SK BAB 3 Tambahan

PEMERINTAH KABUPATEN GGGGG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCDE
Alamat : Jalan Asdfg
Email : puskesmasabcde@yahoo.com Kode Pos 1232
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

Nomor : .../KAPUS/I/2021
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCDE
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS ABCDE,
Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai
kebutuhan dan perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
b. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan klinis di Puskesmas Abcde;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas Abcde;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19);
5. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) sebagai Bencana Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4 Tahun 2018 Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban
Pasien;
47 Tahun 2018 ttg Pelayanan Kegawatdaruratan;
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
514 Tahun 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis puskesmas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas ini.
Kedua : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Rencana Bisnis
Anggaran (RBA) Puskesmas Abcde.
Kedua : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde Nomor … tanggal 15
Februari 2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas
Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
pada tanggal 15 Februari 2021
ASDFG
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS PUSKESMAS ABCDE
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS ABCDE
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang
jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang
memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Petugas pendaftaran harus memenuhi kualifikasi minimal
SLTA dengan pelatihan tambahan rekam medis atau
pelatihan kerja yang diselenggarakan puskesmas
b. Manakala dalam kondisi tertentu petugas dalam huruf a
berhalangan/ tidak dapat hadir maka dapat digantikan
oleh petugas lain dengan kualifikasi minimal lulus SLTA
yang telah mendapatkan pengalaman kerja diruang
pendaftaran dan rekam medis
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara
dari cara identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal
lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersediri, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi:
tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat tidur, dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang
lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada
keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/
pelanggan.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat
Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Puskesmas.
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
i. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
k. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
l. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas.
m. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya.
n. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas itu diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana.
o. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
8. Kewajiban pasien meliputi:
a. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi,
serta perawat,
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
d. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain
wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh
tenaga yang kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan,
kajian kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan
standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan
profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam
rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah
SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus
diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar
profesi harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun
keputusan layanan harus dilakukan melalui proses
pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan
dilakukan dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan
pasien dan petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh
prosedur klinis yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal,
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan
pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata
nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas
dengan meperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan
harus diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan
pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan
medis, keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi
kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus
dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat
dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib
diinformasikan pada pasien sebelum mendapatkan
persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed
consent) wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak
lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat
darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap
terjadinya infeksi harus ditangani dengan memperhatikan
prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi
dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi,
didokumentasikan dan ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan
terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan
layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan pasien
pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana
kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk
rujukan dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat
keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus
mendapatkan informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang
baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh
dokter yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib
memberikan alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat
rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh
petugas yang kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Dari hasil pemeriksaan fisik, sudah dapat dipastikan
keluhan / penyakit pasien tidak mampu diatasi di
puskesmas
b. Dari hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan
penunjang medis, ternyata keluhan / penyakit pasien
tidak mampu diatasi di puskesmas
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap
d. Apabila telah diberikan pengobatan di puskesmas,
ternyata pasien memerlukan pemeriksaan, pengobatan,
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi
informasi tentang tindak lanjut layanan
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi
dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dasar dan
pengembangan dengan menjamin tersedianya upaya
kesehatan yang profesional;
b. bahwa untuk memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
layanan puskesmas, maka dalam penyelenggaraan
pelayanan dan pelaksanaan Upaya/ Kegiatan Puskesmas
perlu dibuat Hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna layanan Puskesmas;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Hak dan
Kewajiban Pasien Puskesmas Abcde;
Pasien;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE TENTANG HAK
DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib memahami Hak
dan Kewajiban Sasaran Pasien Pengguna Pelayanan
Puskesmas di Puskesmas Abcde.
Kedua : Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas sebagaimana dimaksud pada diktum
Kesatu adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Puskesmas ini.
Ketiga : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
Februari 2019 tentang Hak dan Kewajiban Pasien Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
ASDFG
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN
PUSKESMAS ABCDE
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layananan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur ;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di puskesmas;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritannya kepada dokter
lain (second opinion);
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideitanya
termasuk data-data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan ;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di
puskesmas;
12. Mengajukan usul dan saran, perbaikan atas perlakukan puskesmas
terhadap dirinya.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan yang kompeten;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan;
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali yang
mempunyai asuransi
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN RISIKO,
KENDALA DAN KEBUTUHAN KHUSUS
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu
pelayanan yang sesuai harapan pasien, diperlukan
komunikasi yang baik antara petugas pemberi layanan
dengan pasien maupun keluarganya;
b. bahwa agar komunikasi antara petugas pemberi layanan
dengan pasien dapat berjalan optimal, dipandang perlu
untuk melakukan identifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Identifikasi
dan Pemenuhan Kebutuhan Pasien Dengan Risiko,
Kendala dan Kebutuhan Khusus Puskesmas Abcde;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN
DENGAN RISIKO, KENDALA DAN KEBUTUHAN KHUSUS
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan di Puskesmas Abcde.
Kedua : Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam pelayanan sebagaimana diktum Kesatu
dilaksanakan sekali dalam setahun dalam sebuah rapat
koordinasi antara Kepala Puskesmas dengan petugas
pendaftaran dan petugas pemberi layanan di Unit Pelayanan.
Ketiga : Segala hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan yang diidentifikasi pada saat rapat
koordinasi, dilakukan tindak lanjut untuk meminimalkan
hambatan sehingga proses pelayanan berjalan lancar.
Keempat : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
Kelima : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
Februari 2019 tentang Identifikasi dan Pemenuhan
Kebutuhan Pasien Dengan Risiko, Kendala dan Kebutuhan
Khusus Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Keenam : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
ASDFG
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN
SASARAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT PUSKESMAS
ABCDE
Identifikasi dan Pemenuhan Kebutuhan Pasien Dengan Risiko, Kendala dan

Kebutuhan Khusus
1. Kendala Budaya
a. Budaya/Pantangan masyarakat untuk berobat pada hari Sabtu.
b. Budaya/Pantangan masyarakat yang menghindari makanan amis-
amisan (dalam bahasa Jawa) setlah melaksanakan operasi / tindakan
medis lain yang membutuhkan tindakan pembedahan, yang mana
makanan tersebut justru mempunyai nilai gizi yang tinggi.
c. Budaya/Pantangan bagi ibu hamil untuk tidur di siang hari, yang mana
kebutuhan istirahat pada ibu hamil sangat dibutuhkan untuk
mempersiapkan kondisinya saat menjelang persalinan.
2. Kendala Bahasa
a. Lambung (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pinggang.
b. Mancur-mancur (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah diare /
mencret.
c. Bayu (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pembuluh darah
vena.
d. Otot (dalam bahasa Jawa maknanya pembuluh darah), yang sebenarnya
adalah daging.
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG
Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter
perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa mekanisme tersebut di atas dimaksudkan untuk
melindungi hak dan kewajiban pasien dalam pelayanan
kesehatan;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Pelimpahan
Wewenang Puskesmas Abcde;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PELIMPAHAN WEWENANG PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Dokter melimpahkan wewenang dalam bidang medis
kepada bidan atau perawat apabila meninggalkan tugas
termasuk membuat rujukan internal dan eksternal serta
penulisan resep obat kecuali peresepan psikotropika dan
narkotika.
Kedua : Bidan atau perawat yang mendapatkan pelimpahan
wewenang adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Februari 2019 tentang Pelimpahan Wewenang Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
ASDFG
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PELIMPAHAHAN WEWENANG
PUSKESMAS ABCDE
PETUGAS YANG MENDAPAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

GOL
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
KEBIJAKAN RUJUKAN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai salah satu sarana kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa Rujukan Pasien sebagai bagian integral dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, merata dan terjangkau sangat diperlukan
untuk mendukung pelayanan kesehatan yang baik di
Puskesmas Abcde;
Rujukan Puskesmas Abcde;
Pasien;
MEMUTUSKAN:
KEBIJAKAN RUJUKAN PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib memahami
Kebijakan Rujukan di Puskesmas Abcde.
Kedua : Kebijakan Rujukan sebagaimana dimaksud pada diktum
Kesatu adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Februari 2019 tentang Kebijakan Rujukan Pasien, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
ASDFG
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN RUJUKAN
PUSKESMAS ABCDE
KEBIJAKAN RUJUKAN
PUSKESMAS ABCDE
1. Rujukan Eksternal merupakan rujukan antar pelayanan yang berbeda

tingkatan.
a. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat
yang lebih tinggi di lakukan apabila :
 Pasien membutuhkan pelayanan yang lebih spesifik atau sub
spesialistik
 Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan ketenagaan
b. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih tinggi ketingkatan
yang lebih rendah di lakukan apabila :
 Permasalahan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
yang lebih rendah sesuai kompetensi dan kewenangan
 Kompetensi dan kewenangan pelayanan Tingkat I dan Tingkat II
lebih baik dalam melayani pasien
 Pasien memerlukan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang.
2. Rujukan Internal merupakan rujukan antara pelayanan dalam satu
tingkatan
a. Rujukan internal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan dan ketenagaan yang sifatnya sementara
SISTEM PELAYANAN RUJUKAN
1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS
a. Prosedur Klinis:
 Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan
diagnosis banding.
 Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO).
 Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan
bahwa unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien
 Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
 Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan
diserah terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraan
pengantar tetap menunggu sampai pasien di IGD mendapat
kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di
fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
 Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu
(sub spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I
(Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik) dapat merujuk
langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi
tersebut
b. Prosedur Administratif:
 Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.

 Membuat rekam medis pasien.
 Menjelaskan/memberikan Informed Consernt
(persetujuan/penolakan rujukan)
 Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim
ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar
kedua untuk surat rujukan balik ke puskesmas, dan yang ke 3
untuk arsip pasien.
 Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
 Menyiapkan sarana transportasi
 Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.
 Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke
tempat rujukan yang dituju.
c. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.

1) Prosedur Klinis:
 Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh
Rumah Sakit yang terakhir merawat pasien tersebut.
 Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat
dan memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.
2) Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut
di buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada
rekam medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal
/ jam telah ditindaklanjuti.
3) Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans
 Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang
mampu mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
 Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai
kondisi pasien ).
 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan
rumah sakit perujuk.
 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di
dalam ambulance dicatat dalam catatan perkembangan
pasien/surat rujukan
4) Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah
Sakit:
a) Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas
kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien
yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan
antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga,
nama kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status
jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah
diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang
diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan
dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan
tambahan yang dianggap perlu dan penting.
b) Balasan Rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah
merawat pasien rujukan tulisan balasan rujukan harus jelas
dan dapat dibaca oleh petugas kesehatan di Puskesmas. Surat
balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien
rujukan, memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan
kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama dan
identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien
saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang diperlukan.
(format surat balasan rujukan terlampir).
c) Rujukan Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan
mengisi surat rujukan spesimen, yang berisikan antara lain :
nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki,
tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor
spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis
pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien, serta
diagnosis klinis. (Lihat format R/2, Surat Rujukan Spesimen).
Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang
dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan segera
disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format
yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.
5) Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk Kasus KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut
dua nyawa, dimana pasien datang berdua dan haruslah kembali
minimal 2 orang atau lebih tidak boleh kurang. Sehingga kecepatan
rujukan sangat penting, terutama untuk kasus-kasus gawat
darurat. Pada awal kehamilan tenaga medis yang melakukan ANC
baik bidan maupun dokter umum di puskesmas harus memberikan
edukasi apakah ibu termasuk dalam kategori beresiko seperti
memiliki :
 Hiperemesis Gravidarum
 Hipertensi Dalam Kehamilan
 Hipertensi dalam kehamilan
 Pre-eklamsi
 Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
 Sesak
 Riwayat Diabetes Melitus
 Memiliki Resiko HIV
 Demam Tinggi
 dll
 Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai
usia kehamilan
 Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan
panggul)
 Gemelli
 Kelainan letak, posisi
 DKP (Disproporsi Kepala Panggul)
Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi
puskesmas untuk mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di
Rumah Sakit PONEK terdekat dari lokasi tinggal, tidak di
puskesmas, hal ini perlu dilakukan agar penanganan kegawatan
dapat segera diberikan.
Namun untuk kasus – kasus gawat darurat seperti
 Perdarahan pada kehamilan dini

 Abortus imminen
 Abortus inkompletus dan missed abortion
 Mola hidatidosa
 Kehamilan Ektopik
 Abortus kompletus
 Perdarahan Pada Trimester 3
 Perdarahan Ante Partum
 Abrupsio Plasenta
 Perdarahan Post Partum
 Atonia Uteri
 Retensi Plasenta
 Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks
 Hipertensi (PEB atau Eklampsia)
 Penyulit Pada Persalinan
 Tali Pusat Menumbung
 Fetal Distress
 Distosia Bahu
 Presentasi Majemuk
 Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin
 Sesak ( Asma Serangan )
 Krisis Tiroid
 Demam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam
 Persalinan Pre-Term <37 Minggu
 Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal
 Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis
Bertindak
 Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi
 Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan
Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan
dapat segera merujuk ke Rumah Sakit PONEK terdekat untuk segera
dilakukan tindakan, tanpa perlu menelepon, dan Rumah Sakit
PONEK wajib melakukan tindakan pada pasien itu. Pertimbangan
untuk memilih Rumah Sakit PONEK adalah
 Jarak yang dekat
 Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit
 Jaminan kesehatan yang dapat digunakan, apabila RS PONEK
tujuan bekerja sama dengan BPJS maka lebih baik
6) Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi

bermasalah:
 Puskesmas atau bidan melaporkan daftar ibu-ibu gawat darurat
ke sudinkes melalui laporan K1-K4
 Dinas Kesehatan menyerahkan data ibu-ibu kelompok A ke RS
PONEK 24 jam untuk persiapan pelayanan medis sesuai
pedoman pelayanan klinis (PPK) atau clinical guidelines yang
dikembangkan oleh tim klinik.
 Dilakukan perencanaan persalinan di RS PONEK oleh tim
rujukan. Pertemuan perencanaan minimal dilakukan sebulan
sekali, sekaligus sebagai monitoring.
 Dilakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis yang memimpin
rapat- rapat teknis medik di RS untuk menyiapkan tindakan
kepada ibu-ibu yang akan masuk ke RS.
 Pada hari yang ditentukan ibu-ibu yang bermasalah diantar
sehingga ibu-ibu ini dapat sampai di rumahsakit dan mendapat
pelayanan. Dimasyarakat perlu ada tim pengantar. Tim
pengantar ini sebaiknya didanai oleh masyarakat. Bidan desa
akan mengantar sampai ke rumahsakit dan melakukan serah
terima.
 Setelah mendapat pelayanan persalinan di rumahsakit, ibu dan
bayi yang selamat akan kembali ke rumah dengan pengantaran
dari rumahsakit atau dijemput kembali oleh masyarakat.
 Dengan demikian Ibu-ibu yang termasuk ke dalam kelompok
bermasalah perlu mendapat rujukan terencana, karena
merupakan kasus yang telah diprediksi dapat menimbulkan
komplikasi apabila ditangani di fasilitas kesehatan primer atau
oleh bidan.
 Ibu-ibu yang bermasalah dapat pula bersalin dengan normal,
apabila ternyata tidak terjadi komplikasi yang telah diprediksi
sebelumnya
7) Prosedur administratif Rujukan KIA pada ibu dengan kondisi

Gawat Darurat
 Puskesmas/bidan menerima ibu hamil yang akan bersalin
 Apabila ternyata ada penyulit pada persalinan, maka
bidan/dokter penolong pertama harus memutuskan secara
cepat dan tepat untuk melakukan rujukan setelah dilakukan
stabilisasi
 Pasien / ibu bersalin yang telah didiagnosis memiliki
komplikasi pada persalinan segera dipersiapkan untuk dirujuk
ke rumah sakit PONEK
 Bidan menelpon atau SMS ke RS PONEK 24 jam sembari
merujuk pasien
8) Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan kondisi sakit
menetap
Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan
kondisi sakit menetap sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu
banyak dapat memperburuk kondisinya tersebut. Contoh kondisi
pasien yang masuk didalam kategori ini adalah
 Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi
rutin
 Pasien dengan cacat tubuh menetap
 Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin
 Pasien lain dengan kondisi sakit menetap
 Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip
sebagai pasien dengan kondisi tetap
 Pasien dapat dirujuk tanpa perlu datang ke puskesmas
10) Prosedur rujukan horizontal (Puskesmas ke Puskesmas)

Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana
puskesmas tidak memiliki kelengkapan yang seharusnya ada
didalam puskesmas seperti, reagen guna tes mantoux, pemeriksaan
rontgen thorax, pemeriksaan EKG pada saat kertas EKG habis
maupun rusak, pemeriksaan laboratorium darah pada saat reagen
habis, dll. Biaya untuk puskesmas rujukan akan diambil dari
kapitasi puskesmas yang merujuk.
11) Prosedur Merujuk Spesimen
 Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat
dirujuk apabila pemeriksaannya memerlukan peralatan
medik/teknik pemeriksaan laboratorium dan penunjang
diagnostik yang lebih lengkap. Spesimen dapat dikirim dan
diperiksa tanpa disertai pasien yang bersangkutan.
 Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
rujukan spesimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil
pemeriksaan spesimen yang telah diperiksanya.Prosedur
standar pengiriman rujukan spesimen dan Penunjang
Diagnostik lainnya
12) Prosedur Klinis:

 Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
 Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan
yang akan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas,
kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien dan orang
lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
 Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut
sudah sesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas
yang jelas (dilengkapi jam pengambilan).

 Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang
diagnostik lainnya secara cermat dan jelas termasuk nomor
surat dan jaminan kesehatan baik pemerintah maupun swasta,
informasi jenis spesimen/penunjang diagnostik lainnya
pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa
sementara serta identitas pengirim.
 Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah
ditentukan masing-masing intansinya.
 Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya
ke alamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.
14) Prosedur Menerima Rujukan Spesimen

Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan
penunjang diagnostik lainnya
a) Prosedur Klinis
 Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik
lainnya sesuai dengan kondisi pasien/bahan yang diterima
dengan memperhatikan aspek : sterilisasi, kontaminasi
penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan
kelayakan untuk pemeriksaan.
 Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak
untuk diperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan.
 Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan
penunjang diagnostik lainnya dengan mutu standar dan
sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang diminta
oleh pengirim.
b) Prosedur Administratif
 Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang
diagnostik lainnya yang diterima secara cermat dan jelas
termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan baik
pemerintah maupun swasta, informasi pemeriksaan yang
diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta
identitas pengiriman
 apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen
tersebut dikembalikan.
 Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip
yang telah ditentukan masing-masing instansinya.
 Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
 Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis
dengan format standar masing-masing sarana kepada
pimpinan institusi pengirim.
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan
publik wajib memberikan pelayanan yang bermutu
kepada masyarakat;
b. bahwa rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab pemulangan pasien perlu
ditetapkan penanggung jawab pemulangan pasien;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Pemulangan
dan Tindak Lanjut Pasien Puskesmas Abcde;
MEMUTUSKAN:
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Penanggung Jawab Pemulangan Pasien Puskesmas Abcde
dan Kebijakan Pemulangan Pasien sebagaimana tercantum
dalam lampiranmerupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
Kedua : Penanggung jawab Pemulangan Pasien sebagaimana
tercantum pada diktum Kesatu bertanggung jawab dalam
proses pemulangan pasien yang telah ditangani di Puskesmas
Abcde.
Ketiga : Penanggung jawab Pemulangan Pasien menjabarkan perintah
atasan yang berupa disposisi maupun petunjuk lisan guna
dilakukan tindak lanjut penyelesaiannya.
Keempat : Penanggung jawab Pemulangan Pasien bertanggung jawab
kepada Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Kepala Puskesmas.
Februari 2019 tentang Penetapan Penanggung Jawab
Pemulangan Pasien Puskesmas Abcde, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PEMULANGAN PASIEN
PUSKESMAS ABCDE
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

PUSKESMAS ABCDE
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum/IGD:

1. …
2. ,,,
3. ,,,
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi:

1. ….
2. …
Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan Imunisasi:

1. ..
2. …
3. …
ASDFG
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
PUSKESMAS ABCDE

PUSKESMAS ABCDE
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum/IGD, mempunyai

tugas :
1. Mengidentifikasi pasien yang memerlukan tindakan dan
pengawasan di BP Umum.
2. Menentukan kriteria pemulangan pasien yang telah dilakukan
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di BP Umum.
3. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di BP Umum sebagai
pedoman kerja.
4. Mendokumentasikan di Rekam Medis tentang kondisi pasien saat
pemulangan.
5. Mengevaluasi proses pemulangan pasien secara keseluruhan.
6. Membuat catatan dan laporan apabila diperlukan sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Perseorangan.
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi, mempunyai tugas :

pengawasan di BP Gigi.
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di BP Gigi.
5. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di BP Gigi sebagai pedoman
kerja.
pemulangan.
Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan

Imunisasi, mempunyai tugas :
pengawasan di KIA/KB dan Imunisasi.
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di KIA/KB dan
Imunisasi.
6. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di KIA/KB dan Imunisasi
sebagai pedoman kerja.
pemulangan.
ASDFG
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PEMULANGAN DAN TINDAK
LANJUT PASIEN PUSKESMAS
ABCDE
KEBIJAKAN PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

DI PUSKESMAS ABCDE
A. KEBIJAKAN UMUM
Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
berkelanjutan di Puskesmas Abcde maka perlu dilakukan rencana
pemulangan terhadap semua pasien yang akan menjalani perawatan
amupunpelayanan kesehatan baik di semua poli pelayanan maupun IGD.
Keluarga dan pasien herus segera mendapatkan informasi dan memahami
yang terkait dengan perawatan yang akan dilakukan terhadap pasien dan
keluarga baik selama perawatan dan setelah menjalani perawatan serta
tindak lanjut perawatan di rumah.
B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Pemulangan pasien rawat jalan maupun rawat inap dipandu oleh
prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses

pemulangan.
3. Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning) dilakukan oleh

dokter dan perawat baik pada kondisi pasien pulang dalam kondisi
sembuh, pulang kondisi kritis, ataupun pulang atas permintaan sendiri.
4. Jika pasien tidak mungkin dipulangkan, puskesmas wajib memberikan

alternatif pelayanan atau dirujuk.
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan

yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang

kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:

a. Dari hasil pemeriksaan fisik, sudah dapat dipastikan keluhan /
penyakit pasien tidak mampu diatasi di puskesmas
b. Dari hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis,
ternyata keluhan / penyakit pasien tidak mampu diatasi di
puskesmas
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap
d. Apabila telah diberikan pengobatan di puskesmas, ternyata pasien
memerlukan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu.
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi

informasi tentang tindak lanjut layanan
1. .
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
ASUHAN PASIEN RUJUK BALIK FKTRL
DI PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
secara efektif dan efisien untuk peserta Program Rujuk
Balik, diperlukan penyusunan rencana asuhan pasien
Rujuk Balik FKTRL di Puskesmas Abcde;
b. bahwa penyusunan rencana rencana asuhan pasien
Rujuk Balik FKTRL sebagaimana dimaksud huruf a
dimaksudkan untuk melindungi hak dan kewajiban
pasien dalam pelayanan kesehatan;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Asuhan
Pasien Rujuk Balik FKTRL di Puskesmas Abcde;
Pasien;
MEMUTUSKAN:
ASUHAN PASIEN RUJUK BALIK FKTRL DI PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib memahami dan
melaksanakan Asuhan Pasien Rujuk Balik dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTRL) di Puskesmas Abcde.
Kedua : Dalam upaya memberikan Asuhan Pasien Rujuk Balik FKTRL
sebagaimana yang dimaksud pada diktum Kesatu, maka
ditunjuk Koordinator PRB (Pasien Rujuk Balik) sebagai
berikut :
Nama : …
NIP : …
Jabatan : …
Ketiga : Koordinator PRB bertanggung jawab sebagai penghubung
dengan BPJS Kesehatan serta Rumah Sakit/FKTRL apabila
terjadi permasalahan di layanan terkait dengan layanan
Rujuk Balik serta melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala
Puskesmas secara rutin setiap bulan.
Kelima : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang
berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam
medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis
yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses
kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses
mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan
informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai
satu rekam medis dan metode identifikasi;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Pengelolaan
Rekam Medis Puskesmas Abcde;
Bidang Kesehatan;
269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
MEMUTUSKAN:
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Petugas Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
ketersediaan Rekam Medis di Puskesmas Abcde
Kedua : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis
di Puskesmas Abcde mendapatkan nomor rekam medis di
pelayanan pendaftaran.
Ketiga : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap
isi rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan
dan dokumentasi rekam medis sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala Puskesmas ini.
Keempat : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
Februari 2019 tentang Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR : I/UKP/002.20/2019
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM
MEDIS
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan
identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien
No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Abcde
Dokter
1 Medis
Dokter Gigi
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium
2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.
3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode Kelurahan/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga
Pasien
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam
tabel berikut :
4. NAMA KELURAHAN /
NO KODE WILAYAH
WILAYAH
1. Abcde 01
2. 02
3. 03
4. 04
5. Luar Wilayah 05
6. Luar Kabupaten 06
Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut.
5. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Abcde dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran
dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosa penyakit dan
meningkatkan pelayanan klinis di Puskesmas Abcde,
maka perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis
yaitu melalui permintaan, pemeriksaan, dan pelayanan
laboratorium puskesmas;
b. bahwa dalam melaksanakan pelayanan laboratorium dan
menjamin mutu pemeriksaan laboratorium di Puskesmas
Abcde maka perlu reagen esensial yang harus tersedia,
penetapan rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium, waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium, penandaan hasil laboratorium yang kritis
dan kasus kegawatdaruratan, agar memberi kejelasan
kepada unit pelayanan klinis untuk segera
menindaklanjuti;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Pelayanan
Laboratorium Puskesmas Abcde;
37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas;
Klinik Yang Baik;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Pelayanan Laboratorium merupakan pelayanan penunjang
klinis di Puskesmas Abcde.
Kedua : Petugas laboratorium harus melaksanakan jenis- jenis
pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas Abcde.
Ketiga : Jenis-jenis pelayanan laboratorium di Puskesmas Abcde:
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium oleh petugas
pelayanan klinis.
2. Pelayanan Laboratorium diluar jam kerja
3. Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
4. Kesehatan dan keselamatan kerja petugas laboratorium
5. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium pasien umum dan pasien urgent (cito)
6. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
7. Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
8. Batas bufferstock reagen untuk pemesanan
9. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Pengendalian mutu laboratorium
11. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya,
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Februari 2019 tentang Pelayanan Laboratorium Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM
PUSKESMAS ABCDE
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Permintaan pemeriksaan adalah tujuan utama untuk menentukan

pemeriksaan, untuk mengetahui jenis pemeriksaan laboratorium dan
untuk menentukan diagnosa penyakit. Dengan menggunakan blanko
permintaan pemeriksaan lab, sebelumnya pasien mendaftar di loket
pendaftaran, pasien diperiksa terlebih dahulu di PU/ Gigi / KIA/ KB
sebelum ke laboratorium. Pasien ke laborat sambil membawa blanko
permintaan pemeriksaan laborat.
2. Pelayanan laboratorium yang dilakukan diluar jam kerja puskesmas
yaitu untuk kasus gawat darurat. Dengan menggunakan form
pemeriksaan lab, petugas melakukan anamnesa pada pasien yang
membutuhkan pemeriksaan lab sebagai pemeriksaan penunjang.
3. Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi bertujuan untuk
menunjang diagnosis penyakit, ditetapkan penandaan hasil
laboratorium yang kritis, agar memberi kejelasan kepada unit pelayanan
klinis untuk segera menindaklanjuti. Guna meningkatkan mutu dan
pelayanan klinis di Puskesmas Abcde.
4. Keselamatan dan Kesehatan kerja petugas laboratorium (K3) merupakan
bagian dari pengelolaan laborat, pemahaman keamanan laboratorium
dengan melakukan tindakan pengelolaan spesimen yang berasal dari
manusia maupun bukan manusia, mencegah potensi infeksi dari
petugas ke petugas lain untuk keluarga dan ke masyarakat. Petugas
laboratorium wajib menggunakan alat pelindung diri (APD) dalam setiap
tindakan.
5. Pelaporan hasil pemeriksaan laborat yang kritis adalah pelaporan hasil
laboratorium yang menggambarkan kondisi patofisiologi pasien yang
nilainya diluar batas normal yang telah disepakati bersama , baik
dibawah / diatas nilai normal, dimana pasien memerlukan intervensi
tindakan medis segera karena dapat membahayakan keselamatan
pasien. Petugas memberi tanda dengan warna hijau pada hasil
laboratorium yang kritis. Selanjutnya waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laborat disesuaikan dengan jenis pemeriksaan lab yang
dilakukan, khusus pasien urgent / cito maka waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium harus didahulukan dari pasien lainnya.
6. Jenis reagen dan esensial yang diperlukan disesuaikan dengan metode
yang digunakan untuk tiap pemeriksaan di laboratorium
Puskesmas .Penanganan dan penyimpanan reagen harus sesuai
persyaratan.
7. Rentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yaitu

a. Hematologi
- Hematologi : L : 13-18 g/dl, P : 12-16 g/dl A: 11-16 g/dl
- Hematokrit : L : 40-50 %, P : 45-55 %
- Eritrosit : L : 4 – 5 juta, P : 4,5 – 5,5 juta
- Leukosit : 5 – 10 10³/ µl
- Trombosit : 150 – 400 10³/ µl
- Laju Endap darah : L : < 10, P : < 15
- Masa Perdarahan : 2 – 6 menit
- Masa Pembekuan : 7 – 15 detik
b. Urinalisis
- Makroskopis: Kuning, Jernih
- PH :5–7
- Berat Jenis : 1,005 – 1,030
- Leukosit : < 20 / µl
- Nitrit : Negatif
- Protein : Negatif
- Glukosa : Negatif
- Keton : Negatif
- Urobilinogen: ≤ 1 mg/dl
- Bilirubin : Negatif
- Darah Samar: Negatif
- Sedimen : Leukosit : 0 – 5/ LPB
Eritrosit : 0 – 1/ LPB
Epitel : < 10 / LPK
Kristal : Negatif
c. Pemeriksaan Feses
- Makroskopis: Warna; Kuning – coklat
Lendir; Negatif
Darah ; Negatif
- Darah Samar: Negatif
- Mikroskopis: Negatif
d. Pemeriksaan Sputum / BTA : Negatif
e. Serologi
- Dengue IgG : Negatif
- Dengue IgM : Negatif
- NS 1 : Negatif
f. Kimia Darah
- Glukosa Puasa : 80 – 109 md/ dL
- Glukosa 2 jam PP : 70 – 140 mg/ dL
- Glukosa Sewaktu : 80 – 200 mg/ dL
- Cholesterol total : < 200 mg/ dL
- Asam Urat : L : 3 – 7 mg/dl, P : 3 – 5 mg/dL
8. Dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium dan menjamin dapat
berlangsungnya pemeriksaan secara berkesinambungan, maka perlu
reagen esensial yang harus tersedia di Puskesmas Abcde, Adapun
daftar reagen esensial yang tersedia di Puskesmas Abcde yaitu;
a). Alkohol 70 % j). Eosin 1%
b). Metanol k). EDTA 10%
c). Larutan truk l). Oil Immersi
d). Larutan hayem m). Glucosure stik
e). Na Citrat 3,8% n). UA sure stik
f). Giemsa stain o). Cholesterol stik
g) HCL 0,1 N p). PP Tes
h). Amonium Oxalat q). Golongan Darah
i). Widal
9. Batas bufferstock reagensia untuk pemesanan dalam pengadaan
ketersediaan reagen disesuaikan dengan kebutuhan reagen dalam batas
tertentu dengan dilakukan penambahan 20% dari kebutuhan reagen
sebagai bufferstock/ persediaan.
10. Pengendalian Mutu laboratorium adalah serangkaian kegiatan

laboratorium dari penerimaan pasien hingga penyerahan hasil kepada
pasien. Dengan tujuan untuk menjamin bahwa spesimen-spesimen
yang diterima benar dan dari pasien yang benar pula.
11. Prinsip pengelolaan limbah adalah pemisahan dan pengurangan volume,

jenis limbah harus diidentifikasikan dan dipilih serta mengurangi volume
limbah. Klinis sebagai syarat keamanan yang penting untuk petugas
pembuangan sampah, petugas emergensi dan masyarakat.
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PELAYANAN OBAT PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa penyediaan obat merupakan langkah awal
pengelolaan di Puskesmas untuk melayani keperluan
pelanggan dalam penanganan kesehatannya sehingga
perlu diberikan kewenangan kepada petugas yang
berhak untuk menyediakan obat dengan mengetahui
persyaratan penyimpanan obat sehingga tidak terjadi
pemberian obat yang kadaluarsa;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan
kefarmasian yang berorientasi kepada pasien maka
pelayanan selama hari kerja harus diatur tentang
peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat yang
meliputi persyaratan petugas yang berhak memberi resep
dan meresepkan obat narkotik dan psikotropik,
ketentuan tentang rekonsilasi obat, pencatatan dan
pelaporan ESO dan KTD, penanganan dan pelaporan obat
kadaluarsa serta ketentuan tentang penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Pelayanan
Obat Puskesmas Abcde;
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
3 Tahun 2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan
Prekusor Farmasi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
57 Th 2017 Tahun 2017 Tentang Perubahan
Penggolongan Psikotropika;
7 Tahun 2018 Tentang Perubahan Penggolongan
Narkotika;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PELAYANAN OBAT PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Pelayanan Farmasi di Puskesmas Abcde menjadi tanggung
jawab petugas kefarmasian.
Kedua : Pelayanan Farmasi di Puskesmas Abcde meliputi:
1. Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
2. Pelayanan farmasi selama hari kerja
3. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
4. Persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
5. Ketentuan petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang memenuhi syarat
tidak ada
6. Persyaratan petugas yang berhak memberi resep
7. Ketentuan tentang petugas yang berhak meresepkan
obat – obat psikotropika dan narkotika
8. Ketentuan tentang rekonsilasi obat
9. Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
10. Persyaratan penyimpanan obat
11. Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
12. Penanganan dan pelaporan obat kadaluarsa
13. Pencatatan dan pemantauan Efek Samping Obat dan
Kejadian Tidak Diinginkan.
Ketiga : Pelayanan farmasi yang dimaksud pada diktum Kedua
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas
ini.
Februari 2019 tentang Pelayanan Obat Puskesmas Abcde,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN OBAT DI
PUSKESMAS ABCDE
PELAYANAN FARMASI
1. Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan bagi keperluan Puskesmas

Abcde harus mengikuti Standard Prosedur Operasional Penyediaan Obat
yang menjamin ketersediaan obat untuk Puskesmas Abcde.
2. Puskesmas Abcde memberikan pelayanan obat selama jam kerja kepada
pasien yang datang di Puskesmas Abcde.
3. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
TUJUAN :
a. Menjamin kelangsungan ketersediaan dan keterjangkauan Obat dan
Bahan Medis
Habis Pakai yang efisien, efektif dan rasional
b. Meningkatkan kompetensi /kemampuan tenaga kefarmasian
c. Mewujudkan system informasi manajemen
d. Melaksanakan pengendalian mutu pelayanan
SASARAN :
a. Puskesmas
b. Polindes/Poskesdes
c. Posyandu
d. PengobatanLansia
BENTUK KEGIATAN :
a. Peresepan Obat
1) Obat diresepkan sesuai terapi atas diagnosis pasien
2) Pemberian resep dilakukan oleh petugas farmasi atau petugas lain
yang diberi
kewenangan
b. Pemesanan Obat
1) Pemesanan obat untuk kebutuhan puskesmas dilakukan oleh
petugas
2) Farmasi atau gudang obat puskesmas
3) Pemesanan obat untuk kebutuhan pelayanan dilakukan oleh petugas
unit
4) Pelayanan terkait kepada petugas farmasi gudang obat puskesmas
c. Pengelolaan Obat
Pengelolaan obat di gudang obat dilakukan oleh petugas farmasi meliputi
kegiatan perencanaan, permintaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian,pengendalian, pencatatan, pelaporan dan pengarsipan,
Pemantauan dan evaluasi.
4. Persyaratan patugas yang berhak menyediakan obat bagi pelanggan /
pasien di Puskesmas Abcde antara lain:
a) Tenaga tekhnis kefarmasian yang telah memiliki surat ijin kerja Asisten
Apoteker (SIKAA) di puskesmas Abcde;
b) Tenaga non tekhnis kefarmasian terlatih, dibawah pengawasan dan
tanggung jawab langsung asisten apoteker;
Ketentuan tentang petugas yang berhak menyediakan obat ini berlaku untuk
semua pelayanan obat kepada pelanggan di puskesmas Abcde;
5. Pelatihan petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat apabila tidak
tersedia tenaga yang berkopetensi dilakukan secara external Puskesmas
Abcde yang dilakukan Oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Abcde.
6. Persyaratan petugas yang berhak memberi resep bagi pelanggan di
Puskesmas Abcde antara lain :
a. Dokter umum yang telah memiliki izin praktek dokter di Puskesmas
Abcde.
b. Dokter gigi yang telah memiliki izin praktek dokter gigi di Puskesmas
Abcde.
c. Perawat umum yang telah memiliki izin praktek keperawat di
Puskesmas Abcde.
d. Perawat gigi yang telah memiliki izin praktek perawat gigi di Puskesmas
Abcde
e. Bidan yang telah memiliki izin praktek bidan di Puskesmas Abcde.
7. Peresepan Narkotika dan Psikotropika bagi pasien antara lain:
a. PERESEPAN NARKOTIKA :
1) Dokter penulis resep adalah dokter/ dokter gigi yang telah memiliki
izin praktek dokter di Puskesmas Abcde
2) Resep Narkotika ditulis dengan jelas dan dapat dibaca tanpa
menimbulkan kemungkinan salah tafsir
3) Setiap resep dilengkapi dengan; kekuatan takaran, jumlah yang harus
diberikan, dosis pemakaian, cara pemakaian, dan dibubuhi tanda
tangan penuh oleh dokter/ dokter gigi penulis resep
b. PERESEPAN PSIKOTROPIKA :
1) Dokter penulis resep adalah dokter / dokter gigi yang telah memiliki
izin praktek dokter di Puskesmas Abcde
2) Resep Psikotropika ditulis dengan jelas dan dapat dibaca tanpa
menimbulkan kemungkinan salah tafsir
3) Setiap Resep dilengkapi dengan; kekuatan takaran, jumlah yang
harus diberikan, dosis pemakaian, cara pemakaian, dan dibubuhi
tanda tangan penuh oleh dokter penulis resep
8. Tidak ada ketentuan yang mengikat mengenai rekonsiliasi obat.
9. Ketentuan tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarganya antara lain:
a. bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga harus diketahui
oleh dokter pemeriksa pasien
b. bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga telah mendapat
persetujuan dari Apoteker Puskesmas Abcde
c. bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga tidak mempunyai
kontra indikasi dengan kondisi fisik pasien
d. bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pasien tidak mempunyai efek
bertentangan dengan obat yang dipergunakan dalam proses pengobatan
oleh dokter di Puskesmas Abcde
e. bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga tidak
menimbulkan efek ganda dengan obat yang dipergunakan dalam
pengobatan pelanggan
f. bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga tidak
menimbulkan interaksi obat dan berdampak negatif terhadap
pengobatan pasien
10. Persyaratan Penyimpanan Obat:
a. Petugas obat menerima obat dari Gufa dengan memeriksa keadaan obat
yang diterima antara lain : kesesuaian jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa
serta kondisi fisik obat
b. Petugas obat menyusun obat kedalam rak obat secara alfabetis untuk
setiap bentuk sediaan
c. Petugas obat mengendalikan sirkulasi obat mengikuti sistem FIFO dan
FEFO
d. Petugas obat menyimpan obat Narkotika dan Psikotropika dalam lemari
khusus
e. Petugas obat menyimpan sediaan cair dipisahkan dari sedian padat
f. Petugas obat menyimpan vaksin, dan suppositoria dalam lemari
pendingin dan melakukan control suhu setiap hari
g. Petugas obat mencatat semua obat ke dalam Buku Penerimaan
Puskesmas dan Buku Pengeluaran obat
h. Petugas Obat mencatat semua obat yang diterima dan dikeluarkan
kedalam kartu stok obat sebagai kartu kendali persediaan
i. Petugas obat membuat laporan persediaan obat melalui LPLPO setiap
bulannya
j. Petugas obat melaporkan LPLPO kepada kepala puskesmas dan Gufa
Kabupaten Abcde
11. Menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa
a. Petugas obat memeriksa semua obat yang diterima termasuk tanggal
kadaluwarsa dan keadaan fisik barang.
b. Petugas obat memasukkan obat ke dalam gudang penyimpanan obat
Puskesmas Abcde.
c. Petugas obat menyimpan obat dalam rak dan menyusun sesuai jenis
obat dengan mengikuti system FIFO dan FEFO.
d. Petugas obat melakukan pencatatan obat yang disimpan ke dalam Kartu
Stock Obat sebagai kartu kendali.
e. Petugas obat mendistribusikan obat dari dalam gudang mengikuti
system FIFO dan memperhatikan FEFO nya.
f. Petugas obat melakukan control rutin terhadap kualitas obat termasuk
tanggal kadaluwarsa.
g. Petugas obat memilah obat yang telah kadaluwarsa dan menyimpan di
tempat terpisah dari obat lain.
h. Petugas obat membuat daftar obat yang telah kadaluwarsa.
i. Petugas obat melaporkan obat kadaluwarsa kepada Kepala Puskesmas.
j. Petugas obat mengambil obat kadaluwarsa dengan membuat Berita
Acara Serah Terima Obat Kadaluwarsa kepada GUFA
12. Pencatatan, Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat dan Kejadian
Tidak Diinginkan
a. Petugas obat menyampaikan formulir Monitoring efek samping obat
(MESO) kepada petugas kesehatan pemeriksa pasien.
b. Petugas kesehatan melakukan pemantauan terhadap kemungkinan
timbulnya efek samping obat yang dipergunakan dalam terapi terhadap
pelanggan.
c. Petugas kesehatan mencatat kejadian efek samping obat dalam formulir
MESO.
d. Petugas kesehatan menyerahkan laporan MESO kepada petugas obat.
e. Petugas obat memberikan kompilasi data hasil monitoring efek samping
obat yang diterima dari petugas kesehatan.
f. Petugas obat membuat laporan monitoring efek samping obat
Puskesmas Abcde.
g. Kepala puskesmas memeriksa dan menandatangani laporan Monitoring
Efek Samping Obat.
h. Petugas tata usaha membubuhkan nomor surat keluar Laporan
Monitoring Efek Samping Obat.
i. Petugas obat mengirimkan Laporan Monitoring Efek Samping Obat ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Abcde.
j. Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan Monitoring Efek
Samping Obat.
DINAS KESEHATAN

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PENUNJANG KLINIS PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa pelayanan penunjang klinis Puskesmas
dilaksanakan sesuai kebutuhan dengan memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa untuk menjamin pelayanan penunjang klinis
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu disusun
kebijakan pelayanan penunjang klinis di Puskesmas
Abcde;
Pelayanan Penunjang Klinis Puskesmas Abcde;
Puskesmas;
Klinik Yang Baik;
Prekusor Farmasi;
54 Tahun 2015 Tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
Kesehatan;
66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit;
Narkotika;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
KEBIJAKAN PELAYANAN PENUNJANG KLINIS PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis Puskesmas
ini.
Februari 2019 tentang Kebijakan Pelayanan Penunjang Klinis
Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
PENUNJANG KLINIS
PUSKESMAS ABCDE
PELAYANAN PENUNJANG KLINIS

PUSKESMAS ABCDE
A. Pelayanan laboratorium
1. Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
2. Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
3. Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
4. Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen
esensial
5. Penetapan nilai normal dan rentang nilai
6. Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
7. Penanganan specimen berisiko tinggi
8. Penanganan B3B dan pembuangan limbah
9. Ketepatan waktu penyerahan hasil
10. Penyampaian hasil yang kritis
11. PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu
eksternal
12. Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan,
analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak
lanjutnya
13. Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
B. Pengelolaan obat
1. Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
2. Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
3. Bgm menjamin ketersediaan obat
4. Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
5. Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat
kepada pasien
6. Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
7. Penanganan obat kedaluwarsa
8. Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
9. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
10. Ketersediaan obat-obat emergensi
11. Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat:
indikator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
C. Manajemen informasi
1. Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen
tanda tangan dan inisial dokter/perawat
2. Prosedur pelayanan rekam medis
3. Proses pengelolaan rekam medis
4. Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
5. Pengaturan isi rekam medis
6. Kelengkapan isi rekam medis
7. Tenaga yang kompeten
D. Manajemen lingkungan dan prasarana

1. Kondisi fisik lingkungan/bangunan
2. Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas
medis, ventilasi, dan system utama yang lain
3. Penanganan B3B
4. Penanganan limbah
5. Rencana penanggulangan bencana
6. Rencana penanggulangan kebakaran
7. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
8. Program pemeliharaan lingkungan fisik
9. Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
10. Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan
kalau terjadi bencana/kebakaran
F. Manajemen peralatan
1. Prosedur penyiapan alat medis
2. Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
3. Bagaimana memastikan peralatan steril
4. Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
5. Kalibrasi peralatan medis
6. Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
7. Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
8. Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
G. Manajemen sumber daya manusia (SDM) klinis

1. Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta kompetensi
2. Penilaian kinerja tenaga klinis
3. Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan klinis
4. Upaya peningkatan kompetensi
5. Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
6. Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan
laboratorium untuk pengkajian pasien serta mematuhi
standar hukum dan peraturan yang berlaku maka
dipandang perlu untuk memberikan pelayanan
laboratorium yang pasti dan tersedia dengan cukup
memadai di Puskesmas Abcde;
B. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Abcde tentang Jenis-Jenis
Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Abcde;
Puskesmas;
Klinik Yang Baik;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Abcde
ini.
Kedua : Petugas laboratorium harus melaksanakan jenis-jenis
pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas Abcde.
Ketiga : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
Februari 2019 tentang Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium
Keempat : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS ABCDE
1. HEMATOLOGI dan KIMIA KLINIK

Darah Rutin
Darah Lengkap
Golongan Darah
Hb (Hemoglobin)
Angka Lekosit (AL)
Angka Eritrosit (AE)
Angka Trombosit (AT)
Waktu Perdarahan (BT)
Waktu Pembekuan (CT)
Hematocrit (HCT)
Malaria
MCV
MCH
MCHC
BBS/LED
Hitung Jenis Lekosit
PTT
APTT
SGOT
SGPT
Gama GT
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubun Indirect
Total Protein
Albumin
Globulin
Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa
Cholesterol HDL
Cholesterol LDL
Ureun
Creatinin
Asam Urat
2. URINALISA
Urin Lengkap
Urin Rutin
Reduksi
Protein
Bilirubin
Sedimen
Tes Kehamilan
3. IMUNOSEROLOGI
HbsAg
Anti HIV
WIDAL
VDRL
4. PREPARAT APUS/MICROBIOLOGI
Neiserria Gonorrhoe (G O)
BTA/TBC
Preparat Jamur
Preparat Gram
Preparat Trichomonas
5. FAESES
Feses Rutin
Telur Cacing
Darah Samar
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam menunjang diagnosis penyakit dan
peningkatan pelayananklinis di Puskesmas Abcde maka
perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis, yaitu
pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang
Pengendalian Mutu Laboratorium Puskesmas Abcde;
Puskesmas;
Klinik Yang Baik;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Pengendalian Mutu Laboratorium dilaksanakan oleh
petugas penanggung jawab Laboratorium.
Kedua : Pengendalian mutu laboratorium sebagaimana dimaksud
dalam diktum Kesatu meliputi:
1. Kalibrasi alat laboratorium
2. Cross check pada pemeriksaan slide BTA
3. Pemantapan Mutu Internal
4. Pemantapan Mutu Eksternal.
Februari 2019 tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg

DINAS KESEHATAN
TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
PUSKESMAS ABCDE
b. bahwa dalam rangka penulisan rekam medis yang sesuai
standar, perlu ditetapkan standarisasi kode diagnosis
dan terminologi;
Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi
Puskesmas Abcde;
MEMUTUSKAN:
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis di Puskesmas Abcde
wajib memahami Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan
Terminologi yang berlaku di Puskesmas Abcde.
Kedua : Menentukan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Ketiga : Kode klasifikasi sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu
menggunakan standard ICD X.
Februari 2019 tentang Standarisasi Kode Klasifikasi
Diagnosis Dan Terminologi Puskesmas Abcde, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS
PUSKESMAS ABCDE
berkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan rekam
b. bahwa dalam rangka penulisan rekam medis yang sesuai
standar, perlu ditetapkan pembakuan singkatan yang
digunakan dalam rekam medis;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Pembakuan
Singkatan Yang Digunakan Dalam Rekam Medis
Puskesmas Abcde;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM
REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis di Puskesmas wajib
mengetahui Pembakuan Singkatan Yang Digunakan Dalam
Rekam Medis.
Kedua : Menentukan pembakuan singkatan yang digunakan dalam
rekam medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Februari 2019 tentang Pembakuan Singkatan Yang
Digunakan Dalam Rekam Medis Puskesmas Abcde, dicabut
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PEMBAKUAN SINGKATAN
YANG DIGUNAKAN DALAM
REKAM MEDIS
DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN

DALAM REKAM MEDIS
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1 Identitas Pasien Tn. Tuan
Ny. Nyonya
KK Kepala Keluarga
An. Anak
2 Waktu Pemeriksaan Tgl Tanggal
3 Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
t Temperatur (suhu)
N Nadi
RR Respirator Rate
dbn Dalam batas normal
T Tonsil
Nnll Nodullimfatid
Presbo Presentasi bokong
Preski Presentasi kaki
Let Li Letak Lintang
4 Diagnosis DM Diabetes Melitus
PER Pre Eklampsia Ringan

PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik

Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal
pelayanan obat diperlukan monitoring dan pelaporan
akan terjadinya kesalahan pemberian obat dan Kejadian
Nyaris Cedera;
b. bahwa dalam melaksanakan monitoring dan pelaporan
terjadinya kesalahan pemberian obat, dipandang perlu
untuk menunjuk penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Penanggung
Jawab Tindak Lanjut Pelaporan Puskesmas Abcde;
Prekusor Farmasi;
Narkotika;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Menunjuk petugas pengelola obat sebagai penanggung jawab
atas tindak lanjut pelaporan.
Kedua : Petugas yang ditunjuk sebagaimana dimaksud dalam diktum
pertama bertugas untuk:
1. Melakukan tindakan yang diperlukan untuk mengatasi
kejadian kesalahan pemberian obat dan kejadian nyaris
cidera;
2. Melakukan perbaikan sehingga tidak terjadi kesalahan
serupa;
3. Melaporkan tindak lanjut pelaporan dan perbaikan yang
dilakukan kepada Kepala Puskesmas.
Februari 2019 tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut
Pelaporan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCDE
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis
yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses
kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses
mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan
informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai
satu rekam medis dan metode identifikasi;
Rekam Medis Puskesmas Abcde;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Petugas Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
ketersediaan Rekam Medis di Puskesmas Abcde
Kedua : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis
di Puskesmas Abcde mendapatkan nomor rekam medis di
pelayanan pendaftaran.
Ketiga : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap
isi rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan
dan dokumentasi rekam medis sebagaimana tercantum
Februari 2019 tentang Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR : I/UKP/002.20/2019
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM
MEDIS
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
6. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan
identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien
No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Abcde
Dokter
1 Medis
Dokter Gigi
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium
7. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
pasien.
C. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
b. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
i. Hasil anamnesa;
j. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
k. Diagnosis/masalah;
l. Tindakan/pengobatan;
m.Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
n. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
D. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.
8. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
3. Dua digit pertama : Kode Kelurahan/wilayah
4. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga
Pasien
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam
tabel berikut :
9. NAMA KELURAHAN /
NO KODE WILAYAH
WILAYAH
7. Abcde 01
8. 02
9. 03
10. 04
11. Luar Wilayah 05
12. Luar Kabupaten 06
Sistem Penyimpanan Rekam Medis

5) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien/KK.
6) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat
7) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
8) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut.
10. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Abcde dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran
dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.
DINAS KESEHATAN

TENTANG
INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN
DAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai;
b. bahwa puskesmas harus mengidentifikasi dan
mengendalikan secara aman bahan dan limbah
berbahaya;
Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan
Penggunaan Bahan Berbahaya Puskesmas Abcde;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101
Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun;
Kerja Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN:
INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya dilaksanakan oleh Penanggung jawab
Barang di Puskesmas Abcde.
Kedua : Inventarisasi bahan berbahaya puskesmas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas ini.
Februari 2019 tentang Inventarisasi, Pengelolaan,
Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : INVENTARISASI,
PENGELOLAAN,
PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN BAHAN
BERBAHAYA
INVENTARISASI BAHAN BERBAHAYA PUSKESMAS MELIPUTI :
PANDUAN PEDOMAN PEMBUATAN PROPOSAL/ USAHA LIMBAH/ SPAL
1. BAHAN KIMIA
HCl, Spiritus, Alkohol, Reagensia, Imersi oil, Sipermetrin, Ether Alkohol.
2. BAHAN GAS
LPG, O2.
3. UAP BERBAHAYA
4. LIMBAH MEDIS DAN INFEKSIUS

Limbah medis dan infeksius, spuit, kapas, lancet.
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien di Puskesmas Abcde diperlukan
penanganan/ pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya;
b. bahwa penanganan/pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya memerlukan perizinan atau ketentuan
persyaratan lainnya;
Pengendalian Dan Pembuangan Limbah Berbahaya
Puskesmas Abcde;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101
Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun;
Kerja Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN:
PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya wajib
dilaksanakan di Puskesmas Abcde.
Kedua : Penanggung jawab Pengendalian dan Pembuangan Limbah
Berbahaya Puskesmas Abcde adalah sebagai berikut:
Nama :
NIP :

Februari 2019 tentang Pengendalian Dan Pembuangan
Limbah Berbahaya Puskesmas Abcde, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENGELOLAAN ALAT YANG HABIS DIGUNAKAN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemeliharaan peralatan dan untuk
menjamin ketersediaan serta berfungsi/ laik pakai
peralatan medis di Puskesmas Abcde maka diperlukan
prosedur untuk pengelolaan alat yang habis digunakan;
Alat Yang Habis Digunakan Puskesmas Abcde;
Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENGELOLAAN ALAT YANG HABIS DIGUNAKAN
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib mengelola alat
yang habis digunakan.
Kedua : Pengelolaan alat yang habis digunakan meliputi pemilahan
alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus dan penempatan alat.
Ketiga : Pengelolaan alat yang habis digunakan dilaksanakan sesuai
prosedur yang telah ditentukan.
Februari 2019 tentang Pengelolaan Alat Yang Habis
Digunakan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN KALIBRASI
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemeliharaan peralatan dan untuk
menjamin ketersediaan serta berfungsi/ laik pakai
peralatan medis di Puskesmas Abcde maka diperlukan
prosedur untuk pemeliharaan serta kalibrasi alat-alat
medis sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Penanggung
Jawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi Puskesmas
Abcde;
Kesehatan;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN
KALIBRASI PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Penanggung jawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi Alat
wajib melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
Kedua : Penanggung jawab pengelolaan dan kalibrasi alat:
Nama :
NIP :
Ketiga : Pelaksanaan kontrol peralatan, testing dan perawatan
peralatan klinis secara rutin dilaksanakan sesuai prosedur
yang telah ditentukan.
Keempat : Pengelolaan dan perbaikan alat yang rusak dilakukan sesuai
prosedur yang telah ditentukan.
Februari 2019 tentang Penanggung Jawab Pengelolaan
Peralatan dan Kalibrasi Puskesmas Abcde, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin keamanan pasien/ keluarga yang
berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan pemantauan
lingkungan fisik Puskesmas, dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan dan perbaikan bila terjadi kerusakan
pada fisik bangunan Puskesmas;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Keamanan
Lingkungan Fisik Puskesmas Abcde;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 tahun
2002 tentang Bangunan Gedung;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
Kerja Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN:
KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Kondisi fisik Puskesmas dipantau secara rutin, dipelihara dan
diperbaiki bila terjadi kerusakan fisik pada bangunan
Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air dan
ventilasi.
Kedua : Pemantauan, Pemeliharaan dan perbaikan kondisi fisik
lingkungan Puskesmas dipandu oleh kebijakan dan prosedur,
dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Ketiga : Petugas yang menjadi penanggungjawab keamanan
lingkungan fisik puskesmas adalah:
Nama :
NIP :
Februari 2019 tentang Keamanan Lingkungan Fisik
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL TENAGA KLINIS
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan harus
dilaksanakan oleh petugas yang kompeten serta
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa untuk menjaga mutu pelayanan dan kompetensi
tenaga klinis perlu dibentuk Tim Kredensial Tenaga Klinis
Puskesmas Abcde;
Pembentukan Tim Kredensial Tenaga Klinis Puskesmas
Abcde;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL TENAGA KLINIS
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Tim Kredensial Tenaga Klinis Puskesmas Abcde adalah
sebagai berikut:
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
Kedua : Uraina Tugas Tim Kredensial Tenaga Klinis Puskesmas Abcde

adalah sebagai berikut:
1. Menyusun rencana kegiatan kredensialing tenaga klinis
puskesmas
2. Mengumpulkan syarat kredensial tenaga klinis
puskesmas seperti STR, SIP, SIK, sertifikat pelatihan, dan
sebagainya
3. Memverifikasi syarat kredensial tenaga klinis puskesmas
4. Melaporkan hasil kredensial kepada Kepala Puskesmas.
Februari 2019 tentang Pembentukan Tim Kredensial Tenaga
Klinis Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS PUSKESMAS ABCDE
secara efektif dan efisien, diperlukan penyusunan
rencana layanan medis di Puskesmas Abcde;
b. bahwa penyusunan rencana layanan medis sebagaimana
dimaksud huruf a dimaksudkan untuk melindungi hak
dan kewajiban pasien dalam pelayanan kesehatan;
Penyusunan Rencana Layanan Medis Puskesmas Abcde;
Pasien;
MEMUTUSKAN:
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib meningkatkan
mutu layanan klinis dan layanan terpadu di Puskesmas
Abcde.
Kedua : Dalam upaya meningkatkan mutu layanan klinis dan
layanan terpadu sebagaimana yang dimaksud pada diktum
Kesatu semua petugas pemberi layanan klinis wajib
menyusun rencana layanan medis.
Ketiga : Penyusunan rencana layanan medis sebagaimana yang
dimaksud pada diktum Kedua sebagai berikut :
1. Disusun dengan tahapan waktu yang jelas,
mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan.
2. Didokumentasikan dalam rekam medis.
3. Diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada
tindakan medis.
4. Memuat pendidikan atau penyuluhan kepada pasien.
Februari 2019 tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas Abcde, maka diperlukan kebijakan
penanganan pasien gawat darurat;
b. bahwa kasus-kasus gawat darurat yang bisa ditangani di
Puskesmas Abcde perlu diidentifikasi;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Penanganan
Pasien Gawat Darurat Puskesmas Abcde;
290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Penanganan pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas
Abcde wajib dilaksanakan oleh petugas pemberi layanan
klinis yang kompeten.
Kedua : Penanganan pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas
Abcde sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu
ini.
Februari 2019 tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
ASDFG
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT DI PUSKESMAS
ABCDE
KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

DI PUSKESMAS ABCDE
C. KEBIJAKAN UMUM
Bahwa semua pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas Abcde
harus segera mendapatkan prioritas pelayanan kesehatan.
D. KEBIJAKAN KHUSUS
2. Setiap petugas Puskesmas harus bisa mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat yang datang ke Puskesmas Abcde dan harus segera
ditangani lebih dahulu
3. Penanganan pasien gawat darurat harus dilakukan oleh dokter
bersama perawat dan/atau bidan.
4. Dalam hal tidak terdapat dokter yang bertugas, maka penanganan oleh
perawat dan/atau bidan yang berkompeten serta telah mendapat
Pelimpahan (Pendelegasian) Wewenang dari Dokter atau Kepala
Puskesmas Abcde.
5. Setiap pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas Abcde
dilakukan Triase.
6. Setelah dilakukan Triase pasien segera diberikan tindakan dan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai kebutuhan pasien.
7. Pasien dapat dinyatakan pulang atau diobservasi atau dirujuk sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
8. Pasien yang membutuhkan layanan kesehatan di luar kemampuan
Puskesmas dirujuk ke Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain.
9. Pendaftaran pasien gawat darurat dapat dilakukan oleh petugas
pendaftaran dengan keluarga pasien atau pengantar pasien, sementara
pasien ditangani.
10. Setiap tindakan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
11. Pembinaan dan pengawasan penanganan pasien gawat darurat
dilaksanakan secara periodik oleh Pejabat Teknis Upaya Kesehatan
Perorangan di Puskesmas Abcde.
ASDFG
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT DI PUSKESMAS
ABCDE
DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG DITANGANI
1. Luka Bakar
2. Vulnus
3. Cidera kepala
4. Diare dengan dehidrasi berat
5. Asma Attack
6. Kejang Demam
7. Syok Hipovolemi
8. Keracunan
9. Hiperemesis gravidarum
10. Pre eklamsi
11. Perdarahan Post Partum (Atonia, Retensio Plasenta)
12. Asfiksia Neonatus
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENANGANAN PASIEN GAWAT BERISIKO TINGGI
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan bagi pasien
dengan risiko tinggi supaya tertangani dengan baik maka
kasus-kasus pasien dengan risiko tinggi perlu
diidentifikasi;
b. bahwa penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang
memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas
maupun pasien yang lain perlu diperhatikan;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Penanganan
Pasien Gawat Berisiko Tinggi Puskesmas Abcde;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENANGANAN PASIEN GAWAT BERISIKO TINGGI
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Penanganan pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas
Abcde wajib dilaksanakan oleh petugas pemberi layanan
klinis yang kompeten.
Kedua : Kebijakan penanganan pasien risiko tinggi sebagaimana
dimaksud pada diktum Kesatu sebagaimana tercantum
Februari 2019 tentang Penanganan Pasien Gawat Berisiko
Tinggi Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN
BERISIKO TINGGI DI
PUSKESMAS ABCDE
KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

DI PUSKESMAS ABCDE
E. KEBIJAKAN UMUM
Bahwa semua pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas Abcde
harus mendapatkan prioritas pelayanan kesehatan.
F. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Penanganan pasien berisiko tinggi harus dilakukan oleh dokter
bersama perawat dan/atau bidan.
2. Dalam hal tidak terdapat dokter yang bertugas, maka penanganan oleh
perawat dan/atau bidan yang berkompeten serta telah mendapat
Pelimpahan (Pendelegasian) Wewenang dari Dokter atau Kepala
Puskesmas Abcde.
3. Setiap pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas Abcde harus
dilakukan identifikasi.
4. Setelah dilakukan identifikasi segera dilakukan pelayanan kesehatn
sesuai kebutuhan pasien.
5. Pasien yang membutuhkan layanan kesehatan di luar kemampuan
Puskesmas dirujuk ke Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain.
6. Pendaftaran pasien gawat darurat dapat dilakukan oleh petugas
pendaftaran dengan keluarga pasien atau pengantar pasien, sementara
pasien ditangani.
7. Setiap tindakan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
8. Pembinaan dan pengawasan penanganan pasien berisiko tinggi
dilaksanakan secara periodik oleh Pejabat Teknis Upaya Kesehatan
Perorangan di Puskesmas Abcde.
ASDFG
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN
BERISIKO TINGGI DI
PUSKESMAS ABCDE
DAFTAR KASUS BERISIKO TINGGI YANG DITANGANI
A. RISIKO TINGGI PENULARAN

1. COVID-19
2. TB Paru
3. Hepatitis B
4. HIV-AIDS
5. Varicela
6. Herpes Zoster
7. Campak
8. Parotitis
9. Konjugtivitis
A. RISIKO TINGGI PENATALAKSANAAN

1. Ibu hamil Risti pada waktu ANC
2. Lansia
3. Balita
4. Anak
5. Penderita disabilitas
6. Pasien dengan penurunan daya tahan tubuh (immunocompromized)
7. Pasien Gawat Darurat
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN ATAU CAIRAN INTRAVENA
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa salah satu jenis pelayanan kesehatan di
Puskesmas Abcde adalah penggunaan dan pemberian
obat dan atau cairan intravena;
b. bahwa dalam penggunaaan dan pemberian obat dan atau
cairan intravena merupakan kegiatan yang beresiko
sehingga harus sesuai prosedur;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Penggunaan
dan Pemberian Obat dan atau Cairan Intravena
Puskesmas Abcde;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN ATAU CAIRAN
INTRAVENA PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Pemberian obat atau cairan intravena adalah tindakan
memasukan obat atau cairan langsung kedalam pembuluh
darah vena dalam jumlah dan waktu tertentu.
Kedua : Pemberian cairan intravena dapat digunakan ketika pasien
syok, dehidrasi, tidak dapat menelan, tidak sadar.atau obat
perlu diberikan secara intravena.
Ketiga : Tujuan pemberian obat intravena adalah:
a. Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan
kedalam tubuh.
b. Memberikan atau menggantikan cairan tubuh yang tidak
dapat dipertahankan secara adekuat melalui oral
Februari 2019 tentang Penggunaan dan Pemberian Obat dan
atau Cairan Intravena Puskesmas Abcde, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa identifikasi keluhan dari pelanggan Puskesmas
Abcde diperlukan untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas baik dalam pengelolaan maupun
pelaksanaan pelayanan agar sesuai dengan kebutuhan
dan harapan pelanggan Puskesmas Abcde;
b. bahwa keluhan pelanggan Puskesmas Abcde perlu
ditangani dengan baik dan segera ditanggapi oleh
Puskesmas Abcde dengan memberi umpan balik terhadap
keluhan pelanggan Puskesmas Abcde melalui media
komunikasi yang mudah diakses oleh pelanggan
Puskesmas Abcde;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Identifikasi
dan Penanganan Keluhan Puskesmas Abcde;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib melakukan
identifikasi terhadap keluhan dari pelanggan Puskesmas
Abcde terhadap segala hal yang terkait dengan pelayanan
kesehatan di Puskesmas Abcde.
Kedua : Menentukan tata cara untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan pelanggan Puskesmas Abcde dengan
menyediakan media komunikasi untuk menyampaikan
tanggapan dari Puskesmas terhadap keluhan tersebut baik
secara langsung oleh petugas Puskesmas maupun melalui
media komunikasi berupa papan pengumuman di Puskesmas
yang berisi rekapitulasi keluhan masyarakat serta tanggapan,
solusi penyelesaian maupun tindak lanjut yang telah
dilakukan oleh Puskesmas.
Ketiga : Tindak lanjut terhadap keluhan yang disampaikan
masyarakat disusun oleh tim dengan persetujuan Kepala
Puskesmas dan dilakukan secara rasional sesuai dengan
kemampuan Puskesmas.
Februari 2019 tentang Identifikasi dan Penanganan Keluhan
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
PUSKESMAS ABCDE
secara efektif dan efisien, diperlukan pendokumentasian
didalam rekam medis secara lengkap;
b. bahwa pendokumentasian didalam rekam medis
sebagaimana dimaksud huruf a dimaksudkan untuk
melindungi hak dan kewajiban pasien dalam pelayanan
kesehatan dan mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Kewajiban
Penulisan Lengkap Dalam Rekam Medis Puskesmas
Abcde;
MEMUTUSKAN:
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis yang diberi
kewenangan menulis di rekam medis wajib menulis secara
lengkap dalam rekam medis.
Kedua : Semua hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan
dan pengobatan yang diberikan pada pasien wajib ditulis
lengkap dalam rekam medis.
Ketiga : Perawat dan petugas kesehatan lain wajib untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Februari 2019 tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Dalam
Rekam Medis Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran pemberian pelayanan
yang komprehensif dan menjamin kesinambungan
layanan pada pasien;
b. bahwa setiap pelayanan klinis harus didokumentasikan
dengan lengkap pada rekam medis;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Layanan
Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Puskesmas Abcde;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib menjamin
kesinambungan layanan klinis yang diberikan kepada pasien.
Kedua : Setiap pelayanan klinis harus didokumentasikan di dalam
rekam medis.
Februari 2019 tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal
pelayanan klinis, diperlukan penanganan gawat darurat
dan tindakan pembedahan minor yang dapat dilakuKan
di Puskesmas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal
gawat darurat dan tindakan pembedahan minor
diperlukan tindakan anestesi local dan sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Jenis
Anestesi dan Sedasi Yang Dapat Dilakukan Puskesmas
Abcde;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE TENTANG JENIS
ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Jenis anestesi dan sedasi yang ada di Puskesmas Abcde
ditentukan berdasarkan kebutuhan dalam pelayanan anestesi
dan sedasi di Puskesmas Abcde.
Kedua : Jenis anestesi yang dapat dilakukan di Puskesmas Abcde
adalah Anestesi lokal dengan Lidokain atau Pehacain injeksi
dan Chloretyl spray.
Ketiga : Jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas Abcde
adalah Stesolid per rektal.
Februari 2019 tentang Jenis Anestesi dan Sedasi Yang Dapat
Dilakukan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN ANESTESI PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran
pelaksanaan tugas dan untuk memperjelas tugas – tugas
tenaga kesehatan dalam pelayanaan anestesi lokal di
Puskesmas Abcde;
b. bahwa sehubungan dengan hal pelaksanaan pelayanan
anestesi lokal dan sedasi di puskesmas Abcde, maka
diperlukan adanya kebijakan yang menyatakan bahwa
pelayanan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus di
lakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Tenaga
Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan Melakukan
Anestesi Puskesmas Abcde;
MEMUTUSKAN:
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN ANESTESI PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Kewenangan melakukan anestesi di Puskesmas Abcde
hanya diberikan kepada petugas yang berkompeten.
Kedua : Tenaga kesehatan yang dapat melakukan pelayanan anestesi
di Puskesmas Abcde adalah tenaga pelayanan klinis dan
medis yaitu meliputi: Dokter, Dokter gigi, Perawat, Perawat
gigi dan Bidan.
Februari 2019 tentang Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai
Kewenangan Melakukan Anestesi Puskesmas Abcde, dicabut
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan
publik wajib memberikan pelayanan yang bermutu
kepada masyarakat;
b. bahwa rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab pemulangan pasien perlu
ditetapkan penanggung jawab pemulangan pasien;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Penetapan
Penanggung Jawab Pemulangan Pasien Puskesmas
Abcde;
MEMUTUSKAN:
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Menunjuk dan menetapkan Penanggung Jawab Pemulangan
Pasien Puskesmas Abcde sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Kedua : Penanggung jawab Pemulangan Pasien sebagaimana
tercantum pada diktum Kesatu bertanggung jawab dalam
proses pemulangan pasien yang telah ditangani di Puskesmas
Abcde.
Ketiga : Penanggung jawab Pemulangan Pasien menjabarkan perintah
atasan yang berupa disposisi maupun petunjuk lisan guna
dilakukan tindak lanjut penyelesaiannya.
Keempat : Penanggung jawab Pemulangan Pasien bertanggung jawab
kepada Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Kepala Puskesmas.
Februari 2019 tentang Penetapan Penanggung Jawab
Pemulangan Pasien Puskesmas Abcde, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
PUSKESMAS ABCDE

PUSKESMAS ABCDE
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum, mempunyai tugas :

pengawasan di BP Umum.
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di BP Umum.
9. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di BP Umum sebagai
pedoman kerja.
10. Mendokumentasikan di Rekam Medis tentang kondisi
pasien saat pemulangan.
11. Mengevaluasi proses pemulangan pasien secara
keseluruhan.
12. Membuat catatan dan laporan apabila diperlukan sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Perseorangan.
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi, mempunyai tugas :

pengawasan di BP Gigi.
10. Menentukan kriteria pemulangan pasien yang telah
dilakukan tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di
BP Gigi.
11. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di BP Gigi sebagai
pedoman kerja.
keseluruhan.
Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan

Imunisasi, mempunyai tugas :
pengawasan di KIA/KB dan Imunisasi.
11. Menentukan kriteria pemulangan pasien yang telah
dilakukan tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di
KIA/KB dan Imunisasi.
12. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di KIA/KB dan
Imunisasi sebagai pedoman kerja.
keseluruhan.
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang
bermutu di Puskesmas Abcde, perlu dilakukan
Peningkatan Mutu Pelayanan;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
maksud tersebut point a, perlu dibentuk Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi;
Pembentukan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Puskesmas Abcde;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
Abcde adalah Tim yang bertugas melakukan kegiatan
Pengandalian dan Pencegahan Infeksi dalam lingkup
Puskesmas Abcde.
Kedua Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
Abcde mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Menyusun rencana Program dan kegiatan pencegahan
dan pengendalian Infeksi (PPI)
2. Mensosialisasikan Program dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian Infeksi (PPI)
3. Melaksanakan Program dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian Infeksi (PPI)
4. Menyusun laporan pelaksanaan Program dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI).
Februari 2019 tentang Pembentukan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Puskesmas Abcde, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN TIM
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS ABCDE
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS ABCDE
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KETUA : dr.
ANGGOTA : 1. .
2. ..
3. ..
4. ..
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang
bermutu di Puskesmas Abcde, perlu dilakukan
Peningkatan Mutu Pelayanan;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
maksud tersebut point a, perlu dibentuk Tim Penanganan
Keluhan Pelanggan;
Pembentukan Tim Penanganan Keluhan Pelanggan
Puskesmas Abcde;
3. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara
Nomor 13 Tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan
Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Tim Penanganan Keluhan Pelanggan di Puskesmas Abcde
adalah Tim yang bertugas melakukan kegiatan penanganan
keluhan pelanggan dalam lingkup Puskesmas Abcde.
Kedua : Menunjuk Koordinator Tim penanganan keluhan pelanggan
sebagai penanggung jawab pelaksanaan Kegiatan Penangan
Keluhan Pelanggan di Puskesmas Abcde, yaitu :
Nama :
NIP :
Dengan ketugasan sebagai berikut :
1. Menyusun rencana program dan kegiatan survey
kepuasan dan penangan keluhan pelanggan (PKP)
2. Mensosialisasikan program dan kegiatan survey kepuasan
dan penangan keluhan pelanggan (PKP)
3. Melaksanakan rencana program dan kegiatan survey
kepuasan dan penanganan keluhan pelanggan (PKP)
4. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan
survey kepuasan dan penanganan keluhan pelanggan
(PKP)
Februari 2019 tentang Pembentukan Tim Penanganan
Keluhan Pelanggan Puskesmas Abcde, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR : I/UKP/001.16/2019
TENTANG : PENETAPAN TIM
PENANGANAN KELUHAN
PELANGGAN PUSKESMAS
ABCDE
TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

PUSKESMAS ABCDE
KETUA : ...
ANGGOTA : 1.
2.
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS
DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan klinis yang
baik, maka perlu keterlibatan tenaga klinis dalam upaya
peningkatan mutu layanan klinis secara
berkesinambungan;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis, maka
perlu dilakukan penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi pelayanan klinis oleh pemberi
layanan klinis dan Kepala Puskesmas Abcde;
Penyusunan Indikator Klinis Dan Indikator Perilaku
Pemberi Layanan Klinis Puskesmas Abcde;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCDE
Kesatu : Indikator Klinis dan Indikator Pemberi Layanan Klinis
ini.
Kedua : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis.
Februari 2019 tentang Penyusunan Indikator Klinis Dan
Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis Puskesmas Abcde,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENYUSUNAN INDIKATOR
KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN
KLINIS
TIM PENYUSUN INDIKATOR KLINIS

DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
Koordinator : ...
Anggota : 1.
ASDFG
DINAS KESEHATAN

TENTANG
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pemberian pelayanan dan
menjamin kesinambungan layanan maka diharapkan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu;
b. bahwa semua petugas wajib mendokumentasikan hasil
pengkajian dan pelayanan yang tidak dilakukan kedalam
rekam medis untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu;
Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu Puskesmas
Abcde;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib berupaya
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Kedua : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib untuk
mendokumentasikan hasil pengkajian di dalam rekam medis
secara lengkap.
Februari 2019 tentang Menghindari Pengulangan Yang Tidak
Perlu Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa bahwa dalam melaksanakan tindakan
pembedahan maupun penanganan kegawatdaruratan
perlu dilakukan pemberian anestesi lokal maupun sedasi
bahwa untuk menjamin keselamatan;
b. bahwa keamanan pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi perlu dilakukan monitoring terhadap status
fisiologis pasien;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Monitoring
Status Fisologis Pasien Selama Pemberian Anestesi Lokal
dan Sedasi Puskesmas Abcde;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
MEMUTUSKAN:
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Petugas kesehatan baik dokter/dokter gigi, perawat/perawat
gigi maupun bidan yang bertugas wajib melakukan
monitoring status fisiologis selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi.
Kedua : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap
statu fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap
perkembangan pasien kepada dokter penanggung jawab
pelayanan klinis.
Ketiga : Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi
layanan harus melakukan monitoring pasien mengenai :
1. Keadaan umum pasien
2. Kesadaran pasien
3. Tanda vital pasien yang meliputi :
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respiratory rate
d. Suhu.
Februari 2019 tentang Monitoring Status Fisologis Pasien
Selama Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DILAKUKAN
PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal
pelayanan klinis, baik dalam keadaaan gawat darurat
maupun tidak, maka diperlukan beberapa tindakan
bedah minor yang dapat dilaksanakan oleh petugas
kesehatan di Puskesmas Abcde;
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Abcde tentang Jenis-jenis
Pembedahan Minor Yang Dapat Dilakukan Puskesmas
Abcde;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE TENTANG JENIS-
JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DILAKUKAN
PUSKESMAS ABCDE.
Kesatu : Dokter/dokter gigi dan perawat/perawat gigi//bidan
Puskesmas Abcde melakukan Pembedahan Minor di
Puskesmas Abcde sesuai dengan kebutuhan pelanggan
Puskesmas dan ketersediaan sarana dan prasarana
Puskesmas.
Kedua : Jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas Abcde meliputi:
1. Ekstraksi kuku
2. Eksisi clavus
3. Insisi abses
4. Penjahitan Luka
5. Ekstraksi gigi (non impaksi)
6. Pemasangan dan Pencabutan IUD dan Implan.
Februari 2019 tentang Jenis-jenis Pembedahan Minor Yang
Dapat Dilakukan Puskesmas Abcde, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN PUSKESMAS ABCDE
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan hasil klinis yang optimal,
perlu adanya kerjasama antara petugas kesehatan
dengan pasien / keluarga;
b. bahwa agar kerjasama antara petugas kesehatan dengan
pasien / keluarga dapat terlaksana dengan baik perlu
dilaksanakan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang
terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien
yang dipadukan dengan pelayanan klinis;
Keputusan Kepala Puskesmas Abcde tentang Pendidikan
dan Penyuluhan Pasien Puskesmas Abcde;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN PUSKESMAS
ABCDE.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib memberikan
Pendidikan dan Penyuluhan kepada Pasien.
Kedua : Pendidikan dan penyuluhan pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
Februari 2019 tentang Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
ditetapkan.
Ditetapkan di Ggggg
PUSKESMAS ABCDE
NOMOR :
TENTANG : PENDIDIKAN DAN
PENYULUHAN PASIEN
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN
I. Pengertian
Pendidikan dan penyuluhan kesehatan adalah gabungan dari sebagian
kegiatan dan kesempatan yang berlandaskan prinsip – prinsip belajar
untuk mencapai suatu keadaan, dimana individu, keuarga, kelompok
atau masyarakat secara keseluruhan ingin hidup sehat, tahu bagaimana
caranya dan melakukan apa yang bisa dilakukan secara perseorangan
maupun kelompok dan meminta pertolongan bila perlu (Effendy, 1998).
Pendidikan dan penyuluhan pasien adalah suatu kegiatan penyampaian
informasi kepada pasien yang bertujuan untuk memberi pengetahuan
kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit dan kebutuhan
klinis pasien demi untuk tercapainya hasil klinis yang optimal.
II. Tujuan
Tujuan Pendidikan dan Penyuluhan Kesehatan kepada Pasien dan
keluarga pasien adalah:
1. Tersampainya informasi tentang penyakit dan kebutuhan klinis
pasien kepada pasien dan keluarga pasien.
2. Tercapainya perubahan perilaku individu dan keluarga dalam
membina dan memelihara perilaku sehat dan lingkungan sehat serta
berperan aktif dalam upaya mewujudkan hasil klinis yang optimal.
3. Terbentuknya perilaku sehat dari individu dan keluarga, yang sesuai
dengan konsep hidup sehat.
III. Sasaran
1. Individu adalah pasien yang memiliki masalah kesehatan dan
keperawatan yang dapat dilakukan di Puskesmas.
2. Keluarga adalah keluarga pasien yang memiliki masalah kesehatan
dan keperawatan yang tergolong dalam keluarga resiko tinggi, di
antaranya adalah anggota keluarga yang menderita penyakit
menular, penyakit kronis, keluarga dengan masalah sanitasi
lingkungan yang buruk, keadaan gizi yang buruk.
IV. Hasil Yang Diharapkan

Terjadinya perubahan pengetahuan, sikap dan perilaku dalam diri pasien
dan keluarga sehingga dapat menerapkan prinsip perilaku hidup bersih
sehat dalam kehidupan sehari – hari untuk mencapai derajad kesehatan
yang optimal.
V. Tempat Penyelenggaraan
Pendidikan dan Penyuluhan Pasien dilakukan di dalam Puskesmas yang
meliputi bidang Perawatan dan Pengobatan, Gizi dan Kesehatan Ibu
Anak serta Kesehatan Lingkungan.
VI. Metode Pendidikan dan Penyuluhan Pasien

Metode pendidikan dan penyuluhan pasien dilaksanakan dengan
menggunakan metode pendidikan individual dengan pendekatan
bimbingan dan koseling serta wawancara.
VII. Alat Bantu Dan Media

Apabila diperlukan, dalam proses penyampaian informasi kepada pasien
dan keluarga pasien dapat menggunakan alat bantu berupa alat peraga
atau media komunikasi lainnnya (poster, leaflet, dll).
ASDFG

SK BAB 3 Tambahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK BAB 3 Tambahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GGGGG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

KEPALA PUSKESMAS ABCDE,

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS ABCDE,

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

Identifikasi dan Pemenuhan Kebutuhan Pasien Dengan Risiko, Kendala dan

KEPALA PUSKESMAS ABCDE,

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

PETUGAS YANG MENDAPAT PELIMPAHAN WEWENANG

NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

KEPALA PUSKESMAS ABCDE,

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

1. Rujukan Eksternal merupakan rujukan antar pelayanan yang berbeda

SISTEM PELAYANAN RUJUKAN

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

 Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

 Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.

c. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.

5) Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk Kasus KIA

Namun untuk kasus – kasus gawat darurat seperti

 Perdarahan pada kehamilan dini

6) Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi

7) Prosedur administratif Rujukan KIA pada ibu dengan kondisi

10) Prosedur rujukan horizontal (Puskesmas ke Puskesmas)

12) Prosedur Klinis:

13) Prosedur Administratif:

14) Prosedur Menerima Rujukan Spesimen

KEPALA PUSKESMAS ABCDE,

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum/IGD:

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi:

Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan Imunisasi:

KEPALA PUSKESMAS ABCDE,

PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum/IGD, mempunyai

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi, mempunyai tugas :

Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan

KEPALA PUSKESMAS ABCDE,

KEBIJAKAN PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses

3. Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning) dilakukan oleh

4. Jika pasien tidak mungkin dipulangkan, puskesmas wajib memberikan

5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis

6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan

7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan

8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang

9. Kriteria merujuk pasien meliputi:

10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Abcde

2. Isi Rekam Medis

Sistem Penyimpanan Rekam Medis

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCDE

1. Permintaan pemeriksaan adalah tujuan utama untuk menentukan