Gemiwang Selopampang

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Bambang Sunarwan
NO KTP : 3323032904720002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. KURNIAWAN JAYA
dalam rangka pengadaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I. Gemiwang, Ds. Bumiayu Kec. Selopampang
Nomor : 050/6/DAKIR.TMG-TBR.GMW/PAN/IV/2016 Tanggal : April 2016 pada Kelompok Kerja Unit Layanan
Pengadaan: Rehabilitasi/ Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung - Tembarak (DAK Publik)
DINAS PEKERJAAN UMUM TEMANGGUNG Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
TEMANGGUNG, 1 Mei 2016
CV. KURNIAWAN JAYA
materai
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
Nomor : 01/KJ-Penw/V/2016 TEMANGGUNG, 1 Mei 2016
Lampiran : 1 (satu) bendel
Kepada Yth. :
Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah
Temanggung - Tembarak (DAK Publik)
Komplek Setda Temanggung Jl. Ahmad Yani No. 32 Gedung Setda Lt. 2, Temanggung
di
TEMANGGUNG
Perihal : Penawaran Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan D.I. Gemiwang, Ds. Bumiayu Kec. Selopampang
Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan nomor:
Nomor : 050/6/DAKIR.TMG-TBR.GMW/PAN/IV/2016 Tanggal : April 2016 dan setelah kami pelajari dengan saksama
Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan serta adendum Dokumen pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I. Gemiwang, Ds. Bumiayu Kec. Selopampang
sebesar Rp 260,000,000 (Dua ratus enampuluh juta rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhirpemasukan Dukumen Penawaran sampai selama 60 (enam puluh) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :

1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi Teknis pekerjaan dan bahan material.
f. Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan.
3. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila memenuhi syarat untuk
diberikan preferensi harga dan
4. Dokumen Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
CV. KURNIAWAN JAYA
materai
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN DAN UPAH
Kegiatan : Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung – Tembarak

(DAK Publik)
Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I. Gemiwang, Ds. Bumiayu Kec. Selopampang
Lokasi : Ds. Bumiayu Kec. Selopampang
Sumber Dana : Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun Anggaran : 2016
Biaya : Rp.
NO JENIS BAHAN HARGA SATUAN

1 Pasir Pasang Rp 180,000.00 1/M3
2 Batu Rp 175,000.00 1/M3
3 Portland Cemen (PC) Rp 1,500.00 1/Kg
4 Sewa Molen Rp 50,000.00 unit/hari
NO TENAGA KERJA HARGA SATUAN

1 Pekerja Rp 60,000.00 /Hari
2 Tukang Batu Rp 62,500.00 /Hari
3 Kepala Tukang Rp 65,000.00 /Hari
4 Mandor Rp 70,000.00 /Hari
Temanggung, 1 Mei 2016

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
Kegiatan : Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung – Tembarak (DAK Publik)
Biaya : Rp.
T.06 Galian Tanah Biasa

a) 1m3 Galian tanah biasa sedalam , 1 m
HARGA
NO URAIAN KODE SAT Koefisien SATUAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
A Tenaga Kerja
1 Pekerja L.01 OH 0.5630 Rp 60,000.00 Rp 33,780.00
2 Mandor L.04 OH 0.0563 Rp 70,000.00 Rp 3,941.00
Jumlah Harga Tenaga Kerja Rp 37,721.00
B Bahan
Jumlah Harga Bahan
C Peralatan
Jumlah Harga Peralatan
D Jumlah Harga Teanaga Kerja, Bahan dan Peralatan (A+B+C) Rp 37,721.00
E Overhead + Profit xD Rp 1,732.34
F Harga Satuan Pekerjaan Per - M3 (D+E) Rp 39,453.34
T.09 Galian Tanah Cadas / Keras

a) 1m3 Galian tanah cadas / Kearas sedalam , 1 m
HARGA
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
A Tenaga Kerja
1 Pekerja L.01 OH 1.2500 Rp 60,000.00 Rp 75,000.00
2 Mandor L.04 OH 0.1250 Rp 70,000.00 Rp 8,750.00
B Bahan
Jumlah Harga Bahan
C Peralatan
T.14 Timbunan Dan Pemadatan

a) 1m3 Timbunan tanah atau urugan tanah kembali
HARGA
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
A Tenaga Kerja
1 Pekerja L.01 OH 0.3300 Rp 60,000.00 Rp 19,800.00
2 Mandor L.04 OH 0.0330 Rp 70,000.00 Rp 2,310.00
B Bahan
Jumlah Harga Bahan
C Peralatan
P.01Pasangan batu dengan mortar jenis PC - PP (1m3)

c) Mortar tipe N (Untuk mutu PP tertentu setara dengan campuran 1PC 4PP
HARGA
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
A Tenaga Kerja
1 Pekerja L.01 OH 2.7000 Rp 60,000.00 Rp 162,000.00
2 Tukang batu L.02 OH 0.9000 Rp 62,500.00 Rp 56,250.00
3 Kepala tukang L.03 OH 0.0900 Rp 65,000.00 Rp 5,850.00
4 Mandor L.04 OH 0.2700 Rp 70,000.00 Rp 18,900.00
B Bahan
1 Batu M.05 m3 1.2000 Rp 175,000.00 Rp 210,000.00
2 Pasir pasang M.14b m3 0.5200 Rp 180,000.00 Rp 93,600.00
3 Portland Cement m.15 Kg 163.0000 Rp 1,500.00 Rp 244,500.00
Jumlah Harga Bahan Rp 548,100.00
C Peralatan
1 Molen E.28.b Unit/hari 0.1670 50,000.00 Rp 8,350.00
Jumlah Harga Peralatan Rp 8,350.00
P.03 Pekerjaan siaran dengan mortar jenis PC - PP (M2)
a) Siaran dengan mortar jenis PC - PP Tipe M (Untuk mutu PP tertentu setara dengan campuran 1PC : 2PP)
HARGA
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
A Tenaga Kerja
1 Pekerja L.01 OH 0.3000 Rp 60,000.00 Rp 18,000.00
3 Kepala tukang L.03 OH 0.0150 Rp 65,000.00 Rp 975.00
4 Mandor L.04 OH 0.0300 Rp 70,000.00 Rp 2,100.00
B Bahan
1 Pasir pasang M.14b m3 0.0120 Rp 180,000.00 Rp 2,160.00
C Peralatan
P.04 Pekerjaan plesteran dengan mortar jenis PC - PP (M2)

f) Plesteran tebal 1,5 Cm, dengan mortar jenis PC - PP Tipe N (untuk mutu PP tertentu setara dengan campuran 1 PC : 4 PP)
HARGA
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
A Tenaga Kerja
1 Pekerja L.01 OH 0.3840 Rp 60,000.00 Rp 23,040.00
3 Kepala tukang L.03 OH 0.0192 Rp 65,000.00 Rp 1,248.00
4 Mandor L.04 OH 0.0380 Rp 70,000.00 Rp 2,660.00
B Bahan
1 Pasir Pasang M.05 m3 0.0240 Rp 180,000.00 Rp 4,320.00
C Peralatan

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
REKAPITULASI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Kegiatan : Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung –

Tembarak (DAK Publik)
Biaya : Rp.
NO URAIAN PEKERJAAN TOTAL HARGA
I. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 5,000,000.00

II. PEKERJAAN SALURAN Rp 231,364,480.99
JUMLAH I + II Rp 236,364,480.99
PPN 10 % Rp 23,636,448.10
JUMLAH TOTAL Rp 260,000,929.08
DIBULATKAN Rp 260,000,000.00
TERBILANG : Dua ratus enam puluh juta rupiah

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
LAMPIRAN DAFTAR KUANTITAS
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Biaya : Rp.
KODE HARGA TOTAL

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN
ANALISA SATUAN HARGA
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1. Mobilisasi 1.00 ls ls Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
Jumlah I Rp 5,000,000.00
II. PEKERJAAN SALURAN
1. Galian tanah biasa 85.200 m3 T.06a Rp 39,453.34 Rp 3,361,424.31
2. Urugan tanah 38.200 m3 T.14a Rp 23,125.40 Rp 883,390.35
3. Pasangan batu 1PC : 4Ps 234.200 m3 P01c Rp 836,164.74 Rp 195,829,782.40
4. Siaran 1PC : 2Ps 355.000 m2 P.03a Rp 44,054.36 Rp 15,639,298.16
5. Plesteran 1PC : 4Ps 284.000 m2 P.04f Rp 55,107.70 Rp 15,650,585.78
Jumlah II Rp 231,364,480.99
JUMLAH I + II Rp 236,364,480.99
PPN 10 % Rp 23,636,448.10
JUMLAH TOTAL Rp 260,000,929.08
DIBULATKAN Rp 260,000,000.00
TERBILANG : Dua ratus enampuluh juta rupiah

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
NETWORK PLANNING
Biaya : Rp.
MULAI
MOBILISASI
14
1 14
GALIAN TANAH BIASA

105
1 105
PASANGAN BATU
105
8 112
SIARAN PLESTERAN
105 105
15 119 15 119
URUGAN TANAH
113
8 120
SELESAI
CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
LAMPIRAN DAFTAR KUANTITAS
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Biaya : Rp.
TOTAL BOBOT MINGGU KE

NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
HARGA %
7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 1 HK
1. Mobilisasi 1.00 ls Rp 5,000,000.00 1.81715454230784 0.909 0.909 100%
1. Galian tanah biasa 99.600 m3 Rp 3,929,552.36 1.42812078321711 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095 0.095
50%
2. Urugan tanah 26.900 m3 Rp 622,073.31 0.226080667119959 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013
3. Pasangan batu 1PC : 4Ps 273.900 m3 Rp 229,025,522.63 83.2349537497158 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549 5.549
4. Siaran 1PC : 2Ps 415.000 m2 Rp 18,282,559.82 6.64444732256841 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443
5. Plesteran 1PC : 4Ps 332.000 m2 Rp 18,295,755.20 6.64924293507093 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0.443 0%
Rp 275,155,463.31 100
% Rencana Kemajuan Mingguan 1.004 6.566 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.543 6.448 0.899 0.013
% Rencana Jumlah Kemajuan Mingguan 1.004 7.570 14.113 20.656 27.199 33.742 40.285 46.828 53.371 59.914 66.457 73.000 79.543 86.086 92.629 99.077 99.976 100

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
HARGA SATUAN PEKERJAAN
Kegiatan : Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung – Tembarak

(DAK Publik)
Biaya : Rp.
HARGA
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN
SATUAN
1. Mobilisasi ls Rp 5,000,000.00

1. Galian tanah biasa m3 Rp 39,453.34
2. Urugan tanah m3 Rp 23,125.40
3. Pasangan batu 1PC : 4Ps m3 Rp 836,164.74
4. Siaran 1PC : 2Ps m2 Rp 44,054.36
5. Plesteran 1PC : 4Ps m2 Rp 55,107.70

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
L. Modal Kerja
Surat dukungan dari Bank :
Nomor : 173/KRG.01.01/IV/014/2016
Tanggal : 27 April 2016
Nama Bank : Bank Jateng
Nilai : Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
Demikian Formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dukumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan yang saya wakili bersedia dikenai sanksi berupa
sangsi administratif, sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata dan / atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

CV. KURNIAWAN JAYA
materai
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
DAFTAR PERALATAN
Biaya : Rp.
JENIS JUMLAH KAPASITAS ATAU TAHUN KONDISI KETERANGAN (MILIK

NO PERALATAN PERALATAN OUTPUT MERK DAN TYPE PEMBUATAN (%) LOKASI SEKARANG SENDIRI/SEWA)
1 Beton Molen 1 125 Ltr Hercules 2015 95 TEMANGGUNG MILIK

2 Pompa Air 1 3 Inchi Honda 2015 90 TEMANGGUNG MILIK
3 Pick Up 1 1,2 M3 SUZUKI 2007 90 TEMANGGUNG MILIK

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
BAGIAN PEKERJAAN YANG AKAN
DISUBKONTRAKKAN
Kegiatan : Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah
Temanggung – Tembarak (DAK Publik)
Biaya : Rp.
No Item Pekerjaan Volume Prosentase Keterangan
NIHIL
JUMLAH Rp -

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT
KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Biaya : Rp.
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Total
Uraian Pekerjaan DN LN Ribu % Barang/ Gabungan
Rp KDN Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Barang
I. Material Langsung
(Bahan baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G)
II. Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G)
Jasa
III. Manajemen Proyek
dan Perekayasaan (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G)
IV. Alat Kerja / Fasilitas
Kerja (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G)
V. Konstruksi dan
Fabrikasi (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G)
VI. Jasa Umum (7A) (7B) (7C) (7D) (7E) (7G)
B. Sub Total Jasa (8A) (8B) (8C) (8D) (8E) (8G)
C. TOTAL Biaya (A + B) (9A) (9B) (9C) (9D) (9E) (9G)
Formulasi perhitungan : Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
% TKDN (Gabungan
Barang dan Jasa) = Nilai Jasa Total (8C) - Nilai Jasa Luar Negeri (8B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK
Biaya : Rp.
CV. PRASTAMA MULYA PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

(PRA-RK3K)
1. KEBIJAKAN K3
Hindari jatuhnya korban kecelakaan kerja dengan menyediakan prasarana dan sarana kerja yang memadai serta dilengkapi APD.
2. PERENCANAAN
1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Resiko Bahaya
No. JENIS/TYPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RESIKO K3

JENIS BAHAYA & RESIKO K3
1 2 3 4
Jenis Bahaya & Resiko : Pengendalian Resiko K3 :
1 Pekerjaan urugan tanah a) Mata kemasukan/terkena debu a) Pergunakan APD dengan benar
b) Tergores peralatan kerja
2 Pekerjaan galian tanah a) Terkena cangkul saat menggali tanah a) Tidak bergurau saat kerja
b) Terperosok kedalam galian b) Buat pagar pembatas/pengaman

3 Pekerjaan pasangan batu kali a) Tergores peralatan kerja/concrete mixer a) Pergunakan APD dengan benar
b) Terjepit batu belah
4 Pekerjaan plesteran a) Mata kemasukan/terkena debu a) Pergunakan APD dengan benar
b) Tergores peralatan kerja
5 Pekerjaan siaran a) Mata kemasukan/terkena debu a) Pergunakan APD dengan benar
2) Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
a. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

b. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi
c. Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang PU.
3) Sasaran K3 dan Program K3
Sasaran K3 :
a. Tidak ada kecelakaan kerja yang berdampak korban jiwa (Zero Fatal Accident)
b. Tingkat penerapan elemen SMK3 minimal 80 %
c. Semua pekerja wajib memakai APD yang sesuai bahaya dan resiko pekerjaannya masing-masing
Program K3 :
a. Melaksanakan Rencana K3 dengan menyediakan sumber daya K3 (APD, Rambu-rambu, Spanduk, Poster,
pagar pengaman, jaring pengaman) secara konsisten.
b. Melakukan inspeksi secara rutin terhadap kondisi dan cara kerja berbahaya
c. Memastikan semua pekerja untuk mematuhi peraturan yang telah ditetapkan
Organisasi K3 :
Menyediakan seorang petugas K3 sesuai dengan tingkat pekerjaan yang sederhana.
Penanggung Jawab K3
Kedaruratan P3K Kebakaran

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
SPESIFIKASI TEKNIS
Biaya : Rp.
Spesifikasi Teknik
No Macam Bahan Satuan
uraian Kualitas / Merk
organis, lumpur dan sejenisnya
1 Pasir Pasang m3 pasir pasang bebas dari kotoran, Lokal/Merapi
lumpur serta bahan organik
2 Batu kali belah m3 batu belah alam bersudut runcing, berwarna Lokal/Merapi
abu-abu hitam keras dan tidak porous
3 Semen Portland (PC) kg Portland Cement Jenis I menurut NI-8 Gresik / Holcim
dan memenuhi S-400

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : BAMBANG SUNARWAN

Jabatan : DIRIKTUR
Bertindak untuk : CV. KURNIAWAN JAYA
dan atas nama
Alamat : LINGK. TEPUNG SARI RT 04 RW 01 WALITELON SELATAN TEMANGGUNG
No. Telepon : 081227184929
No. Fax : -
E-mail : cvkurniawanjaya@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris MURSIDI,S.H. NO 47 tanggal
19/02/2016
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun
tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama : CV TOMY PERKASA
2. Status : X Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : LINGK. TEPUNG SARI RT 04 RW 01 WALITELON SELATAN TEMANGGUNG
No. Telepon : 081227184929

No. Fax : -
E-Mail : cvkurniawanjaya@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Ijin Usaha
1. IUJK
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : 1/022540/3323/2/0270
(IUJK ) :
2. Klasifikasi Bidang : Bangunan sipil
3. Kualifikasi : K1
4. Masa berlaku Ijin Usaha : s/d 18 April 2019
5. Instansi pemberi ijin usaha : KP3M TEMANGGUNG
2. SBU
2.1.1 Sertifikasi Badan Usaha ( SBU ) : a. nomor : 0367403
b. Tanggal : 01 April 2016
2. Klasifikasi Bidang : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam,
dan Prasarana Sumber Daya Air lainya KODE : SI001
3. Kualifikasi K1
4. Masa berlaku ijin usaha : s/d 31 Maret 2019
5. Instansi penerbit badan usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
3. Izin Lainnya
SIUP Nomor : 503.517/014/SIUP.MK/III/2016
Masa berlaku ijin usaha : s/d 03 Maret 2021
Instansi pemberi ijin usaha : KP3M TEMANGGUNG
TDP Nomor : 113134200313 untuk Konstruksi Bangunan Sipil lainya

Masa berlaku ijin usaha : s/d 17 Maret 2021
Instansi pemberi ijin usaha : KP3M TEMANGGUNG
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 47
b. Tanggal : 12/02/2016
c. Nama Notaris : MURSIDI,S.H.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
D. Pengurus
1. Komisaris/Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan (untuk PT)
NO Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
- - - -
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO Nama No. KTP Jabatan dalam
perusahaan
1 BAMBANG SUNARWAN 3323032904720002 Direktur
2 PRIHANTORO 3323030802660003 Komanditer
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
NO Nama No. KTP Alamat Persentasi
1 BAMBANG SUNARWAN 3323032904720002 Kp temanggung lor RT01 RW 06 70%
Temanggung 2 Temanggung
2 PRIHANTORO 3323030802660003 Kp Temanggung Lor RT01 RW 06 30%

Temanggung 2 Temanggung
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib : 75.309.200.6-533.000
Pajak
2. Bukti Pelunasan :
Pajak Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal
3. Laporan Bulanan : Feb-16
PPH/PPN tiga bulan - S-01007923/PPH2114/WPJ.32/KP.1103/2016 TGL 11 Maret 2016
terakhir - S-01007921/PPH25/WPJ.32/KP.1103/2016 TGL 11 Maret 2016
Maret 2016
- S-01012023/PPH2114/WPJ.32/KP.1103/2016 TGL 13 April 2016
- S-01011636/PPH25/WPJ.32/KP.1103/2016 TGL 11 April 2016

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI YANG DITUGASKAN
Biaya : Rp.
No Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Posisi yang disulkan Pengalaman Ijazah (nomor) SKA / SKT (jenis keahlian/ketrampilan dan nomor)
lahir terakhir kerja (thn)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bayu Mawardi 12/08/1972 SMK PELAKSANA LAPANGAN SALURAN IRIGASI 3 03 OB on 0008977 SKT TS 030. NO REG 2.2.031.1.148.04.4040370
2 Asmaul 8/10/1963 SMK JURU HITUNG KUANTITAS 7 03 OC ou 0039531 SKT TS 047. NO REG 2.2.047.1.148.04.4044246
3 Rama Dhaniawan 6/10/1985 SMA LOGISTIK 7 DN 03 Mu 0142011
4 Umi Hidayati 11/27/1974 SMA ADMINISTRASI 4 03 OB og 0051923

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bayu mawardi
Alamat : KUNCEN RT 01 RW 04 BADRAN KRANGGAN TEMANGGUNG
Tempat tgl lahir : Magelang, 12/08/1972
No KTP : 3323131208720003
Menyatakan bersedia dan sanggup dan bertanggung jawab untuk mengerjakan
Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Jombor, Ds. Jombor Kec. Jumo.
Temanggung – Tembarak (DAK Publik) DINAS PEKERJAAN UMUM TEMANGGUNG
Tahun Anggaran 2016
Lokasi : Ds. Gambasan Kec. Selopampang
Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Temanggung 1 Mei 2016
(Bayu Mawardi)

Nama : Bayu mawardi
No KTP : 3323131208720003
Tahun Anggaran 2016
(Bayu Mawardi)

Nama : Bayu mawardi
No KTP : 3323131208720003
Tahun Anggaran 2016
(Bayu Mawardi)

Nama : Bayu mawardi
No KTP : 3323131208720003
Tahun Anggaran 2016
(Bayu Mawardi)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP/PEKERJAAN
Nama : Umi Hidayati

Tempat / Tgl lahir : Suarabaya, 27/11/1974
Alamat : LINGK. TEPUNG SARI RT 04 RW 01 WALITELON SELATAN TEMANGGUNG
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Pengalaman kerja : 4 tahun
Pelatihan yang pernah diikuti :
Riwayat pengalaman pekerjaan :
a. Pertama
Lama/periode : 2009 s/d 2015
Jabatan : Bagian Administrasi
Perusahaan : PB. Pakis Jaya / Bantul
Paket : 1. Pembuatan Instalasi Pengolahan Air Limbah Industri Kecil (IPAL) di Kec.
Pundong.
2. Renovasi Gedung Perpustakaan Fakultas Farmasi UGM.
3. Rehabilitasi Jalan Lingkungan Kampus UGM di Barek Yogyakarta.
4. Rehabilitasi Drainase Sungai Opak.
b. kedua
Lama/periode : 2015 s/d sekarang
Jabatan : Bagian Logistik
Perusahaan : CV. TOMY PERKASA
Demikian Curriculume vitae ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Temanggung, 27 April 2016
(Umi Hidayati)
Nama : Rama Dhaniawan

Tempat / Tgl lahir : Temanggung, 10/06/1985
Alamat : JL GAJAHMADA NO 10 RT 04 RW 01 WALITELON SELATAN TEMANGGUNG
Jenis kelamin : Laki - laki
a. Pertama
Jabatan : Logistik
Perusahaan : PT. Artha Bumi Cipta Selaras / Yogyakarta
Paket : 1. Peningkatan Ruas Jalan Sentolo-Pengasih-Sermo DIY.
2. Rehabilitasi Gedung Balai Pengelolaan Sumber Daya Air Sermo.
3. Pembangunan Gedung Gadjah Mada Auto Service ( Bengkel
Otomotif UGM) Program Diploma Teknik Mesin
4. Pembangunan Tempat Parkir Terbuka Fakultas Bahasa dan Seni UNY
5. Pembangunan Kantor Kecamatan Tembarak (DAK dan
Pendampingan DAK Sarpras Pemerintahan).
6. Pemagaran Barang Milik Negara.
b. kedua
Jabatan : Logistik
(Rama Dhaniawan)
Nama : Bayu mawardi

Tempat / Tgl lahir : Magelang, 12/08/1972
Jenis kelamin : Laki-laki
a. Pertama
Jabatan : PELAKSANA LAPANGAN SALURAN IRIGASI
Perusahaan : PT. Jaya Mulya Usmini / Suarabaya
Paket : 1. Pembangunan Jalan Kawasan Makam Bung Karno dan Jalan Kebun
Raya Purwodadi, Proyek Pembangunan Jalan dan Jembatan
Perkotaan Jawa Timur.
2. Pembangunan Gedung Asrama Peserta Diklat 2 (dua) Lantai di Balai
Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Surabaya, Lokasi di Jl. Ketintang
Madya 92 Surabaya.
3. Pembangunan Gedung Kantor Polsek Donorojo Pacitan.
b. Kedua
Jabatan : Pelaksana Lapangan
Demikian Curriculume vitae ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
(Bayu mawardi)
Nama : Asmaul
Tempat / Tgl lahir : Temanggung, 10/08/1963
Alamat : BROJOLAN TIMUR RT 03 RW 02 TEMANGGUNG
a. Pertama
Jabatan : JURU HITUNG KUANTITAS
Perusahaan : PT. Artha Bumi Cipta Selaras / Yogyakarta
Paket : 1. Peningkatan Ruas Jalan Sentolo-Pengasih-Sermo DIY.
2. Rehabilitasi Gedung Balai Pengelolaan Sumber Daya Air Sermo.
3. Pembangunan Gedung Gadjah Mada Auto Service ( Bengkel
Otomotif UGM) Program Diploma Teknik Mesin
4. Pembangunan Tempat Parkir Terbuka Fakultas Bahasa dan Seni UNY
5. Pembangunan Kantor Kecamatan Tembarak (DAK dan
Pendampingan DAK Sarpras Pemerintahan).
6. Pemagaran Barang Milik Negara.
b. kedua
Jabatan : Juru Hitung Kuantitas
(Asmaul)
Nomer : 01/Tu.K/KJ/V/2016 Temanggung, 1 Mei 2016
Lamp : _
Kepada Yth :
Bayu mawardi
Di Temanggung
Perihal : Penugasan Kerja

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. KURNIAWAN JAYA
Alamat : RT04 RW01 LINGK TEPUNG SARI WALITELON SELATAN TEMANGGUNG
Memberikan tugas kepada
Nama : Bayu mawardi

No KTP : 3323131208720003
Untuk mengerjakan
Tahun Anggaran 2016
Demikian surat tugas ini di buat untuk di gunakan sebagai mana mestinya.
CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
Lamp : _
Kepada Yth :
Bayu mawardi
Di Temanggung

Jabatan : Direktur
Nama : Bayu mawardi

No KTP : 3323131208720003
Untuk mengerjakan
Tahun Anggaran 2016
CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
Lamp : _
Kepada Yth :
Bayu mawardi
Di Temanggung

Jabatan : Direktur
Nama : Bayu mawardi

No KTP : 3323131208720003
Untuk mengerjakan
Tahun Anggaran 2016
CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
Lamp : _
Kepada Yth :
Bayu mawardi
Di Temanggung

Jabatan : Direktur
Nama : Bayu mawardi

No KTP : 3323131208720003
Untuk mengerjakan
Tahun Anggaran 2016
CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
JOB DESCRIPTION
Biaya : Rp.
NO. POSISI / NAMA PERSONIL TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

PENUGASAN
1 Pelaksana Lapangan Bayu Mawardi - Bertanggung jawab kepada Perusahaan

- Mengawasi & mengarahkan semua kegiatan pelaksanaan
- Melakukan koordinasi pelaksanaan pekerjaan dg Pengguna Jasa
- Melakukan koordinasi pelaksanaan pekerjaan dg Pengawas
- Mengawasi kegiatan administrasi pelaksanaan
2 Juru Hitung Kuantitas Asmaul - Bertanggung jawab kepada Pelaksana lapangan & Perusahaan
- Melaksanakan pekerjaan sesuai kontrak/perjanjian
- Mengidentifikasi Pekerjaan Yang akan dihitung
- Mengecek kebutuhan bahan/material
- Menghitung Quantity (Kuantitas) Bahan Yang diperlukan
3 Bagian Administrasi Umi Hidayati - Bertanggung jawab kepada Pelaksana Lapangan & Perusahaan
- Membuat administrasi pelaksanaan
- Membuat laporan Harian, Mingguan, Bulanan
- Membuat foto dokumentasi
- Membuat ijin pelaksanaan pekerjaan
- Mencatat kondisi cuaca / cuarah hujan
4 Bagian Logistik Rama Dhaniawan - Bertanggung jawab kepada Pelaksana Lapangan & Perusahaan
- Mengadakan / menyediakan bahan & material sesuai kebutuhan
- Melakukan pengecekan kualitas bahan yang didatangkan
- Mengadakan / menyediakan peralatan yang dibutuhkan
- Menyediakan bahan bakar peralatan kerja

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI YANG DITUGASKAN
Biaya : Rp.
JABATAN DALAM PENGA

NO. NAMA UMUR PENDIDIKAN "KEGIATAN" INI LAMAN SERTIFIKAT /
KERJA IJAZAH
1 Bayu Mawardi 44 Th SMK Pelaksana Lapangan 7 Th 2.2.031.1.148.04.4040370
2 Asmaul 53Th SMK Juru Hitung Kuantitas 7 Th 2.2.047.1.148.04.4044246
3 Rama Dhaniawan 31 th SMA Logistik 7 Th DN 03 Mu 0142011
4 Umi Hidayati 42 Th SMA Admin. Proyek 7 th 03 OB og 0051923

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Nama : Bambang Sunarwan

Tempat / Tgl lahir : Semarang, 29 April 1972
Alamat : Kp Temanggung Lor RT01 RW 06 Temanggung 2 Temanggung
No KTP : 3323032904720002
Jabatan : Direktur CV. KURNIAWAN JAYA
Menyatakan sanggup bersedia untuk menyelesaikan pekerjaan dengan tepat waktu, tepat mutu/kualitas sesusuai
dengan ketentuan pada paket pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I. Sigenjik, Ds. Gambasan Kec. Selopampang
Kegiatan Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung – Tembarak (DAK Publik)
DINAS PEKERJAAN UMUM TEMANGGUNG Tahun Anggaran: 2016
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
CV. KURNIAWAN JAYA
materai
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur
Nomer : 01/Du.B/kj/IV/2016 Temanggung, 25 April 2016
Lamp : _
Kepada Yth :
Kepala Bank Jateng Cabang Temanggung
Di Temanggung
Perihal : Permohonan Dukungan Keuangan Bank

Jabatan : Direktur
Alamat : KP TEMANGGUNG LOR NO 327 RT01 RWO6 TEMANGGUNG
Rekening : No. 1-014-00493-5
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan Dukungan Keuangan Bank untuk
pelelangan pekerjaan :
Nilai Duk. : Rp. 100.000.000,00 (Seratus juta rupiah)
Ditujukan : Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi Fasilitasi Rehabilitasi/ Pemeliharaan

Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung - tembarak (DAK Publik)
Alamat : Komplek Setda Temanggung Jl. Ahmad Yani No. 32 Gedung Setda Lt. 2, Temanggung
Demikian permohonan kami, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih

CV. KURNIAWAN JAYA
(BAMBANG SUNARWAN)
Direktur

Gemiwang Selopampang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gemiwang Selopampang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bambang Sunarwan

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

TEMANGGUNG, 1 Mei 2016

CV. KURNIAWAN JAYA

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :

CV. KURNIAWAN JAYA

Kegiatan : Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung – Tembarak

NO JENIS BAHAN HARGA SATUAN

NO TENAGA KERJA HARGA SATUAN

Temanggung, 1 Mei 2016

T.06 Galian Tanah Biasa

T.09 Galian Tanah Cadas / Keras

T.14 Timbunan Dan Pemadatan

P.01Pasangan batu dengan mortar jenis PC - PP (1m3)

P.04 Pekerjaan plesteran dengan mortar jenis PC - PP (M2)

Temanggung, 1 Mei 2016

Kegiatan : Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung –

NO URAIAN PEKERJAAN TOTAL HARGA

I. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 5,000,000.00

TERBILANG : Dua ratus enam puluh juta rupiah

Temanggung, 1 Mei 2016

KODE HARGA TOTAL

TERBILANG : Dua ratus enampuluh juta rupiah

Temanggung, 1 Mei 2016

GALIAN TANAH BIASA

TOTAL BOBOT MINGGU KE

Temanggung, 1 Mei 2016

Kegiatan : Fasilitasi Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi Wilayah Temanggung – Tembarak

II. PEKERJAAN SALURAN

Temanggung, 1 Mei 2016

Temanggung, 3 Mei 2016

JENIS JUMLAH KAPASITAS ATAU TAHUN KONDISI KETERANGAN (MILIK

1 Beton Molen 1 125 Ltr Hercules 2015 95 TEMANGGUNG MILIK

Temanggung, 1 Mei 2016

No Item Pekerjaan Volume Prosentase Keterangan

Temanggung, 1 Mei 2016

Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

C. TOTAL Biaya (A + B) (9A) (9B) (9C) (9D) (9E) (9G)

Temanggung, 1 Mei 2016

CV. PRASTAMA MULYA PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

No. JENIS/TYPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RESIKO K3

Jenis Bahaya & Resiko : Pengendalian Resiko K3 :

2) Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya

a. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

3) Sasaran K3 dan Program K3

Kedaruratan P3K Kebakaran

Temanggung, 1 Mei 2016

Temanggung, 1 Mei 2016

Nama : BAMBANG SUNARWAN

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : LINGK. TEPUNG SARI RT 04 RW 01 WALITELON SELATAN TEMANGGUNG

No. Telepon : 081227184929

TDP Nomor : 113134200313 untuk Konstruksi Bangunan Sipil lainya

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

2 PRIHANTORO 3323030802660003 Kp Temanggung Lor RT01 RW 06 30%

Temanggung, 5 Mei 2016

Temanggung, 1 Mei 2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan bersedia dan sanggup dan bertanggung jawab untuk mengerjakan