ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N.

DENGAN DIAGNOSA DM TIPE II DI RUANGAN VIP

RUMAH SAKIT UMUM AL-FATAH

A. Data Biografi
Nama : Ny N
Umur : 57 tahun
Suku/bangsa : buton
Status pekawinan : menikah
Agama : islam
Pendidikan : sd
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : air salobar
Tanggal masuk rs : rabu,11-01-2023
Tanggal pengkajian : kamis,12-01-2023
Catatan masuk : kursi roda

Keluarga terdekat yang bisa dihubungi

Nama : Ny.F
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : air salobar
Sumber informasi : anak

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Lemas,pusing
 2. Riawayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakanwaktu dirumh sebelum di bawah kerumah sakit,pasien merasa sakit
perut dan muntah,terus pasien juga mengatakan sakit kepala,setalah demam sampai
menggigil,setalah keluarga melakukan kompres panas mulai menurun dan keluarga pasien
membawah pasien kerumah sakit,
Pada saat penkajian pada tanggal 12/01/2023 jam,10:05, dilakukan pengkajian pada hari
perawatan ke 2,pasien tampak lemas,pusing,pasien mengelluh tidak nafsu makan,saat
makan pasien mgatakan ingin mual,pasien juga saat tidur pasien merasa gelisah, dan deman
sampai mengigil,
3. Diagnose medis : DM TIPE II
C. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami strok bagian kanan ektremitas atas bawah hamper 2
tahun dan memiliki riwayat DM TIPE II.
Pasien tidak memiliki alergi obat mau pun makan,pasien mengatakn tidak memkan makanan
yang bersantan setelah mengetahui penyakit yang di alami
D. Riwayat kesehatan keluarga
Susunan kesehatan keluarga (Genogram : 3 generasi )

Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada penyakit seperti yang pasien alami sekarang.pasien
adalah anak terakhir dari 4 bersaudara 2 dianatranya sudah meninggal. Sedangkan suami pasien
 telah meninggal.pasien mempunyai 8 anak dia antaranya 3 laki-laki dan 5 perempuan,pasien
tinggal bersama 4 anaknya sedangkan ke 4 anak yang lainnya sudah menikah.

E. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum sakit

Sesudah dirawat

Penggunaan

Tembakau Tidak pernah

Alcohol Tidak pernah

Alergi Tidak ada

Reaksi alergi Tidak ada

2. Pola nutrisi dan metabolisme

a. Pola nutrisi

Sebelum sakit Nafsu makan baik,

Frekuensi : 3xsehari
Jenis makan : nasi,ikan,sayur
BB : 67 kg

Sesudah sakit Nafsu makan menurun

Frekuensi : ½ dari porsi makan
Jenis makan : bubur
BB : 52 kg
Diet Tidak ada

Penurunan sensasi Tidak normal

kecap

Fluktuasi BB 6 bulan 52
terakhir

Kesulitan menelan Ya

( disfovagia )

Gigi ( lengkap / gigi Kurang lengkap , tidak menggunakan

palsu ) gigi palsu

Riwayat masalah kulit Kering

atau penyembuhan

Jumlah minuman / 4 liter / 24jam

24jam,jenis minuman Air putih

Tantangan / alergi Tidak ada

3. Pola eliminasi
1. Buang air besar ( BAB )

Sebelum sakit Frekuensi : 2x sehari

Konsisten : padat

Warna : kuning

Sesudah sakit Frekuensi : 2hari sekali

Konsisten : encer

Warna : kuning kehijauan

Kesulitan Tidak ada

( diare,kontisipasi,inkontimensia )

2. Buang air kecil ( BAK )

SEssebelum sakit Frekuensi : 4-5x sehari

Warna : kuning

Sessudah sakit Frekuensi : >5x sehari

Warna : kuning keemasan

Keskesulitan Tidak ada

( dysdysuria,nokturia,refensi,
inkontimensia )
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan peralatan

1 = alat bantu 4 = ketergantungan atau ketidak mampuan

2 = dibantu orang lain

Kegiatan 0 1 2 3 4

Makan dan minum 

Mandi 

Berpakaian atau berdandan 

Toileting 

Mobilisasi tempat tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Menaiki tangga 

Berbelanja
 Memasak

Pemeliharaan rumah

Alat bantu : tidak ada

Kekuatan otot : 3 5

3 5

Kemampuan ROOM : aktif aktif

Pasif aktif

Keluhan saat di kaji : pasien mengatakan dirinya sangat sulit beraktifitas karena dirinya
tidak bisa menggerakan ekstremitas kana atas dan bawah.

4. Pola istrahat dan tidur

a. Pola tidur

Sebelum sakit Saat malam: 5 – 8 jam

Saat Siang : 3-4 jam
Pagi : 1-2 jam
Sesudah sakit Saat Malam : 3-4 jam
Saat siang : 1 – 2 jam
Saat pagi : 1 jam

b. Pola istirahat

Sebelum sakit Pasien istrahat baik, tidak ada gelisah,dan saat bangun
tidur merasa segar,.
Kebiasaan saat tidur : menonton
 Sesudah sakit Pasien merasa gelisah ,dan ,pasien saat terbangun
pasien tidak merasa segar,selalu megeluh dngan
tidurnya,saat malam tidurnya tidak nyenyak.
Kebiasaan saat tidur : menonton

5. Pola kognitif dan persepsi

a. Status mental : sadar
b. Bicara : normal
c. Kemampuan berkomunikasi : Ya
d. Kemamuan memehami : Ya
e. Tingkat ansietas : ringan
f. Pendengaran : kiri dan kanan baik
g. Penglihatan : normal
h. Vertigo : Ada ( disaat bangun tidur)
i. Ketidak nyamanan : ada ( Nyeri akut )
j. Penatalaksanaan nyeri : teraphy inj Ketorolac,inj ranitidine,
6. Presepsi diri dan konsep diri
Perasaan klien tentang masalah kesehatan : px mengatakan bahwa akan berusaha untuk
sembuh da menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang maha esa
7. pola peran dan hubungan
a. Pekerjaan : px mengatakan pekerjaanya sebagai IRT baik-baik saja.
b. System pendukung : keluarga serumah
8. Pola seksual dan repruduksi
a. Tanggal menstruasi terakhir : px mengatakan menstruasi terakhir 2 tahun yg lalu
b. Masalah menstruasi : tidak ada
c. Pap smear terakhir : Px mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan
d. Masalah seksual berhubungan dengan penyakit : Px mengatakan tidak ada masalah
9. Pola koping dan toleransi stress
Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (finansia,perawatan diri):

a. Kehilangan / perebuhan besar di masa lalu :

 b. Hal yang di lakukan saat ada masalah ( sumber koping ) :
c. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress :
d. Keadaan emosi dalam sehari-hari ( santai/tegang ) :
e. Lain–lain :
10. Keyakinan dan kepercayaan
Agama : islam
Pengaruh agama dalam kehidupan :

F. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compomentis
GCS : 15 E:4 V:5 M:6
Pasien tampak : sakit
BB : 52 kg
TB : 156 cm
2. Tanda-tanda vital
TD : 100 / 80
N : 93 x/m
S : 37,2C
RR : 23 x/m
3. Kulit
Warna kulit (sianosis, icterus, pucat eritema, dll)
Warna kulit : normal
Kelembapan : kering
Turgor kulit : kembali ≤ 3 detik
Ada atau tidaknya oedema : tidak ada
4. Kepala /rambut
Inspeksi : bentuk kepala bulat keadaan kepala bersih
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan,rambut tidak mudah tercabut
5. Mata
Inspeksi : kanan kiri simetris, scena kuning, kunjung tiva anemis, pergerakan bola mata
normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Telingan
Inspeksi : kanan kiri smetris tidak ada seriumen kelajaman pendengan baik
Palpasi: : tidak ada nyeri tekan
7. Hidung dan sinus
Inspeksi : kanan kiri smetris tidak ada pendarahan, fungsi penciuman baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Mulut dan tnggorokan
Inspeksi : fungsi berbicara baik, kelembapan bibir kring, mlokosa kring, stomolis tidak ada
warna lidah merah mudah, kelengkapan gigi tidak lengkap, bersihan gigi bersih adanya kries
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Leher
Ispeksi : tidak ada pembesaran klenjar r tiroid dan kelenjar limfe mohilitas leher baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Thoraksi atau paru
Inspeksi : bentuk dada simetris penggunaan otot bantu pernapasan perut, tanda jejes tidak
ada massa irama pernapasan dengan ferkuensi 26x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
Aukultasi : suara napas ronkni
11. Jantung
a. Inspeksi
Pulsasi iktus cordis : normal
b. Palpasi
Pulsasi iktus cordi : normal ( teraba pada pasien yg kurus )
c. Perkusi
Batas kiri dan kanan jantung : normal ( bunyi pekak/ datar )
d. Auskulatasi
 Bunyi jantung S1-S2 : Lup-Dup
12. Abdomen
a. Inspeksi : warna kulit saomatang
b. Palpasi : timpani
c. Perkusi :
d. Auskultasi : bising usus 12x menit
13. Rektal
Inspeksi : Tdk di kaji
Palpasi : tdk di kaji
14. ekstermitas

Ekstermitas atas : baik

Ekstremitas bawah : abnormal ( kaki kanan tersa sakit saat di Gerakan )

15. vaskuler perifer

a. crt : <3 Detik
b. clubbing : normal ( bentuk kuku lonjong )
c. perubahan warna : tdk ada
16. neurologis
status mental : V=4, S=5, M=6
G. pemeriksaan penunjang

Hari tanggal Jenis hasil Nilai normal interpretasi

pemeriksaan
Darah :
Hemoglobin 16,7 Gr% 11,5-16,5. 13,5- normal
18
Leukosit 12.800 /mm3 4.000-10.000 meningkat
3
mm
Eritrosit 5,34 jt/mm3 3,8-5,8.4,5-6,5 normal
Hemarokrit 46,0% 37-49%.40-54% normal
W. pendarahan 3 Dukr (1-3) Normal
W. pembekuan 4 Capillary tube (3- normal
5)
Monosit 4 4-10 normal
Limposit 16 17-48 menurun
Granulosit 79 43-76 meningkat
Mcv 86,2 fi
MCH 31,2 Pg
MCHC 36,2 g/dl
Kimia darah :
SGOT/ASAT 31 U/L 31 U/L.37 U/L Menurun
SGPT/ ALAT 22 U/L 24 U/L normal

Ureum 19 mg/dl Encymatic(10-50 Meningkat

mg/dl)
Creaatinin 1,0 mg/dl
Chelosterol 109 mg/dl 100-220 mg/dl menurun

Urid acid 4.0 2.4-5,7.3,4-7,0 normal

mg/dl
Albumin 3,0 mg/dl 3,5-5,0 mg/dl menurun
GD sesaat 180 mg//dl 80-100 mg/dl meningkat
Urine
Warna
Kejernihan
Ph
Glukosa
Glood
Leukosit
Eritrosit
Epitar
Klasifikasi data