DEPARTEMEN MUTU DAN AKREDITASI

1. PENGELOLAAN KEGIATAN MUTU

N JUDUL SPO OUTPUT KET

O
1 PEMBENTUKAN PENANGGUNG JAWAB Tim Penanggung jawab
MUTU ENTITAS mutu entitas
ALUR PROSES
1. Buat penetapan Direktur Utama PT HMBC tentang pembentukan Tim atau
penanggung jawab mutu di masing-masing entitas
2. Sampaikan Keputusan Direktur Utama kepada seluruh entitas untuk
menentukan Tim/ penanggung jawab mutu di masing-masing entitas
3. Monitor pelaksanaan pembentukan Tim/Penanggung Jawab Mutu di semua
entitas
4. Buat daftar Tim/Penanggung jawab mutu semua entitas

2 PENENTUAN INDIKATOR MUTU UNIT Indikator mutu unit

ALUR PROSES:
1. Lakukan rapat kordinasi di unit yang dihadiri kepala unit dan seluruh staf
2. Ajukan pendampingan kepada Tim Penanggung jawab mutu entitas
3. Buatlah daftar indicator mutu yang bisa diterapkan di unit , usulan dari
seluruh peserta rapat
4. Lakukan pemilihan (minimal 3) dari indicator mutu yang disampaikan dengan
menggunakan metode yang disepakati
5. Sampaikan kepada penanggung jawab mutu hasil rapat kordinasi berupa
indicator mutu unit yang disepakati
6. Ajukan pembuatan profil indicator indicator mutu unit
7. Ajukan kepada pimpinan entitas untuk ditetapkan sebagai indicator mutu unit
8. Buat instrument pengumpulan data dan format laporan indicator mutunya

3 PENENTUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS Indikator Mutu Prioritas

Unit
ALUR PROSES:
1. Lakukan rapat kordinasi di unit yang dihadiri kepala unit dan seluruh staf
2. Ajukan pendampingan kepada Tim Penanggung jawab mutu entitas
3. Lakukan pemilihan indicator mutu prioritas yang yang sudah ditetapkan
 dengan menggunakan metode yang disepakati
4. Sampaikan kepada penanggung jawab mutu hasil rapat kordinasi berupa
indicator mutu prioritas unit yang disepakati
5. Ajukan kepada pimpinan entitas untuk ditetapkan sebagai indicator mutu unit

4 PENENTUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS Indikator mutu prioritas

ENTITAS entitas
ALUR PROSES:
1. Lakukan rapat internal di entitas yang dihadiri oleh pimpinan, manajer, kepala
instalasi dan kepala unit, serta Tim penanggung jawab mutu
2. Lakukan kajian seluruh indicator mutu prioritas unit yang ada di entitas
3. Lakukan pemilihan dengan menggunakan metode yang disepakati
4. Tetapkan indicator mutu prioritas unit terpilih sebagai indicator mutu prioritas
entitas oleh pimpinan entitas
5. Buat instrument pengumpulan data dan format laporan indicator mutunya

5 ANALISIS DATA INDIKATOR MUTU Hasil Analisa data imut

ALUR PROSES:
1. Kumpulkan data indicator mutu yang telah ditetapkan
2. Kaji dan periksa data kesesuaian menurut jumlah sampel, numerator dan
denumerator perhitungan hasil capaian
3. Rekapitulasi hasil capaian indicator mutu sehingga menjadi data capaian
bulanan, triwulanan atau tahunan
4. Ubah data menjadi informasi sebagai hasil Analisa dengan menggunakan
table dan grafik
5. Lakukan Analisa dengan melakukan perbandingan dengan data periode
sebelumnya, dengan standar nasional atau dengan data benchmark
6. Buat kesimpulan hasil Analisa data
7. Buat pelaporan

6 RENCANA TINDAK LANJUT CAPAIAN IMUT Perencanaan perbaikan

mutu
1. Lakukan rekapitulasi hasil capaian indicator mutu yang belum sesuai dengan
standar/target ditetapkan
2. Lakukan rapat kordinasi tingkat unit/manajemen RS/Klinik terhadap hasil
capaian indicator mutu di unit/entitas
 3. Buat kajian akar masalah pada data dengan hasil capaian di bawah standar
dengan metode yang disepakati (5 Why/ Analisa Fish bone/dll)
4. Buat rencana tindak lanjut dengan menggunakan metode sederhana (PDSA)
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan perencanaan sesuai kesepakatan
6. Lanjutkan pelaksanaan kegiatan bila memperbaiki hasil sebelumnya
7. Ubah/revisi kegiatan bila hasil tidak memberikan perbaikan signifikan
8. Dokumentasikan seluruh kegiatan sebagai bahan pelaporan

7 VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU Hasil validasi data imut

ALUR PROSES:
1. Tetapkan indikator yang akan divalidasi sesuai ketentuan/kriteria validasi
2. Metode validasi dengan telusur data memastikan bahwa data yang
dilaporkan valid.
3. Lakukan pengukuran terhadap data yang sama dengan data awal oleh
validator
4. Hasil validasi bila 90% sesuai sudah dianggap akurat.
5. Jika data tidak sama, cari tahu alasannya dan lakukan tindakan untuk
melakukan perbaikan.
6. Kumpulkan data baru setelah ada tindakan perbaikan.

8 PELAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU Laporan Imut entitas ke

ENTITAS Dep Mutu PT
ALUR PROSES:

9 PELAPORAN HASIL CAPAIAN INDIKATOR Laporan rekapitulasi imut

MUTU entitas ke Direksi PT

ALUR PROSES:

10 MONITORING & EVALUASI KEGIATAN MUTU Hasil monev mutu PT

HMBC
ALUR PROSES:

11 LAPORAN IMUT EKSTERNAL RS Laporan INM RS ke

kemenkes
 ALUR PROSES:

12 LAPORAN IMUT EKSTERNAL KLINIK Laporan INM Klinik ke

kemenkes
ALUR PROSES:

2. KESELAMATAN PASIEN

NO JUDUL SPO OUTCOME KET

1 TATA LAKSANA IKP

2 GRADDING IKP

3 PELAPORAN IKP INTERNAL

4 PELAPORAN IKP EKSTERNAL

3. MANAJEMEN RISIKO

NO JUDUL SPO OUTCOME KET

1 PENETAPAN RISK REGISTER

2 PENENTUAN RISK REGISTER

ENTITAS

3 PELAPORAN TATA LAKSANA

RISIKO DI ENTITAS

4. BUDAYA KESELAMATAN

NO JUDUL SPO ALUR PROSES KET

1 SURVEI BUDAYA KESELAMATAN

2 PENGISIAN APLIKASI PENGADUAN

PEGAWAI

5. AKREDITASI

NO JUDUL SPO ALUR PROSES KET

1 PENGAJUAN AKREDITASI RS
KEPADA LIPA

2 PENGAJUAN AKREDITASI KLINIK

 KEPADA LPA

3 AKREDITASI RS

4 AKREDITASI KLINIK