes/No)
5. Jika ditemukan, fasilitas eksisting berupa: ……………………………..
dengan kedalaman ………. meter dengan jarak dari as bore pile ………. meter dengan arah ………………………

Remarks:
6. Sebelum dilakukan pengeboran, material di area manual digging akan dibersihkan terlebih dahulu (plywood,
shoring, pipa scaffolding, dll)
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,

No Nama Pihak Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10