Banggai, 13 Desember 2017

Nomor : 04/CV. TIRTA MULIA/XII/2017

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Perubahan Item/Volume (CCO)

Kepada Yth :
Pengguna Anggaran (PA) / Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Dinas PTSP
di,-
Banggai

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Pasar Perdesaan di Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Tahun Anggaran 2017, untuk :

a. Pekerjaan : Penimbunan Lokasi Pasar Desa Dungkean

b. Lokasi : Desa Dungkean Kec. Bangkurung
c. Departemen/Lembaga : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
d. Pelaksana : CV. TIRTA MULIA
e. Surat Perintah Mulai Kerj Nomor : 27.PL/SPK/PPK-PM&PTSP/XII/2017
f. Tanggal : 1 DESEMBER 2017
g. Nilai Kontrak : Rp. 164.900.000,0
(Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
h. Waktu Pelaksanaan : 14 (Empat Belas) Hari Kalender

Dengan ini kami mengajukan untuk diadakan perubahan Item/Volume pekerjaan pada pelaksanaan
pekerjaan tersebut, dengan alasan sebagai berikut :
- Letak/Posisi Pembangunan atau jarak daerah depan antara pemukiman dan site pekerjaan
terlalu berdekatan

Sehubungan dengan hasil Pemantauan Pelaksanaan Pekerjaan dilapangan bersama dengan

Konsultan Pengawas Teknik CV. INDOREKON Konsultan terjadi perubahan Pekerjaan, dengan rincian
terlampir.

Demikian permohonan kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima kasih.

CV. TIRTA MULIA

HERWIN ARIFIN
Direktur

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1 1 PA / PPK Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu di Banggai
2 2 PPTK Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu di Banggai
3 Konsultan Pengawas CV. INDOREKON Konsultan
4 Arsip,-
k terima kasih.
 CONTRACT CHANGE ORDER (CCO)
KEGIATAN : PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PASAR PERDESAAN
LOKASI : PENIMBUNAN LOKASI PASAR DESA DUNGKEAN
NILAI KONTRAK : Rp. 164.900.000,00 (Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
TANGGAL MULAI KONTRAK : 1 Desember 2017
NILAI KONTRAK PERUBAHAN (CCO)
HARGA JUMLAH

E
N

M
NO URAIAN DAN JENIS PEKERJAAN SATUAN HARGA HARGA SATUAN

LU

LU
TU

VO

VO
(Rp) (Rp)

SA
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Proyek Ls 1.00 Rp 300,000.00 Rp 300,000.00 1.00 Rp 300,000.00
2 Pek. Pemasangan Bouplank Ls 1.00 Rp 700,000.00 Rp 700,000.00 1.00 Rp 700,000.00
Sub Total A Rp 1,000,000.00
B PEKERJAAN TALUD DAN PENIMBUNAN
1 Pek. Galian Tanah Talud M3 42.000 Rp 110,550.00 Rp 4,643,100.00 44.80 Rp 110,550.00
2 Pek. Pasangan Pondasi Batu Gunung M3 70.350 Rp 920,194.00 Rp 64,735,647.90 75.04 Rp 920,194.00
3 Pek. Plesteran Sisi Luar Talud M2 63.000 Rp 67,845.36 Rp 4,274,257.68 67.20 Rp 67,845.36
4 Pek. Penimbunan M3 307.750 Rp 242,550.00 Rp 74,644,762.50 287.25 Rp 242,550.00
Sub Total B Rp 148,297,768.08
C PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Pembersihan Akhir Ls 1.00 Rp 190,000.00 Rp 190,000.00 1.00 Rp 190,000.00
2 Dokumentasi dan Pelaporan Ls 1.00 Rp 500,000.00 Rp 500,000.00 1.00 Rp 500,000.00
Sub Total C Rp 690,000.00

TOTAL Rp 149,987,768
PPN 10% Rp 14,998,777
TOTAL Rp 164,986,545
DIBULATKAN Rp 164,900,000

Mengetahui/Menyetujui Diperiksa Oleh

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Pengawas
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN CV. INDOREKON Konsultan
TERPADU SATU PINTU KAB. BANGAAI LAUT

MARYANI YUSUF TOLANI, SE ANDI PANGERAN, ST

NIP. 19790319 200312 2 007 Direktur

Pengguna Anggaran (PA) / Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

KEGIATAN PEMBANGUNAN PASAR PERDESAAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU KAB. BANGAAI LAUT

WAHLAN BUKAMO, SH
Nip. 19651106 199303 1 009
CHANGE ORDER (CCO)

PERUBAHAN (CCO) DEVIASI TAMBAH-KURANG

T.
E
E

M
M
JUMLAH HARGA TOTAL HARGA

KE
LU
LU

VO
VO

Rp 300,000.00 - - TETAP
Rp 700,000.00 - - TETAP
Rp 1,000,000.00 TETAP

Rp 4,952,640.00 2.80 309,540.00 KURANG

Rp 69,051,357.76 4.69 4,315,709.86 KURANG
Rp 4,559,208.19 4.20 284,950.51 KURANG
Rp 69,672,487.50 (20.50) (4,972,275.00) TAMBAH
Rp 148,235,693.45 BERUBAH

Rp 190,000.00 - - TETAP
Rp 500,000.00 - - TETAP
Rp 690,000.00 - TETAP

Rp 149,925,693
Rp 14,992,569
Rp 164,918,263
Rp 164,900,000 -
Banggai, 14 Desember 2017,
Dibuat Oleh
Kontraktor Pelaksana
CV. TIRTA MULIA

HERWIN ARIFIN
Direktur
 KEGIATAN PEMBANGUNAN PASAR PERDESAAN BERITA ACARA PERUBAHAN
KABUPATEN BANGGAI LAUT TAHUN ANGGARAN 2017 JENIS PEKERJAAN, VOLUME DAN BIAYA
CONTRACT CHANGE ORDER (CCO)
Pekerjaan : Penimbunan Lokasi Pasar Desa Dungkean Nomor :
Lokasi : Desa Dungkean Kec. Bangkurung Tanggal : 14 Desember 2017
T.A. : 2017 Lampiran : RAB CCO

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : WAHLAN BUKAMO, SH

Jabatan : PA / PPK Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banggai Laut
Alamat : Jalan Jogugu Zakaria No. …….

II Nama : MARYANI YUSUF TOLANI, SE

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan
Alamat : Jalan Jogugu Zakaria No. …….

III Nama : ANDI PANGERAN, ST

Jabatan : Direktur CV. INDOREKON Konsultan
Alamat : Palu

IV Nama : HERWIN ARIFIN

Jabatan : Direktur CV. TIRTA MULIA
Alamat : Banggai

Dengan ini Menyatakan sepakat dan setuju bahwa untuk :

a. Pekerjaan : Penimbunan Lokasi Pasar Desa Dungkean
b. Lokasi : Desa Dungkean Kec. Bangkurung
c. Departemen/Lembaga : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
d. Pelaksana : CV. TIRTA MULIA
e. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 27.PL/SPK/PPK-PM&PTSP/XII/2017
f. Tanggal : 1 DESEMBER 2017
g. Nilai Kontrak : Rp. 164.900.000,00
(Seratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
h. Waktu Pelaksanaan : 14 (Empat Belas) Hari Kalender
Bersambung Ke Halaman (2) .......................................
 Setelah melakukan pengamatan dilapangan bersama dengan Konsultan Supervisi/Pengawas
maka kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Jenis Pekerjaan,
Volume dan Biaya (Contract Change Order/CCO) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Perubahan Jenis Pekerjaan, Volume dan Biaya ini dibuat dan ditanda tangani
pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan seperlunya.

Diperiksa/disetujui Oleh : Diajukan Oleh :

CV. INDOREKON Konsultan CV. TIRTA MULIA

ANDI PANGERAN, ST HERWIN ARIFIN

Direktur Direktur

Mengetahui/Menyetujui, Diketahui Oleh,

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan,
TERPADU SATU PINTU KAB. BANGAAI LAUT (PPTK)

WAHLAN BUKAMO, SH MARYANI YUSUF TOLANI, SE

Nip. 19651106 199303 1 009 NIP. 19790319 200312 2 007