BIDANG KONSTRUKSI

SIPIL/TRANSPORTASI PERENCANAAN
PEMBERI JASA/PENGGUNA JASA KONTRAK TGL SELESAI MENURUT
BIDANG / SUB
NAMA PAKET Tanggal
NO. BIDANG LOKASI BA PENYERAHAN
PEKERJAAN NAMA ALAMAT / TELP NO/TANGGAL NILAI (RP) Kontrak KONTRAK
PEKERJAAN LAP. AKHIR

BA PENYERAHAN
NAMA ALAMAT / TELP NO/TANGGAL NILAI (RP) KONTRAK
LAP. AKHIR

Dinas
Kajian Perlintasan Perhubungan Jl. Tambak Aji Raya No.5 Tep./Fak. (024)
1 Non-Konstruksi Semarang 510.2/03315/2016 46.165.000,00 15/04/2016 13/06/2016
Sebidang Komunikasi dan 8662389 Semarang
Informatika
Studi Jalan Lingkar Badan
050/02/JALAN-
Kecamatan Perencanaan Sipil Perencanaan
2 Jepara Jl. Patimura no.4 LINGKAR/KONTRAK/P 219.547.900 01/07/2016 27/11/2016
Kalinyamatan dan Transportasi Pembangunan
PK/BAPPEDA /VII/2016
Pecangaan Daerah
Penyusunan DED Dinas Pekerjaan 050/05/DED-
Perencanaan Sipil Jl. Cut Nyak Dien - Slawi Telp (0283)
3 Peningkatan Jalan Kab. Tegal Umum Kabupaten 7/KSW/XI/2015 Tgl 24 137.500.000 24/11/2015 23/12/2015
Transportasi 6197503 - 6197673 Slawi
Suradadi - Bader Tegal Nopember 2015
Review Jalan di
Kecamatan Perencanaan Sipil Kota Dinas tata Ruang 050/1414/IX/2014, 15
4 Jl. Jenderal Sudirman No.2 Surakarta 126.178.000 15/09/2014 13/12/2014
Laweyan Kota Transportasi Surakarta Kota Surakarta September 2014
Surakarta
Review Jalan di
Perencanan Sipil Kota Dinas tata Ruang Jl. Jenderal Sudirman No. 2 Telp 0271- 050/958/VIII/2013
5 Kecamatan Jebres 141.204.000 01/08/2013 02/11/2013 02-Nov-13
Transportasi Surakarta Kota Surakarta 644320, 642020 Surakarta Tanggal 1 Agustus 2013
Kota Surakarta
Perencanaan
Dinas Pekerjaan
Pembuatan Kabupaten 050/9945/2013 29
6 Telematika Umum Jl.P Sudirman No 66 Pati 99.000.000,00 29/08/2013 26/12/2013
Database Jalan Di Pati Agustus 2013
Kabupaten Pati
Kabupaten Pati
Master Plan DED
Akses Jalan
Perencanaan Sipil Dinas Pekerjaan 17/KONTRAK.DED.JLN
7 Pengembangan Kota Tegal Jl. Proklamasi No 11 Tegal 173.602.000 07/03/2013 04/07/2013
Transportasi Umum Kota Tegal /III/2013, 07 Maret 2013
Pelabuhan Kota
Tegal
DED Penataan
dan Revitalisasi DPU Dirjend.
Kab. KU.08.08/PK-PRK/02
8 Kawasan Arsitektur Cipta Karya Jl. Madukoro Blok AA-BB Semarang 93.500.000 27/02/2009 27/04/2009 27-Apr-2009
Boyolali Tanggal 27 Feb 2009
Pengging Kab. Kab. Boyolali
Boyolali TA 2009
Perencanaan
Teknis 050/1160/B/Kontrak.
DOKUMEN
KUALIFIKASI

PAKET PEKERJAAN :

KONSULTAN PENYUSUNAN DATABASE

INFRASTRUKTUR JALAN

BAGIAN LAYANAN PENGADAAN

BARANG DAN JASA SETDA
KOTA SURAKARTA

TAHUN ANGGARAN 2017

 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. AB Haryono

No. Identitas : 33.7411.270868.0006

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan : PT. PRIMASETIA Engcon

atas nama

dalam rangka pengadaan Konsultan penyusunan database infrastruktur jalan Tahun

Anggaran 2017 dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Semarang, 7 April 2017

PT. PRIMASETIA Engcon

Ir. AB HARYONO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK, TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. AB HARYONO
Alamat : Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung Semarang

Selaku Direktur/Penanggung Jawab

Perusahaan : PT. PRIMASETIA Engcon
Alamat : Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung Semarang
Telepon/Fax. : (024) 70788209, Fax. (024) 7461168
Bidang Pekerjaan : Konsultan Perencanaan, Pengawasan, Managemen dan Studi

Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas dan Manajemennya adalah benar-benar

memiliki kinerja baik, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Surat Pernyataan ini dibuat guna memenuhi persyaratan Prakualifikasi pengadaan Konsultan
penyusunan database infrastruktur jalan Tahun Anggaran 2017.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Semarang, , 7 April 2017

PT. PRIMASETIA Engcon

Ir. AB HARYONO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. AB HARYONO
Jabatan : Direktur
Bertindak
Untuk dan Atas Nama : PT. PRIMASETIA Engcon
Alamat : Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung Semarang
Telepon/Fax. : (024) 70788209, Fax. (024) 7461168

Dengan ini saya selaku pimpinan perusahaan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
selama ini perusahaan kami memiliki kinerja baik dan semua pengurus perusahaan kami tidak
masuk dalam daftar hitam pada instansi manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Semarang, 7 April 2017

PT. PRIMASETIA Engcon

Ir. AB HARYONO
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. AB Haryono

No. Identitas : 33.7411.270868.0006

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. PRIMASETIA Engcon

dan atas nama

Alamat : Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung 50265 Semarang

Telepon/Fax : 085100788209, Fax. (024) 7461168

Email : pst_engcon@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/kemitraan/KSO

berdasarkan Surat Akta Pendirian No. 19 tanggal 24 Agustus 2000 dan akte perubahan
terakhir perusahaan dengan No.01 tanggal 03 Juni 2010

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) :

PT. PRIMASETIA Engcon
2. Status : X Pusat Cabang
Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung
Alamat Kantor Pusat :
Semarang 50265
3.
No. Telepon : 085100788209
No. Fax : (024) 7461168
E-Mail : pst_engcon@yahoo.co.id
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
4.
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 19
b. Tanggal : 24 Agustus 2000
c. Nama Notaris : Nur Fariah Latief, SH, MM
d. Nomor Pengesahan : AHU-47053.AH.01.01.Tahun
Kementerian Hukum dan HAM 2010
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akte
Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 03 Juni 2010
c. Nama Notaris : Tri Isdiyanti, SH
d. Nomor Persetujuan : AHU-47053.AH.01.01.Tahun
Kementerian Hukum dan HAM 2010
(untuk yang berbentuk PT)
C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. Identitas
Usaha
1 AB Haryono 33.7411.270868.0006 Direktur

2 Fenty Herawati 250872/05007 Komisaris

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa

Perencanaan Konstruksi : 0292198
Inspeksi Teknis
2. Masa berlaku izin usaha : 05 Juli 2018
3. Instansi pemberi izin usaha
4. Kualifikasi Usaha :
5. Klasifikasi Usaha :
: Ikatan Nasional Konsultan Indonesia
Kecil
RE 104 Jasa Desain Rekayasa
Transportasi

No. Surat Izin Usaha Jasa

Perencanaan Konstruksi : 0292197
Inspeksi Teknis
6. Masa berlaku izin usaha : 05 Juli 2018
7. Instansi pemberi izin usaha
8. Kualifikasi Usaha :
9. Klasifikasi Usaha :
: Ikatan Nasional Konsultan Indonesia
Kecil
PR 103- Jasa Perencanaan dan
Perancangan Lingkungan bangunan dan
Lansekap
 1. No. Surat Izin Usaha Jasa
1-3374-1-00509-005545 Tanggal 15 Juli
Konstruksi Nasional :
2015
Perencanaan Rekayasa
2. Masa berlaku izin usaha : 05 Juli 2018

3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Semarang

4. Kualifikasi Usaha K2
5. Klasifikasi Usaha : RE 104 Jasa Desain Rekayasa
Transportasi
:
PR 103- Jasa Perencanaan dan
:
Perancangan Lingkungan bangunan dan
Lansekap

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jl. Bengawan G-100

1 AB Haryono 33.7411.270868.0006 Pudak Payung Semarang 80 %

Pondok Sriwijaya Jl.

2 Fenty Herawati 250872/05007 Mutiara No. 40 Kota 20 %
Pekalongan
 2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.981.756.8.517.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun No. 517-12-01000058

:
terakhir tanggal 28 April 2016

c. Bukti Laporan bulanan (tiga

bulan terakhir) :

Masa Pajak :
Januari 2017, Tanggal Masuk 20-Feb-2017
1) PPh Pasal 21/26 :
S-010017612/PPH2114/WPJ.10/KP.1503/2017
2) PPh Pasal 25 :
S-010017613/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2017
3) PPN :
S-010017610/PPN1111/ WPJ.10/KP.1503/2017
Masa Pajak
Desember 2016, Tanggal Masuk 17-Jan-2017
4) PPh Pasal 21/26 :
S-01004762/PPH2114/WPJ.10/KP.1503/2017
5) PPh Pasal 25 :
S-01004763/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2017
6) PPN :
S-01004764/PPN1111/ WPJ.10/KP.1503/2017
:
Masa Pajak
November 2016, Tanggal Masuk 20-Des-2016
1) PPh Pasal 21/26 :
S-01115326/PPH2114/WPJ.10/KP.1503/2016
2) PPh Pasal 25 :
S-01115325/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2016
3) PPN :
S-01115322/PPN1111/ WPJ.10/KP.1503/2016
:
F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan/ dan type Penyusu (%) Sekaran Status
Perlengkapan nan g Kepemil
ikan
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ruang Kantor 100 M Kantor

2 Peralatan Kantor
a. Almari Buku 4 bh Baik Olympic 2010 Baik Kantor Sendiri
b. Meja Kursi 9 set Baik Olympic 2007 Baik Kantor Sendiri
Kerja
c. Meja Kursi 1 set Baik Olympic 2007 Baik Kantor Sendiri
Meeting
d. Meja Kursi 1 set Baik Olympic 2007 Baik Kantor Sendiri
Tamu
e. Mesin Ketik 1 bh Baik Brother 1997 Baik Kantor Sendiri
f. Kalkulator 2 bh Baik Casio 2008 Baik Kantor Sendiri
g. Filling 1 bh Baik Infini 2008 Baik Kantor Sendiri
Kabinet
h. Dispencer 1 bh Baik Miyako 2010 Baik Sendiri
i. Telepon 2 bh Baik NRA, 2010, Baik Kantor Sendiri
ZTE 2008
j. Faximile 1 bh Baik Panasoni 2007 Baik Kantor Sendiri
c
k. LCD 1 bh Baik German 2006 Baik Sewa
Etrex
l. Waterpass 1 bh Baik 2010 Baik Sewa
m. Komputer 6 set Baik Acer, 2010 Baik Kantor Sendiri
Samsung
n. Printer 4 bh Baik Canon, 2008 Baik Kantor Sendiri
Epson,
Brother
o. Meja 2 bh Baik Lokal 2007 Baik Kantor Sendiri
Gambar
3 Peralatan Lapangan
a. Kamera 2 bh Baik Canon, 2011 Baik Kantor Sendiri
BenQ
b. Meteran 2 bh Baik 2010 Baik Kantor Sendiri
c. Roll meter 1 bh Baik 2010 Baik Kantor Sendiri
d. Uji Slump 1 bh Baik Baik Sendiri
e. DCP 1 bh Baik Baik Sendiri
 f. Work Station 1 bh Baik 1995 Baik Sewa
g. Alat Uji 1 bh Baik 1995 Baik Sewa
Tanah
h. Handycam 1 bh Baik 1998 Baik Sewa
i. Camera 2 bh Baik Canon 2008 Baik Kantor Sendiri
Digital
j. GPS 1 bh Baik Garmen 2008 Baik Kantor Sendiri
k. Alat Ukur 1 bh Baik 2008 Baik Sewa
Theodolit
l. Alat 1 bh Baik 2010 Baik Sewa
Laboratoriu
m
m. waterpass 1 bh Baik 2010 Baik Sewa
4 Sarana Transportasi
a. Mobil 2 bh Baik Mercede 2005 Baik Kantor Sendiri
s
b. Kendaraan 2 bh Baik Honda 2010, Baik Kantor Sendiri
2005
G. Data Personil

1. TENAGA AHLI

JABATAN
TMPT/TGL PENGALAMAN SERTIFIKAT DAN
NO NAMA PENDIDIKAN DALAM PROFESI/KEAHLIAN KETERANGAN
LAHIR KERJA IJAZAH
PROYEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9

S1 Teknik Sipil
Semarang , 12 Ahli muda Pengawas
1 Lestijono, st. UNISULA Ahli Jalan 21 No. Ijasah : 93.506875 Tetap
April 1962 Jalan dan jembatan
Semarang, 1994

S1 Teknik Sipil
Ir. Moch. Soebroto, Universitas
Semarang, 21 Ahli Madya Teknik No. Ijasah : 316
2 MM Diponegoro, Tahun Team Leader 20 Tetap
Desember 1951 Jalan dan Jembatan No. SKA : 0015949
1976

S1 Teknik Sipil,
Tanjungkarang/ Parahyangan
Lebiyartono August 03, University, Bandung Ahli Madya Teknik No. Ijasah : 236
3 Team Leader 26 Tetap
1948 1986 Jalan dan Jembatan No. SKA : 0150753
 S 1 Teknik Sipil
DWI GUNTORO Kudus, 7 Mei
USM, Semarang, Ahli Madya Teknik No. Ijasah : 0041/1.TS
4 S, ST, MT 1976 Ahli Jalan 10 Tetap
1994 Jalan No. SKA : 0295250

S 1 Menejemen
Informatika STMIK
SEPTIA LUTFI, Pekalongan, 3 Tenaga ahli Ahli Sistem No. Ijasah(S2) : 013691
5 Semarang & S2 18 Tetap
S.KOM, M.KOM September 1974 Informatika Informatika
Informatika UDINUS
Semarang

S 1 Teknik No. Ijasah: 168 T1

RUDI KURNIADI, Semarang,1 Tenaga ahli Ahli Sistem
6 Informatika 20 1995 Tetap
S.Kom September 1969 Informatika Informatika

Wonogiri, 9 S 1 Teknik Geodesi No. Ijasah : 22735/PM-

Ir. GATOT Tenaga Ahli
7 Maret 1969 UGM, Yogyakarta, 26 Ahli Geodesi Utama HY/TGD-ST/69-44 Tetap
SURITNO GEodesi
1997 No. SKA : 0045168

S1 Teknik Arsitektur
Universitas
Diponegoro, Tahun
No. Ijasah : 1543/kep
1984 dan Ahli
Ahli Arsitak dan D1KC1/IJLN/96
Ir. Loekman Surakarta, 03 S2 In Urban Planning Perencanaan
8 Mohamadi Juli 1956 and Housing Wilayah dan
25 Perancang Wilayah dan No. SKA : Tetap
Kota Madya 1.2.201.2.027.11.10208
Develpoment Asian Kota
58
Institute Technology
1994
 2. TENAGA PENDUKUNG

Indro Prasetyo Demak, 21 S1 Teknik No. Ijasah :

1
Wibowo Desember 1982
Inpector 8 Ahli Pengawas Jalan Tetep
Sipil 10067/ST.PE

S1 Teknik Sipil
Ijasah S1 No.-
Semarang, 15 Institut Teknologi Ahli Madya Teknik
2 Sunaryo, ST
Juni 1968 Pembangunan
Inpector 19
Jalan dan Jembatan
Sertifikat No. : Tetap
00015673
Surabaya

Cirebon,1 Juni
3 Syarif Hidayat S 1 Teknik Sipil Surveyor 17 Surveyor Ijasah S1 No:002702 Tidak Tetap
1963

Salatiga,12 Mei Ijasah S1 No:209/UIII-

4 Satriyo Untoro S 1 Teknik Sipil Surveyor 8 Surveyor
1979 SI/V/TSP/19948/05

Kudus,7 No. Ijasah :

5 Lilik Haryanto S 1 Teknik Sipil Drafter 8 Drafter
Februari 1983 07.05.0092

Sarjana
Pendidikan
Rembang, 17 Teknik No. Ijasah :
6 Mardiono S.TP
maret 1981 Pertanian,Institut
Administrasi 7 Administrasi
10080070224
Tetap
Pertanian Bogor
2005
H. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama
I. Data Pekerjaan yang Sedang Berjalan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Kontrak Progres Terakhir
Komitmen
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Kontrak Prestasi
Alamat / No.
Nama No. / Tanggal Nilai ( rencana ) Kerja
Telepon
% (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Semarang,7 April 2017

PT. PRIMASETIA Engcon

Ir. AB Haryono
Direktur